觸電事故調(diào)查報告

　　觸電事故調(diào)查報告（一）

　　2017年1月29日，張家港永興熱電有限公司（以下簡稱“永興熱電公司”）發(fā)生一起觸電事故，造成一人死亡。接到事故報告后，張家港市安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會等部門立即組成事故調(diào)查組，并邀請張家港市人民檢察院對該事故進行了調(diào)查，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

　　一、事故相關情況

　　1.永興熱電公司成立于2004年4月,住所位于張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村，注冊資本8000萬元，企業(yè)類型為有限責任公司（法人獨資），經(jīng)營范圍為電力、蒸汽、熱水的生產(chǎn)、供應；技術服務。法定代表人屈某某現(xiàn)已離職，公司主要負責人為總經(jīng)理沈某。

　　2.事故地點位于張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村永興熱電公司，10KV開關室102柜（1#爐送風機高壓開關柜）處。

　　3.傷亡人員情況：尤某某，男，1991年2月出生，江蘇射陽人，永興熱電公司電氣檢修輔工,于2016年5月申領“低壓電工作業(yè)”類特種作業(yè)操作證書，證書編號T3209241991######，有效期至2022年5月。

　　4.涉事電氣設備情況：永興熱電公司對該開關柜內(nèi)部編號“102”，系1#爐送風機電機配套開關，額定電壓12kv。該設備為鎧裝移開式交流金屬封閉開關設備，型號為KYN28A-12Z，柜體長*寬*高為800*1600*2300毫米，由上部的繼電器儀表室及母線室、中部的斷路器室、下部的電纜室四部分組成部分組成。當斷路器移出，母線側(cè)靜觸頭即被隔板（活門）阻隔，但母線側(cè)靜觸頭仍帶電。本次事故發(fā)生在該開關柜中部的斷路器手車室內(nèi)母線側(cè)靜觸頭處。

　　5.部門、屬地履職情況：

　�。�1）作為全市非省調(diào)度地方電廠行業(yè)主管部門，市發(fā)改委每年春、冬兩季分別對全市電廠組織開展安全生產(chǎn)大檢查。2016年12月6日，對永興熱電公司進行了現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)工作票執(zhí)行不規(guī)范、起重機械管理員及叉車管理員等部分特種作業(yè)人員未持證、鍋爐外（內(nèi)）部檢測（驗）超期未檢等問題，都在隨后的檢查通報材料中予以指出，要求企業(yè)落實整改；

　�。�2）永興熱電公司廠區(qū)所在為張家港市鳳凰鎮(zhèn)魏莊村，而企業(yè)注冊地則為張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村，安慶村于2016年12月28日組織開展歲末年初安全大檢查，督促企業(yè)做好年前安全管理工作；2月13日，安慶村與永興熱電公司簽訂2017度安全生產(chǎn)目標管理責任書及工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)、職業(yè)衛(wèi)生工作承諾書，并同步開展年后復查檢查工作。

　　6.專家意見：

　　尤某某在不具備高壓作業(yè)資格的情況，冒險實施高壓“開關柜”清灰作業(yè)；且在開關柜清灰作業(yè)過程中，推開母線側(cè)隔板、接觸母線側(cè)靜觸頭銅排，最終導致觸電事故發(fā)生；加之作業(yè)時未穿戴合格的絕緣鞋、絕緣手套，致遭高壓電擊導致受傷。

　　二、事故經(jīng)過及事故救援情況

　　2017年1月25日，永興熱電公司停機停爐進入年度設備檢修階段。29日，電氣檢修專業(yè)工程師趙某某根據(jù)檢修計劃安排電氣檢修人員對1#爐附屬送風、排風等五臺電機高壓開關柜實施開關清灰作業(yè)，并由電氣運行專業(yè)工程師季某某簽發(fā)“第一類工作票”。電氣檢修電工光某某辦理工作票后，8時25分會同當班電氣運行班長路某、電氣檢修輔工尤某某、電氣運行電工沈某某、金某某、張某5人進入10KV開關室，準備實施開關清灰作業(yè)。

　　當班電氣運行班長路方進入開關室，實施“閉合接地閘刀”等安全措施后，于8時28分許離開。電氣檢修電工光某某等5人隨即利用工具小車將102柜（1#爐送風機開關柜）、161柜（1#爐水泵電機開關柜）斷路器自開關柜中部的斷路器室移出至通道內(nèi)，光某某、金某某、沈某某、張某四人分兩組利用抹布、酒精試劑，分別對102柜、161柜移出斷路器進行斷路器清灰作業(yè)(即為工作票中的“開關清灰”作業(yè))，電氣檢修輔工尤某某則利用毛刷、抹布對102柜中部斷路器室內(nèi)部實施清灰作業(yè)。8時32分，正在實施清灰作業(yè)的光某某發(fā)現(xiàn)有弧光閃現(xiàn)，看到尤某某趴倒在清灰作業(yè)所在的102柜斷路器室內(nèi)，立即將其拉出并進行現(xiàn)場急救，后送至張家港市澳洋醫(yī)院搶救。尤永鋒因傷勢過重搶救無效于當日10時許死亡。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　本次事故造成一人死亡。死者尤某某，男，26歲，江蘇射陽人，永興熱電公司電氣檢修輔工。事故直接經(jīng)濟損失100萬元。

　　四、事故原因分析及事故性質(zhì)

　　1.事故的直接原因：作業(yè)人員安全意識淡薄，在未取得高壓電工作業(yè)資格、未穿戴合格規(guī)范勞動防護用品的情況下違章作業(yè)，擅自實施開關柜清灰作業(yè)，并打開母線側(cè)隔板直接導致觸電事故發(fā)生。

　　2.事故的間接原因：永興熱電公司未認真落實安全生產(chǎn)責任制，安排不具備高壓電工作業(yè)資格的人員參與高壓設備檢修作業(yè)，對從業(yè)人員安全教育培訓不到位，未能督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程；對現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)管不到位，隱患排查工作不到位。

　　3.事故性質(zhì)：經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析，認定這是一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見

　　1、電氣檢修輔工尤某某，安全意識淡薄，在未取得高壓電工作業(yè)資格、未穿戴合格規(guī)范勞動防護用品的情況下違反工作票要求、超越工作范圍冒險實施開關柜內(nèi)部清灰作業(yè)，導致觸電事故發(fā)生。尤永鋒對該事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責任。

　　2.永興熱電公司電氣檢修電工光某某，對作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，未能及時制止尤某某違章、冒險作業(yè)行為，對該事故的發(fā)生負有管理責任，建議永興熱電公司按企業(yè)相關規(guī)定進行處理。

　　3.永興熱電公司電氣檢修專業(yè)工程師趙某某，對開關清灰作業(yè)缺乏針對性安全交底，對該事故的發(fā)生負有管理責任，建議永興熱電公司按企業(yè)相關規(guī)定進行處理。

　　4.永興熱電公司主要負責人沈某，履行安全生產(chǎn)職責不到位，組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不力，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，對該事故的發(fā)生負有領導責任，建議安監(jiān)部門對其依法實施行政處罰。

　　5.永興熱電公司執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)不嚴，“工作票”管理不到位，對作業(yè)人員安全教育培訓不到位，對作業(yè)現(xiàn)場缺少安全監(jiān)管，未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正作業(yè)人員的違章行為，未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時消除生產(chǎn)安全隱患。永興熱電公司對事故的發(fā)生負有責任，建議安監(jiān)部門對該單位依法實施行政處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　　1.永興熱電公司必須深刻吸取“1.29”事故教訓，嚴格執(zhí)行國家的安全生產(chǎn)法律法規(guī)，建立健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全操作規(guī)程，認真開展隱患排查治理，加大對作業(yè)現(xiàn)場的監(jiān)管力度，及時消除各類事故隱患。

　　2.永興熱電公司應加強從業(yè)人員安全教育培訓，確保特種作業(yè)人員持證上崗，教育督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，不斷提高各類從業(yè)人員的安全意識和自我防范意識。

　　觸電事故調(diào)查報告（二）

　　2017年1月29日，張家港永興熱電有限公司（以下簡稱“永興熱電公司”）發(fā)生一起觸電事故，造成一人死亡。接到事故報告后，張家港市安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會等部門立即組成事故調(diào)查組，并邀請張家港市人民檢察院對該事故進行了調(diào)查，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

　　一、事故相關情況

　　1.永興熱電公司成立于2004年4月,住所位于張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村，注冊資本8000萬元，企業(yè)類型為有限責任公司（法人獨資），經(jīng)營范圍為電力、蒸汽、熱水的生產(chǎn)、供應；技術服務。法定代表人屈某某現(xiàn)已離職，公司主要負責人為總經(jīng)理沈某。

　　2.事故地點位于張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村永興熱電公司，10KV開關室102柜（1#爐送風機高壓開關柜）處。

　　3.傷亡人員情況：尤某某，男，1991年2月出生，江蘇射陽人，永興熱電公司電氣檢修輔工,于2016年5月申領“低壓電工作業(yè)”類特種作業(yè)操作證書，證書編號T320924199102226111，有效期至2022年5月。

　　4.涉事電氣設備情況：永興熱電公司對該開關柜內(nèi)部編號“102”，系1#爐送風機電機配套開關，額定電壓12kv。該設備為鎧裝移開式交流金屬封閉開關設備，型號為KYN28A-12Z，柜體長*寬*高為800*1600*2300毫米，由上部的繼電器儀表室及母線室、中部的斷路器室、下部的電纜室四部分組成部分組成。當斷路器移出，母線側(cè)靜觸頭即被隔板（活門）阻隔，但母線側(cè)靜觸頭仍帶電。本次事故發(fā)生在該開關柜中部的斷路器手車室內(nèi)母線側(cè)靜觸頭處。

　　5.部門、屬地履職情況：

　　（1）作為全市非省調(diào)度地方電廠行業(yè)主管部門，市發(fā)改委每年春、冬兩季分別對全市電廠組織開展安全生產(chǎn)大檢查。2016年12月6日，對永興熱電公司進行了現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)工作票執(zhí)行不規(guī)范、起重機械管理員及叉車管理員等部分特種作業(yè)人員未持證、鍋爐外（內(nèi)）部檢測（驗）超期未檢等問題，都在隨后的檢查通報材料中予以指出，要求企業(yè)落實整改；

　�。�2）永興熱電公司廠區(qū)所在為張家港市鳳凰鎮(zhèn)魏莊村，而企業(yè)注冊地則為張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村，安慶村于2016年12月28日組織開展歲末年初安全大檢查，(www.htc668.com)督促企業(yè)做好年前安全管理工作；2月13日，安慶村與永興熱電公司簽訂2017度安全生產(chǎn)目標管理責任書及工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)、職業(yè)衛(wèi)生工作承諾書，并同步開展年后復查檢查工作。

　　6.專家意見：

　　尤某某在不具備高壓作業(yè)資格的情況，冒險實施高壓“開關柜”清灰作業(yè)；且在開關柜清灰作業(yè)過程中，推開母線側(cè)隔板、接觸母線側(cè)靜觸頭銅排，最終導致觸電事故發(fā)生；加之作業(yè)時未穿戴合格的絕緣鞋、絕緣手套，致遭高壓電擊導致受傷。

　　二、事故經(jīng)過及事故救援情況

　　2017年1月25日，永興熱電公司停機停爐進入年度設備檢修階段。29日，電氣檢修專業(yè)工程師趙某某根據(jù)檢修計劃安排電氣檢修人員對1#爐附屬送風、排風等五臺電機高壓開關柜實施開關清灰作業(yè)，并由電氣運行專業(yè)工程師季某某簽發(fā)“第一類工作票”。電氣檢修電工光某某辦理工作票后，8時25分會同當班電氣運行班長路某、電氣檢修輔工尤某某、電氣運行電工沈某某、金某某、張某5人進入10KV開關室，準備實施開關清灰作業(yè)。

　　當班電氣運行班長路方進入開關室，實施“閉合接地閘刀”等安全措施后，于8時28分許離開。電氣檢修電工光某某等5人隨即利用工具小車將102柜（1#爐送風機開關柜）、161柜（1#爐水泵電機開關柜）斷路器自開關柜中部的斷路器室移出至通道內(nèi)，光某某、金某某、沈某某、張某四人分兩組利用抹布、酒精試劑，分別對102柜、161柜移出斷路器進行斷路器清灰作業(yè)(即為工作票中的“開關清灰”作業(yè))，電氣檢修輔工尤某某則利用毛刷、抹布對102柜中部斷路器室內(nèi)部實施清灰作業(yè)。8時32分，正在實施清灰作業(yè)的光某某發(fā)現(xiàn)有弧光閃現(xiàn)，看到尤某某趴倒在清灰作業(yè)所在的102柜斷路器室內(nèi)，立即將其拉出并進行現(xiàn)場急救，后送至張家港市澳洋醫(yī)院搶救。尤永鋒因傷勢過重搶救無效于當日10時許死亡。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　本次事故造成一人死亡。死者尤某某，男，26歲，江蘇射陽人，永興熱電公司電氣檢修輔工。事故直接經(jīng)濟損失100萬元。

　　四、事故原因分析及事故性質(zhì)

　　1.事故的直接原因：作業(yè)人員安全意識淡薄，在未取得高壓電工作業(yè)資格、未穿戴合格規(guī)范勞動防護用品的情況下違章作業(yè)，擅自實施開關柜清灰作業(yè)，并打開母線側(cè)隔板直接導致觸電事故發(fā)生。

　　2.事故的間接原因：永興熱電公司未認真落實安全生產(chǎn)責任制，安排不具備高壓電工作業(yè)資格的人員參與高壓設備檢修作業(yè)，對從業(yè)人員安全教育培訓不到位，未能督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程；對現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)管不到位，隱患排查工作不到位。

　　3.事故性質(zhì)：經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析，認定這是一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見

　　1、電氣檢修輔工尤某某，安全意識淡薄，在未取得高壓電工作業(yè)資格、未穿戴合格規(guī)范勞動防護用品的情況下違反工作票要求、超越工作范圍冒險實施開關柜內(nèi)部清灰作業(yè)，導致觸電事故發(fā)生。尤永鋒對該事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責任。

　　2.永興熱電公司電氣檢修電工光某某，對作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，未能及時制止尤某某違章、冒險作業(yè)行為，對該事故的發(fā)生負有管理責任，建議永興熱電公司按企業(yè)相關規(guī)定進行處理。

　　3.永興熱電公司電氣檢修專業(yè)工程師趙某某，對開關清灰作業(yè)缺乏針對性安全交底，對該事故的發(fā)生負有管理責任，建議永興熱電公司按企業(yè)相關規(guī)定進行處理。

　　4.永興熱電公司主要負責人沈某，履行安全生產(chǎn)職責不到位，組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不力，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，對該事故的發(fā)生負有領導責任，建議安監(jiān)部門對其依法實施行政處罰。

　　5.永興熱電公司執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)不嚴，“工作票”管理不到位，對作業(yè)人員安全教育培訓不到位，對作業(yè)現(xiàn)場缺少安全監(jiān)管，未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正作業(yè)人員的違章行為，未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時消除生產(chǎn)安全隱患。永興熱電公司對事故的發(fā)生負有責任，建議安監(jiān)部門對該單位依法實施行政處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　　1.永興熱電公司必須深刻吸取“1.29”事故教訓，嚴格執(zhí)行國家的安全生產(chǎn)法律法規(guī)，建立健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全操作規(guī)程，認真開展隱患排查治理，加大對作業(yè)現(xiàn)場的監(jiān)管力度，及時消除各類事故隱患。

　　2.永興熱電公司應加強從業(yè)人員安全教育培訓，確保特種作業(yè)人員持證上崗，教育督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，不斷提高各類從業(yè)人員的安全意識和自我防范意識。

　　觸電事故調(diào)查報告（三）

　　2017年6月7日，福建安溪縣供電公司湖上營業(yè)所農(nóng)電工在福建省泉州市安溪縣湖上鄉(xiāng)10kV湖珍線湖上村R0003臺區(qū)開展低壓綜合配電箱計量異常檢查時，發(fā)生一起碰觸220V低壓鋁排裸露的連接部位觸電后墜落身亡事故。

　　一、事故經(jīng)過

　　6月7日下午15:05，安溪公司湖頭供電所湖上營業(yè)所人員劉某某、鐘某某2人持配電第二種工作票（編號PDEZP1504501，簽發(fā)人為湖上營業(yè)所負責人顏某某）到福建省泉州市安溪縣湖上鄉(xiāng)10kV湖珍線湖上村R0003臺區(qū)開展0.4kV低壓綜合配電箱計量異常檢查，工作負責人鐘某某。15：10到達作業(yè)現(xiàn)場，15：22劉某某戴紗手套、佩戴安全帽利用竹梯攀登至0.4kV低壓綜合配電箱進線柜檢查變壓器互感器變比，鐘某某負責監(jiān)護并扶持竹梯（綜合配電箱距離地面高度約為2.3米，劉某某站在竹梯第7層距離地面高度約為1.9米）。劉某某到達作業(yè)高度掏出手機并取下紗手套拍攝互感器變比，拍攝過程中右手食指部位不慎碰觸到220V（C相）低壓鋁排裸露的連接部位后觸電從竹梯墜落。工作負責人鐘某某立即對劉桂龍進行心肺復蘇和人工呼吸并致電湖上營業(yè)所負責人顏某某。15:45，顏某某趕至現(xiàn)場，鐘某某現(xiàn)場已在進行心肺復蘇及人工呼吸。顏某某又致電湖上鄉(xiāng)醫(yī)院院長，15:55左右，湖上鄉(xiāng)醫(yī)院醫(yī)護人員趕至現(xiàn)場繼續(xù)急救約10分鐘左右后，湖上鄉(xiāng)醫(yī)護人員邊急救邊將劉某某緊急轉(zhuǎn)往湖頭鎮(zhèn)醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無效于17:22死亡。

　　二、事故原因及暴露的問題

　　1．作業(yè)人員劉某某作業(yè)過程中擅自脫掉紗手套，右手誤碰到220V（C相）低壓鋁排裸露部位觸電是造成此次事件的直接原因。

　　2.作業(yè)人員劉某某安全意識不強，對臺架低壓綜合配電箱內(nèi)低壓接線不完全清楚，對帶電裸露部分觸電風險辨識未到位，也未采取相應防范措施。

　　3．工作負責人鐘某某沒有及時發(fā)現(xiàn)并制止劉某某的違章行為，未能盡到監(jiān)護責任。

　　三、已采取的措施和工作部署

　　1．6月7日晚，泉州供電公司及安溪縣供電公司緊急召開領導班子會議，成立領導小組和專項工作組，全力組織現(xiàn)場事故調(diào)查、善后處理等工作。開展公司領導班子集中反思檢查，研究部署有關深刻汲取“6.7”人身傷亡事故教訓，切實制定有效措施。

　　2. 迅速下發(fā)事故快報。要求公司系統(tǒng)各單位立即把事故快報發(fā)至基層班組，各級領導、管理人員按要求分頭參加各生產(chǎn)部門、班組的安全學習活動。要求各單位加強到崗到位管理，領導下工地、下現(xiàn)場，切實將人身、現(xiàn)場安全管控措施落實到位

　　3. 6月8日泉州供電公司全天開展“吸取教訓停工整頓”（安溪縣供電公司停工整頓三天），開展全員安全教育和深刻反思，重點反思和排查人員安全素質(zhì)（安全意識和業(yè)務技能）上的不足、剖析習慣性違章現(xiàn)象和管理上的薄弱環(huán)節(jié)。公司及各單位領導班子成員分頭參加基層班組的學習反思活動。

　　4．部署開展為期一個月的“反違章、查隱患、保安全”大檢查，舉一反三深入剖析管理上、行為上、裝置上的事故隱患，細致梳理各專業(yè)存在的管理問題和安全風險，深入查找隊伍思想、作風、制度和組織措施等方面的差距和問題，扎扎實實抓整改促提升。領導班子全部定點掛鉤到生產(chǎn)部門、供電所（營業(yè)所）。泉州公司組織對安溪公司安全生產(chǎn)大整頓活動進行檢查驗收，驗收發(fā)現(xiàn)不合格的生產(chǎn)部門和巡檢站，要連帶考核掛鉤領導。

　　5．部署全面開展小型分散作業(yè)安全整頓。針對事件暴露出的小型分散作業(yè)安全隱患，反思公司小型分散作業(yè)安全管理存在的不足，進一步細化梳理各類小型分散作業(yè)現(xiàn)場危險點全面開展危險點分析，完善風險防控措施。全面應用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術加大小型分散作業(yè)全過程視頻監(jiān)控和安全督查。

　　6．加強全員安全教育培訓，特別是加強有關作業(yè)人員和“三種人”的安全規(guī)程、制度、技術等培訓，確保實效，提升安全意識和履行安全職責能力。

　　7. 加大現(xiàn)場執(zhí)規(guī)檢查力度。督促現(xiàn)場嚴格執(zhí)行《安規(guī)》，和“兩票三制”，做好開工前安全技術交底，確保工作流程規(guī)范、安全風險清楚、安全措施完善。

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