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全科工作計(jì)劃
時(shí)間過得可真快，從來都不等人，我們又將接觸新的知識(shí)，學(xué)習(xí)新的技能，積累新的經(jīng)驗(yàn)，做好計(jì)劃，讓自己成為更有競爭力的人吧。那么我們該怎么去寫計(jì)劃呢？以下是小編收集整理的全科工作計(jì)劃，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
全科工作計(jì)劃1
自從中心建立“全科團(tuán)隊(duì)”服務(wù)模式，中心人員和轄區(qū)居民的關(guān)系更加親密，變醫(yī)患關(guān)系為朋友關(guān)系，使中心各項(xiàng)工作得以更有效更順利的開展。今年計(jì)劃在原有的“全科團(tuán)隊(duì)”工作基礎(chǔ)上，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善工作中的不足，使今年的各項(xiàng)工作圓滿完成，具體計(jì)劃如下：
一、 加大人員培訓(xùn)，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)
目前隨著工作的不斷成熟，中心的'全科團(tuán)隊(duì)工作越來越扎實(shí)，但在規(guī)范方面還有欠缺。中心將利用每月的工作例會(huì)，加大相關(guān)培訓(xùn)，特別是進(jìn)一步增強(qiáng)人員的服務(wù)意識(shí)和責(zé)任感。力求做到“誰轄區(qū)誰管理，既管理就規(guī)范“。
二、完善居民檔案
目前中心雖然已完成有關(guān)衛(wèi)生部門規(guī)定的居民建檔率，但檔案的填寫還有不規(guī)范的地方，今年要將已建立的檔案進(jìn)一步完善。每個(gè)工作團(tuán)隊(duì)每個(gè)月至少要新增5例居民檔案。居民的電子檔案要繼續(xù)錄入，對于20xx年以前錄入的檔案要求一律重新錄入。
三、為65歲以上老年人免費(fèi)體檢
計(jì)劃4-5月份完成今年轄區(qū)65歲以上老年人的年檢工作，在體檢項(xiàng)目上今年要有所增加，計(jì)劃新增：心電圖、尿常規(guī)等。做好前期活動(dòng)宣傳，已建檔的老年人逐個(gè)電話預(yù)約，未建檔的老年人如果前來體檢，也要接納并建立檔案。各項(xiàng)資料要妥善留存歸檔。
四、慢病管理
全科團(tuán)隊(duì)人員要進(jìn)一步學(xué)習(xí) “國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（20xx版）”要求，對轄區(qū)的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。力求做到“誰轄區(qū)誰管理，既管理就規(guī)范“。基于目前中心建檔的慢病患者人數(shù)過少，為了鼓勵(lì)大家對慢病患者“及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)建檔”，計(jì)劃今年每一例新建慢病檔案給予20元的獎(jiǎng)勵(lì)。今年“高血壓”和“糖尿病”俱樂部活動(dòng)繼續(xù)開展，今年更注重促進(jìn)患友之間的溝通交流。
“全科團(tuán)隊(duì)”是中心的核心力量，對確保中心今年的各項(xiàng)工作圓滿完成起著至關(guān)重要的作用，今年要進(jìn)一步團(tuán)結(jié)人員，加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，使“全科團(tuán)隊(duì)”工作更好的開展！
全科工作計(jì)劃2
20xx年醫(yī)院提出“優(yōu)質(zhì)服務(wù)，發(fā)展�？啤钡墓ぷ魉悸�，我科護(hù)理人員始終保持著良好的精神風(fēng)貌，堅(jiān)守在工作崗位上，并結(jié)合自身實(shí)際情況不斷努力整改，堅(jiān)持以病人為中心、創(chuàng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)、培養(yǎng)�？迫瞬诺淖谥�，逐步提高護(hù)理工作質(zhì)量。在院領(lǐng)導(dǎo)、科主任指導(dǎo)下和全科護(hù)理人員的努力之下順利完成全年的護(hù)理工作計(jì)劃。
一、全年各項(xiàng)護(hù)理工作量及工作達(dá)標(biāo)情況
1、工作量：急診人次。參加搶救人次。配合急診手術(shù)例。護(hù)理留觀病人人次。出車車次。處理突發(fā)事件次。
2、工作達(dá)標(biāo)情況：急救物品完好率達(dá)。無菌物品合格率。病歷書寫合格率。護(hù)理綜合滿意度。護(hù)理技術(shù)操作考核合格率
二、加強(qiáng)護(hù)理人員服務(wù)意識(shí)，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)
1、強(qiáng)化服務(wù)理念全科護(hù)士參加醫(yī)院組織的優(yōu)質(zhì)服務(wù)培訓(xùn)班活動(dòng)，不斷進(jìn)行禮儀行為培訓(xùn)、規(guī)范常用禮貌用語及操作過程中的交流用語，并使用在實(shí)際工作中。不斷就溝通技巧方面問題進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論，培養(yǎng)護(hù)理人員對糾紛苗頭的預(yù)見性，有效處理工作中出現(xiàn)的各種矛盾和分歧，共同構(gòu)建護(hù)患之間互相信任感，全年實(shí)現(xiàn)0投訴，綜合滿意度達(dá)99.1%。
2、以人為本，充分滿足病人的就診需求不斷改善輸液大廳的環(huán)境，安裝電視等設(shè)施，提供紙巾、水杯、無陪人患者床頭一杯水等便民服務(wù)。不斷優(yōu)化就診流程，及時(shí)進(jìn)行分診()，對急危重患者采取使用急診優(yōu)先服務(wù)卡優(yōu)先繳費(fèi)取藥等措施，減少候診取藥的時(shí)間。并通過環(huán)境的衛(wèi)生督促、護(hù)理巡視及健康宣教等工作來提高服務(wù)質(zhì)量。重視三無人員的病情處理、基礎(chǔ)護(hù)理和三餐飲食、及時(shí)了解其情況、幫忙聯(lián)系家屬或救助站，今年救助此類病人達(dá)人，通過身份證聯(lián)系省外家屬人。此舉措受到了患者家屬及其他病人的贊許。對患者的意見及在工作中出現(xiàn)的問題進(jìn)行討論整改，不斷提高服務(wù)形象。
三、科學(xué)化、制度化的護(hù)理管理，重點(diǎn)監(jiān)督制度落實(shí)情況。
1、通過分組區(qū)域管理，進(jìn)行分組連續(xù)性排班，減少交接班次數(shù)，有效利用人力資源，通過高年資護(hù)士的動(dòng)態(tài)質(zhì)控，減輕年輕護(hù)士的工作壓力和減少護(hù)理隱患，保證各班的.護(hù)理質(zhì)量。
2、對質(zhì)控員進(jìn)行明確分工，專人負(fù)責(zé)各區(qū)域的物品、工作流程等管理，發(fā)現(xiàn)存在問題，及時(shí)反饋并討論修訂，保證各區(qū)域的護(hù)理質(zhì)量。切實(shí)履行績效考評(píng)制度，如實(shí)反饋人員層級(jí)能力，使護(hù)理質(zhì)控落實(shí)到位。
3、通過一年時(shí)間調(diào)整，護(hù)理隊(duì)伍結(jié)構(gòu)趨于合理，根據(jù)急診區(qū)域劃分，基本上按個(gè)人工作能力定崗，基本實(shí)現(xiàn)護(hù)士層級(jí)管理，達(dá)到人員的合理分配使用。
4、暢通急診綠色通道，提高了搶救成功率。對于各種急、危、重癥病人就診時(shí)，合理利用綠色通道的措施，為搶救贏得了寶貴時(shí)間。
5、不斷完善護(hù)理工作應(yīng)急預(yù)案包括突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。
6、制定各區(qū)域詳細(xì)工作指引及各區(qū)域工作告知事項(xiàng)，新入科人員工作注意要點(diǎn)等，系統(tǒng)引導(dǎo)新入人員和年輕護(hù)士更好地完成護(hù)理工作。
四、急診專業(yè)護(hù)士崗位培訓(xùn)及繼續(xù)教育
1.全年科室組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)次，病歷討論次，操作培訓(xùn)項(xiàng)。
2.第二季度組織全科人員按要求完成了急診崗位技能培訓(xùn)，操作考核人人過關(guān)，全科護(hù)士業(yè)務(wù)技能得到進(jìn)一步提高。3.全院考核畢業(yè)三年內(nèi)護(hù)士急救藥品知識(shí)，全部合格，達(dá)標(biāo)率為。新畢業(yè)生考核崗位技能操作，全部達(dá)標(biāo)。成績良好。
4.基本完成全年護(hù)士進(jìn)修培訓(xùn)計(jì)劃，安排了護(hù)士到ICU進(jìn)修學(xué)習(xí)危重病人護(hù)理，安排年輕護(hù)士到兒科注射室進(jìn)行小兒頭皮針穿刺技術(shù)，提高小兒頭皮穿刺技術(shù)水平。外派多名護(hù)士外出短期學(xué)習(xí)，并將新的護(hù)理理念帶回科室。全年完成了名輪科護(hù)士的急診培訓(xùn)工作。
5.每季度進(jìn)行三人、兩人配合搶救演練，通過演練不斷加強(qiáng)護(hù)士的應(yīng)急應(yīng)變能力，反復(fù)加強(qiáng)急救技能的訓(xùn)練。
6.根據(jù)護(hù)理部要求進(jìn)行微型培訓(xùn)，培訓(xùn)年輕護(hù)士的技術(shù)操作熟練度及急救儀器的使用能力，要求每組人員利用班上空閑時(shí)段進(jìn)行小組病例討論及護(hù)理查房。效果良好。
7.制定急診崗位培訓(xùn)小本子，組織人員對科室人員層級(jí)能力評(píng)定，指定輔導(dǎo)老師，實(shí)施一對一輔導(dǎo)教育。要求每人每季度完成護(hù)理病例個(gè)案分析一例，通過案例分析培養(yǎng)護(hù)士評(píng)判性思維，提高護(hù)理人員素質(zhì)，保證護(hù)理質(zhì)量。
五、護(hù)理實(shí)習(xí)生帶教學(xué)生
帶教工作進(jìn)一步規(guī)范，小講課、操作示范、教學(xué)查房、搶救配合演練等教學(xué)工作的實(shí)施，取得了較好效果，尤其是搶救配合演練的教學(xué)方法收到全體實(shí)習(xí)生的一致好評(píng)。今年順利完成人次的實(shí)習(xí)帶教任務(wù)
六、配合醫(yī)療開展�？瓢l(fā)展調(diào)整
原辦公室建簡易監(jiān)護(hù)病房，留觀病人逐漸增多，護(hù)理方面加強(qiáng)落實(shí)留觀病人的病歷書寫、基礎(chǔ)護(hù)理和健康教育等，同時(shí)安排人員到ICU進(jìn)修危重病人護(hù)理，腰穿配合、胸腔閉式引流等管道護(hù)理。20xx年護(hù)理工作方面雖然取得了一定的成績，但也存在不足之處，未能順利完成護(hù)理研究課題，個(gè)別人員在培訓(xùn)中存在消極、被動(dòng)的態(tài)度。在為患者服務(wù)過程中，個(gè)別人員語氣較冷淡、生硬容易引起患者的不滿情緒等。
全科工作計(jì)劃3
一、入科教育
前來接受培訓(xùn)的全科醫(yī)師進(jìn)入醫(yī)院后，首先對其進(jìn)行入科教育。時(shí)間半天，內(nèi)容包括全面領(lǐng)會(huì)培訓(xùn)要求，學(xué)習(xí)衛(wèi)生部頒布的《病史書寫基本規(guī)范》內(nèi)容、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的主要精神、醫(yī)院醫(yī)療工作常規(guī)以及討論專科醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃等。選舉培訓(xùn)學(xué)員班長及聯(lián)系員以便加強(qiáng)溝通及管理。入科教育由基地主任及學(xué)科秘書直接負(fù)責(zé)。
二、師資隊(duì)伍
三、日�？记诠芾�
1、全科醫(yī)師培訓(xùn)期間按國家規(guī)定臨床�？漆t(yī)師的工作日進(jìn)行日常考勤。臨床�？漆t(yī)師的工作日每年應(yīng)為240天。因事假、病假及其他事由耽擱的工作日，需在次年內(nèi)補(bǔ)足。假期應(yīng)在本年內(nèi)根據(jù)情況酌情予以安排。
2、請假2天以下（含2天），由本人提出書面申請，指導(dǎo)教師和培訓(xùn)基地主任簽字后生效，并在考核表上予以登記。2天以上者，需經(jīng)醫(yī)務(wù)處簽字后生效。未辦理請假手續(xù)離開醫(yī)院超過3天者，培訓(xùn)基地主任立即報(bào)告醫(yī)務(wù)處；未辦理請假手續(xù)離開醫(yī)院超過5天者，視情節(jié)及原因給予包括終止培訓(xùn)等處罰。
四、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)
1、培訓(xùn)小組將指派專業(yè)技術(shù)精良、工作責(zé)任心強(qiáng)的副高職稱以上專業(yè)人員擔(dān)任培訓(xùn)教師，對前來學(xué)習(xí)的全科醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)及帶教。每位高年資醫(yī)師負(fù)責(zé)帶教數(shù)名全科培訓(xùn)醫(yī)生，并對其進(jìn)行單獨(dú)輔導(dǎo)與培養(yǎng)，以切實(shí)提高全科醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，同時(shí)也便于科室統(tǒng)一管理。
2、全科醫(yī)師將在醫(yī)院的主要科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，其中第一年主要在內(nèi)科（5個(gè)月）、外科（3個(gè)月）、婦產(chǎn)科（2個(gè)月）、兒科（2個(gè)月）學(xué)習(xí)，第二年在繼續(xù)以上4個(gè)科室學(xué)習(xí)的
基礎(chǔ)上進(jìn)入皮膚科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、心電圖、放射科、超聲、中醫(yī)科、急診病房（門診或病房各1個(gè)月）學(xué)習(xí)，第三年將重點(diǎn)在帶教醫(yī)師的指導(dǎo)下參與急診病房的工作和各科急診的工作。期間將有3個(gè)月到盧灣區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生中心參與病人的診治工作。
3、全科醫(yī)師在各科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)期間，將參與相關(guān)科室的業(yè)務(wù)講座，了解各科室常見病的診療常規(guī)，以及相關(guān)知識(shí)的新進(jìn)展，擴(kuò)大知識(shí)面。此外，全科醫(yī)師將參加醫(yī)院組織的全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。五、考核 1、日�？己�
全科培訓(xùn)醫(yī)師每天將當(dāng)天完成的工作內(nèi)容如實(shí)填寫在培訓(xùn)工作量化登記表上，由指導(dǎo)教師簽字。培訓(xùn)基地兼職管理人員每月審核，并將結(jié)果匯總，培訓(xùn)基地主任審核簽字后報(bào)送醫(yī)務(wù)處。
2、每月考核
培訓(xùn)小組每二月對全科培訓(xùn)工作進(jìn)行一次總結(jié)，尋找差距，并制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，努力提高全科培訓(xùn)工作的教學(xué)質(zhì)量。
3、出科考核
由三個(gè)部分組成，第一部分，每個(gè)病區(qū)輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)，有帶教醫(yī)師結(jié)合醫(yī)師的日常工作表現(xiàn)給與基礎(chǔ)分（50%），第二部分，根據(jù)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)出席情況給與學(xué)習(xí)分（20%），第三部分，一次理論考試（30%）。
4、年度考核
在培訓(xùn)醫(yī)師完成全科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)后，由培訓(xùn)基地主任組織考核小組，按照培訓(xùn)內(nèi)容及考核項(xiàng)目要求進(jìn)行考核（包括書面及操作），重點(diǎn)檢查培訓(xùn)期間的臨床業(yè)務(wù)能力、工作成績、職業(yè)道德和完成培訓(xùn)內(nèi)容的時(shí)間和數(shù)量，將考核結(jié)果及有關(guān)獎(jiǎng)懲情況在培訓(xùn)登記手冊中記錄。
國務(wù)院6月22日國務(wù)院常務(wù)會(huì)議決定，我國要建立全科醫(yī)師制度。會(huì)議要求，到20xx年，使每個(gè)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有合格的全科醫(yī)生；再經(jīng)過幾年努力，基本形成統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和首診在基層的服務(wù)模式，基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2~3名合格的全科醫(yī)生，更好地為群眾提供連續(xù)協(xié)調(diào)、方便可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
我們認(rèn)為， 在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從事醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的全科醫(yī)師，必須掌握各科疾病的基礎(chǔ)知識(shí)和診療規(guī)程，并具有一定的處理能力才能適應(yīng)基層衛(wèi)生服務(wù)的.要求。其中的基礎(chǔ)性、關(guān)鍵性工作，是全科醫(yī)師的培養(yǎng)和培訓(xùn)。筆者從事基層衛(wèi)生工作近20年，并擔(dān)任鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理工作多年，感到我國現(xiàn)行的全科醫(yī)師培訓(xùn)尚缺乏系統(tǒng)性、全面性，并須改進(jìn)培訓(xùn)模式。以往培養(yǎng)的全科醫(yī)師在基層從事衛(wèi)生服務(wù)，總是顯得知識(shí)面有些不夠?qū)�、能力有些不足，尤其是�?shí)踐能力不足，進(jìn)而導(dǎo)致他們在基層服務(wù)不能到位。
因此，培養(yǎng)全科醫(yī)師應(yīng)制定一個(gè)明確的五年培養(yǎng)計(jì)劃。具體說：全科醫(yī)生“預(yù)備人員”應(yīng)先到基層服務(wù)一年，了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的特點(diǎn)。第二年送入擬服務(wù)轄區(qū)內(nèi)的二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院進(jìn)修內(nèi)科一年，打下良好的內(nèi)科基礎(chǔ)。第三年回到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院服務(wù)一年，將一年所學(xué)的知識(shí)與基層衛(wèi)生服務(wù)有機(jī)地結(jié)合和應(yīng)用，既鞏固了所學(xué)的知識(shí)，又能知道自己存在的不足。第四年，如果從事內(nèi)外科為主的醫(yī)生，就在當(dāng)?shù)囟?jí)甲等綜合性醫(yī)院進(jìn)修外科一年；如果從事婦產(chǎn)科為主的醫(yī)生，就在當(dāng)?shù)囟?jí)甲等綜合性醫(yī)院進(jìn)修婦產(chǎn)科一年；如果從事兒科為主的醫(yī)生，就在當(dāng)?shù)囟?jí)甲等綜合性醫(yī)院進(jìn)修兒科一年。第五年進(jìn)修x線技術(shù)兩個(gè)月、b超兩個(gè)月、心電圖兩個(gè)月，回基層衛(wèi)生院工作半年。經(jīng)過這樣的系統(tǒng)培訓(xùn)，培養(yǎng)出來的全科醫(yī)師基本成熟，對各科疾病都有一定的處理能力，在工作中如果遇到解決不了的問題，就可以對應(yīng)性請教他（她）在進(jìn)修學(xué)習(xí)時(shí)的當(dāng)?shù)囟?jí)醫(yī)院的老師，這既為基層全科醫(yī)師找到了工作中的堅(jiān)強(qiáng)后盾，又解決了雙向轉(zhuǎn)診問題（雙向轉(zhuǎn)診自然形成）。 在實(shí)際工作中，不是每個(gè)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)都能重視全科醫(yī)師培養(yǎng)的。不注重全科醫(yī)師培養(yǎng)，基層衛(wèi)生服務(wù)就難以適應(yīng)廣大人民群眾日益增長的衛(wèi)生需求。因此，從國家的頂級(jí)設(shè)計(jì)層面，有一個(gè)五年全科醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃是理所當(dāng)然的；同時(shí)，要讓每一位全科醫(yī)師都能接受這樣系統(tǒng)化的培訓(xùn)，還必須建立健全全科醫(yī)師培訓(xùn)模式和培訓(xùn)制度。
全科工作計(jì)劃4
為更好地提高我中心的全科團(tuán)隊(duì)能力，積極推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，按照《安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》的要求，今年我中心將“全科團(tuán)隊(duì)”服務(wù)模式更好的實(shí)施和優(yōu)化，在原有的工作基礎(chǔ)上，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、完善不足，是今年的各項(xiàng)工作能夠順利的完成，具體如下：
一、工作目標(biāo)
�。ㄒ唬�、居民健康檔案管理：居民健康檔案按照20xx社區(qū)九項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目計(jì)劃，20xx年社區(qū)檔案完成總?cè)蝿?wù)數(shù)的60%。
�。ǘ�、慢性病管理：慢性病管理率達(dá)到30%，規(guī)范管理率達(dá)到80%，控制率達(dá)到50%
�。ㄈF(tuán)隊(duì)下社區(qū)活動(dòng)：原則上每月每個(gè)團(tuán)隊(duì)不得少于一次下社區(qū)進(jìn)行健康教育、咨詢、義診活動(dòng)。
二、工作措施
（一）我中心現(xiàn)服務(wù)人口179924，20xx年底應(yīng)完成完成建檔數(shù)107954，截止20xx年底已建檔36578人，今年任建檔務(wù)數(shù)71376；具體團(tuán)隊(duì)建檔任務(wù)數(shù)如下表：
今年居民檔案建立任務(wù)比較重，各團(tuán)隊(duì)和服務(wù)站要加大建檔力度，爭取完成20xx年建檔的目標(biāo)，同時(shí)電子檔案的錄入要與紙質(zhì)檔案同步，往年檔案要及時(shí)更新，做到無死檔。在下社區(qū)和門診遇到的未建檔的`居民要及時(shí)建檔并規(guī)范管理。
（二）慢性病的管理
全科團(tuán)隊(duì)人員要進(jìn)一步學(xué)習(xí) “國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范”要求，對轄區(qū)的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理�；谀壳爸行慕n的慢病患者人數(shù)較少，要做到“及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)建檔，及時(shí)隨訪”，為了方便慢性病的隨訪與門診建檔，中心在一樓設(shè)立“溫馨小屋”體檢站以配合慢病電話預(yù)約隨訪工作。今年“高血壓”和“糖尿病”俱樂部活動(dòng)繼續(xù)開展，今年更注重促進(jìn)患友之間的溝通交流。今年慢性病管理工作的重點(diǎn)是加大慢性病的篩查和發(fā)現(xiàn)，提高建檔率。以下為各個(gè)團(tuán)隊(duì)及服務(wù)站計(jì)劃完成數(shù)一覽表：
（三）、積極下社區(qū)、服務(wù)形式多樣化
各團(tuán)隊(duì)按照每月2次左右的次數(shù)下社區(qū)為居民服務(wù)，由團(tuán)隊(duì)長組織和負(fù)責(zé)，盡量做到形式多樣化，并做好服務(wù)的登記。
（四）、加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)管理，建立獎(jiǎng)懲機(jī)制
從每個(gè)團(tuán)隊(duì)的服務(wù)數(shù)量上考核，主要是每季度每個(gè)團(tuán)隊(duì)的下社區(qū)服務(wù)次數(shù)是否達(dá)標(biāo)，如果不達(dá)標(biāo)將在績效考核中扣除一定比例的績效獎(jiǎng)金。服務(wù)質(zhì)量上考核，主要是督查團(tuán)隊(duì)成員在服務(wù)過程中的工作量記錄單，對所做的各項(xiàng)工作量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，工作效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，完成的質(zhì)量進(jìn)行分析，例如：建檔情況（健康檔案的格式、完整性、書寫是否規(guī)范、內(nèi)容有無缺失),慢病的隨訪等進(jìn)行檢查，實(shí)行服務(wù)質(zhì)量分級(jí)評(píng)估，對不達(dá)標(biāo)的將扣除一定比例的績效獎(jiǎng)。滿意度考核，每季度進(jìn)行一次滿意度調(diào)查，分滿意、基本滿意、不滿意等不
同級(jí)別進(jìn)行考核，對滿意度不好的團(tuán)隊(duì)將給予批評(píng)或扣除一定比例的績效獎(jiǎng)。
目前的團(tuán)隊(duì)工作在不斷的摸索中逐漸成熟，越來越扎實(shí)，但在規(guī)范方面還有欠缺。將加大相關(guān)培訓(xùn)力度，特別是進(jìn)一步增強(qiáng)人員的服務(wù)意識(shí)、責(zé)任感和團(tuán)隊(duì)歸屬感。力求做到“誰轄區(qū)誰管理，既管理就規(guī)范”。
全科工作計(jì)劃5
為確保**鄉(xiāng)社區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)家庭簽約服務(wù)工作的順利開展，特制定本計(jì)劃。
一、目的和意義
緊緊圍繞“以人為本、關(guān)愛健康、構(gòu)建和諧、精誠勤慈”的服務(wù)宗旨，通過推行鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)家庭簽約服務(wù)，更加充分地體現(xiàn)鄉(xiāng)衛(wèi)生院服務(wù)團(tuán)隊(duì)的優(yōu)勢和特點(diǎn)，實(shí)行網(wǎng)格化管理服務(wù)，更加穩(wěn)定鄉(xiāng)村全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與居民的契約服務(wù)關(guān)系，提高居民對鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)的信任程度，切實(shí)為居民提供主動(dòng)、連續(xù)、綜合、個(gè)性化的服務(wù)，引導(dǎo)更多的居民到鄉(xiāng)衛(wèi)生院就診，促進(jìn)分級(jí)診療、有序就醫(yī)格局的形成。
二服務(wù)終止和服務(wù)理念
服務(wù)宗旨：以人為本、關(guān)愛健康、構(gòu)建和諧、精誠勤慈。
服務(wù)理念：與健康相約、增生命色彩。
三、工作原則和目標(biāo)
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1、充分告知。通過廣泛宣傳，使全體轄區(qū)居民了解鄉(xiāng)衛(wèi)生院服務(wù)機(jī)構(gòu)地點(diǎn)、服務(wù)團(tuán)隊(duì)的聯(lián)系方式和服務(wù)內(nèi)容、家庭醫(yī)生式服務(wù)概念。
2、全面推廣。鄉(xiāng)村全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)家庭簽約服務(wù)模式在全區(qū)范圍內(nèi)全面普及，每個(gè)團(tuán)隊(duì)每月入戶建檔、隨訪、宣傳等公共衛(wèi)生服務(wù)工作不少于15天。
3、突出重點(diǎn)。根據(jù)實(shí)際服務(wù)能力，首先以轄區(qū)的老年人、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、慢性病患者為工作重點(diǎn)，優(yōu)先覆蓋、優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務(wù)。
4、自愿簽約。充分考慮到居民對鄉(xiāng)衛(wèi)生院服務(wù)機(jī)構(gòu)的信任程度，尊重居民個(gè)人意愿，在堅(jiān)持居民自愿的前提下，與居民簽訂《焦作市全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)協(xié)議書》，開展契約關(guān)系的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)家庭簽約服務(wù)。
5、規(guī)范服務(wù)。根據(jù)《關(guān)于印發(fā)焦作市20xx年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案的通知》焦衛(wèi)基婦?20xx?6號(hào)文件精神，****開展簽約服務(wù)實(shí)行劃片負(fù)責(zé)制實(shí)施方案要求，結(jié)合自身服務(wù)能力，明確服務(wù)內(nèi)容，制定服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。
6、強(qiáng)化考核。將鄉(xiāng)村全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)家庭簽約服務(wù)工作實(shí)施情況、簽約情況、提供的服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量，列入對鄉(xiāng)衛(wèi)生院服務(wù)機(jī)構(gòu)、團(tuán)隊(duì)及個(gè)人的考核內(nèi)容。
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1、按照“分片包干、契約服務(wù)、團(tuán)隊(duì)合作、責(zé)任到人”的原則，建立“轄區(qū)醫(yī)生與居民契約式服務(wù)關(guān)系”，量化鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)生基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)。
2、20xx年第一季度在9個(gè)村計(jì)劃簽約總戶數(shù)為800分別為：*村140戶；*村120戶；*村60戶；*村40戶；*村50戶；*村50戶；*村190戶；*村120戶；*村40戶；啟動(dòng)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)家庭簽約服務(wù)工作。
四、團(tuán)隊(duì)人員配臵
根據(jù)轄區(qū)居民實(shí)際戶數(shù)，由全科醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員、信息員等8人組成。
五、服務(wù)方式、內(nèi)容和流程
�。ㄒ唬┓⻊�(wù)方式
居民可在鄉(xiāng)衛(wèi)生院服務(wù)范圍內(nèi)，根據(jù)自身意愿自由進(jìn)行簽約。憑身份證明或戶口薄進(jìn)行簽約。簽約周期可視情況靈活掌握，原則上一個(gè)周期不應(yīng)少于1年，期滿后如需解約需告知服務(wù)團(tuán)隊(duì)并簽字確認(rèn)，不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。
�。ǘ┓⻊�(wù)內(nèi)容
簽約居民可在免費(fèi)享受國家、省、市所規(guī)定的12項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)以
及按照國家、省、市、區(qū)所規(guī)定的基本醫(yī)療服務(wù)報(bào)銷政策基礎(chǔ)上，還可享受到以健康管理為主要內(nèi)容、主動(dòng)服務(wù)為主要形式的六類個(gè)性化的服務(wù)和優(yōu)惠措施。
1、“健康狀況早了解”，進(jìn)行個(gè)人健康評(píng)估及規(guī)劃。根據(jù)居民個(gè)人健康信息，每年對其進(jìn)行1次健康狀況評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，量體制訂個(gè)性化的健康規(guī)劃，使居民不僅知道自己的健康狀況，同時(shí)知道如何自我干預(yù)。
2“健康信息早知道”，進(jìn)行健康“點(diǎn)對點(diǎn)”管理服務(wù)。及時(shí)將健教材料發(fā)放到簽約家庭，每年不少于1份；及時(shí)將健康大課堂和健康教育講座等健康活動(dòng)信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約家庭，每年不少于1次。
3、“分類服務(wù)我主動(dòng)”，進(jìn)行健康“面對面”指導(dǎo)服務(wù)。根據(jù)居民不同健康狀況和需求，以慢性病患者為首要服務(wù)對象，提供主動(dòng)健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)，每年不少于4次。
4、“貼心服務(wù)我上門”，進(jìn)行連續(xù)跟蹤服務(wù)。對空巢、行動(dòng)不便并有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。
5、“轉(zhuǎn)診醫(yī)院我聯(lián)系”，開設(shè)綠色通道。對于高血壓、糖尿病等慢性病有并發(fā)癥或因病情需要轉(zhuǎn)診的簽約患者，以及需要由知名專家會(huì)診的簽約患者，可由鄉(xiāng)村全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)聯(lián)系醫(yī)生和醫(yī)院，減少病人等待的時(shí)間，第一時(shí)間入院治療。
以上服務(wù)為個(gè)性化服務(wù)項(xiàng)目，不收取費(fèi)用。鄉(xiāng)衛(wèi)生院服務(wù)機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身情況增加、細(xì)化服務(wù)項(xiàng)目，如涉及收費(fèi)項(xiàng)目，則按照有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
�。ㄈ┓⻊�(wù)流程
1、宣傳。鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)通過多種渠道與轄區(qū)家庭取得聯(lián)系，宣傳和解釋家庭醫(yī)生式服務(wù)，充分告知并引導(dǎo)居民簽訂協(xié)議。
2、簽約。按照自愿原則，與愿意接受服務(wù)的居民簽訂《****生院全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)第二團(tuán)隊(duì)續(xù)簽協(xié)議書》并存放于家庭健康檔案中，共同履行協(xié)議條款。居民可根據(jù)自身健康需求，在醫(yī)生建議下，選擇具體所需的服務(wù)項(xiàng)目。原則上為一年一簽。
3、服務(wù)。按照協(xié)議約定，全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)落實(shí)各項(xiàng)服務(wù)承諾，并將各類服務(wù)詳細(xì)內(nèi)容記入健康檔案、工作表格，以備考評(píng)。
4、評(píng)價(jià)。全科團(tuán)隊(duì)為居民提供服務(wù)后，應(yīng)及時(shí)掌握居民評(píng)價(jià)，根據(jù)居民反映，對服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行不斷改進(jìn)及提高。
5、總結(jié)。并定期收集、上報(bào)工作動(dòng)態(tài)。
六、全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)主要職責(zé)
�。ㄒ唬┱莆辗止軈^(qū)域的`基本情況，包括居民的人口學(xué)情況，五類重點(diǎn)人群的基數(shù)、慢性病分布情況、本區(qū)域人群的主要健康問題等。充分利用現(xiàn)有鄉(xiāng)衛(wèi)生院服務(wù)機(jī)構(gòu)積累的高血壓、糖尿病兩類慢病管理人群的檔案材料，建立高血壓、糖尿病患者綠色通道，使每一位患者都有一位醫(yī)生對應(yīng)管理，通過規(guī)范化管理，使得高血壓、糖尿病患者的健康狀況和生命質(zhì)量得到有效提升。
�。ǘ┩ㄟ^各種形式，為服務(wù)對象提供常見病、多發(fā)病的診治和開展家庭病床、家庭護(hù)理、疾病篩查等工作。
�。ㄈ┌凑照�(guī)定的項(xiàng)目，根據(jù)各個(gè)家庭成員的具體情況，落實(shí)相應(yīng)的公共衛(wèi)生服務(wù)工作，建立和管理家庭健康檔案，充分利用鄉(xiāng)村資源，開展健康教育工作，執(zhí)行有關(guān)防保任務(wù)，影響和改變居民的建康觀念和行為生活方式，降低多種慢病的危險(xiǎn)因素，減少并發(fā)癥的發(fā)生和致殘。
(四)以上門服務(wù)和門診醫(yī)療相結(jié)合，以戶為單位常規(guī)訪視，對重點(diǎn)慢性病實(shí)施規(guī)范化管理，配合開展康復(fù)期精神病人的監(jiān)護(hù)和康復(fù)。了解轄區(qū)內(nèi)殘疾人等功能障礙患者的基本情況和醫(yī)療康復(fù)需求，提供康復(fù)指導(dǎo)和咨詢。
�。ㄎ澹┳龊美夏耆恕埣踩�、重性精神病人、婦女、兒童五類重點(diǎn)人群保健管理工作。由全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)做好登記，實(shí)施有效管理。
七、工作要求
�。ㄒ唬└叨戎匾�，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。衛(wèi)生院服務(wù)機(jī)構(gòu)要將全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)家庭簽約服務(wù)工作作為一項(xiàng)重要任務(wù)來抓，按照要求落實(shí)責(zé)任，分工協(xié)作，做好保障。要將全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)家庭簽約服務(wù)宣傳、保障、效果及居民滿意度等，納入對職工的績效考核。
�。ǘ┥钊氚l(fā)動(dòng)，廣泛宣傳。利用各種媒體和方式大力宣傳鄉(xiāng)衛(wèi)生院全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)家庭簽約服務(wù)工作。鄉(xiāng)衛(wèi)生院服務(wù)機(jī)構(gòu)都要在居民易于看見的位臵安裝衛(wèi)生服務(wù)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)公示牌或宣傳欄，公示牌要標(biāo)明全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人員姓名、聯(lián)系電話、投訴電話；宣傳海報(bào)張貼至村十字路口或人群聚集地方，家庭醫(yī)生式服務(wù)聯(lián)系卡發(fā)放至每一戶家庭。做到公示牌深入社區(qū)、聯(lián)系卡深入家庭、家庭醫(yī)生式服務(wù)深入人心。
�。ㄈ┘哟笸度�，提供保障。各衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)優(yōu)化和完善現(xiàn)有人員服務(wù)能力，加大衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，加快補(bǔ)充衛(wèi)生服務(wù)人員。要充分考慮醫(yī)務(wù)人員工作積極性，制定可行的激勵(lì)措施，為工作的順利實(shí)施創(chuàng)造良好基礎(chǔ)。
�。ㄋ模⿵�(qiáng)化培訓(xùn)，提高能力。對衛(wèi)生服務(wù)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行多層面、多角度業(yè)務(wù)技術(shù)、服務(wù)理念等培訓(xùn)。著力加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧和全科醫(yī)學(xué)服務(wù)理念的培訓(xùn)，改善醫(yī)生的服務(wù)方式，利用規(guī)范的診療活動(dòng)和耐心的服務(wù)態(tài)度，提高居民的信任度。
�。ㄎ澹┖葑ヂ鋵�(shí)，務(wù)求實(shí)效。鄉(xiāng)衛(wèi)生院服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)家庭簽約服務(wù)工作，要堅(jiān)持求真務(wù)實(shí)精神，真抓實(shí)干，講求實(shí)效，決不能搞形式主義、走過場。要積極開展健康教育、中醫(yī)技術(shù)、婦幼保健、基本醫(yī)療、精神衛(wèi)生、慢病指導(dǎo)、康復(fù)輔導(dǎo)、免疫規(guī)劃、體質(zhì)監(jiān)測和助老扶殘等“十大服務(wù)”進(jìn)轄區(qū)進(jìn)家庭活動(dòng)。創(chuàng)新轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，不斷提高轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平，使轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)真正貼近百姓，深入人心，打造有蘇家作鄉(xiāng)特色的社區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)家庭簽約服務(wù)。
*********
全科醫(yī)師簽約服務(wù)第二團(tuán)隊(duì)
全科工作計(jì)劃6
一、全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)工作制度
1、由全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士、預(yù)防保健醫(yī)師及婦幼保健醫(yī)師組成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)。按照所轄區(qū)域、常住人口、服務(wù)功能與任務(wù)等情況，分片包干，落實(shí)管理責(zé)任制。
2、制定全科團(tuán)隊(duì)年度工作計(jì)劃、月工作安排。形成團(tuán)隊(duì)工作例會(huì)制，落實(shí)并量化當(dāng)月工作，做好月工作小結(jié)和工作量統(tǒng)計(jì)。
3、建立全科團(tuán)隊(duì)工作日志，每周下社區(qū)2-4個(gè)半天，下社區(qū)日期相對固定。
4、積極開展社區(qū)衛(wèi)生診斷，確定社區(qū)主要健康問題及影響因素，采取干預(yù)措施，并對干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。
5、建立家庭及個(gè)人健康檔案，開展分類、分層的連續(xù)性健康管理和健康教育，提供主動(dòng)上門服務(wù)、追蹤隨訪。
6、全科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)實(shí)行五個(gè)統(tǒng)一：文明用語、著裝胸卡、服務(wù)流程、服務(wù)要求、出診裝備（出診箱）統(tǒng)一。
7、向社區(qū)居民公示全科團(tuán)隊(duì)人員的姓名、照片、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)時(shí)間、聯(lián)系方式等，接受監(jiān)督。
8、對全科團(tuán)隊(duì)工作進(jìn)行定期考核，結(jié)合管理人數(shù)、管理質(zhì)量以及管理對象的滿意度進(jìn)行綜合評(píng)測。
二、全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)
1、隊(duì)長職責(zé)：進(jìn)行團(tuán)隊(duì)的日常管理和考核，定期召開例會(huì),組織團(tuán)隊(duì)成員完成社區(qū)健康教育和促進(jìn)、慢病管理、傳染病管理、計(jì)劃免疫、兒童保健、婦女保健、衛(wèi)生應(yīng)急、死因調(diào)查、衛(wèi)生監(jiān)督等13項(xiàng)工作任務(wù)。與居委會(huì)（村）部門協(xié)調(diào)，為責(zé)任醫(yī)生下社區(qū)提供便利條件，協(xié)助團(tuán)隊(duì)成員開展各項(xiàng)工作。
2、全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士職責(zé)：在社區(qū)開展常見病、多發(fā)病的.基本診療及康復(fù)指導(dǎo)。重點(diǎn)完成家庭健康教育、慢病病人的隨訪管理、60歲以上老人和高危人群隨訪管理和干預(yù)、家庭醫(yī)生式服務(wù)、指導(dǎo)精神病人、殘疾人康復(fù)和心理疏導(dǎo)和開展家庭病床服務(wù)等內(nèi)容，并將隨訪干預(yù)資料及時(shí)錄入計(jì)算機(jī)進(jìn)行管理。
3、公衛(wèi)醫(yī)師職責(zé)：團(tuán)隊(duì)公衛(wèi)人員主要由中心的預(yù)防保健人員承擔(dān)。主要負(fù)責(zé)在責(zé)任區(qū)內(nèi)建立居民健康檔案，承擔(dān)衛(wèi)生應(yīng)急宣傳、突發(fā)信息收集、突發(fā)疫情處理、死因調(diào)查、指導(dǎo)三大傳染病防治、預(yù)防接種的通知等。
4、婦幼保健醫(yī)師職責(zé)：開展孕產(chǎn)婦和新生兒訪視、0—6歲兒童系統(tǒng)管理情況；做好轄區(qū)內(nèi)新婚夫婦調(diào)查；為育齡婦女提供計(jì)劃生育技術(shù)咨詢和指導(dǎo)服務(wù)等。
5、在社區(qū)開展基線調(diào)查、健康教育講座、義診、咨詢、慢性病篩查、免費(fèi)體檢和一些突擊性任務(wù)則由團(tuán)隊(duì)共同完成。
附件3：
閬中市保寧社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)考核細(xì)則
備注：序號(hào)4“團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作落實(shí)”依據(jù)《省衛(wèi)生廳關(guān)于規(guī)范全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)的通知》和《市衛(wèi)生局關(guān)于加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)的指導(dǎo)意見》考核。
全科工作計(jì)劃7
根據(jù)現(xiàn)中心轄區(qū)人口數(shù)62408人(其中中心55093人，利民路服務(wù)站7315人)的基本情況，結(jié)合《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（20xx年版）》的要求，為圓滿完成《四川省基本公共衛(wèi)生服務(wù)基本項(xiàng)目績效考核辦法》中慢病管理的目標(biāo)任務(wù)，特?cái)M定工作計(jì)劃如下：
一、服務(wù)對象：
轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者；2型糖尿病患者。
二、慢病管理服務(wù)流程：
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三、服務(wù)內(nèi)容：
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對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測量血壓。建議高危人群（本人注：直系親屬有原發(fā)性高血壓）每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的'生活方式指導(dǎo)（在門診登記中反映）。
按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)，20xx年全年應(yīng)完成高血壓管理人數(shù)按所管轄人口比例分解，62408*86%*18.8%*50%≈5045人（中心4454人；服務(wù)站591人）。
�。ǘ�、隨訪評(píng)估
對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。
�。�1）測量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。
�。�2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
�。�3）測量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。
�。�4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。
�。�5）了解患者服藥情況。
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�。�1）對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。
�。�2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。
�。�3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。
�。�4）對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。
�。ㄋ模┙】刁w檢
對原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。
�。ㄒ唬�、糖尿病患者管理
對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群（本人注：直系親屬有2型糖尿病）進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)（在門診登記中反映）。
按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)，20xx年全年應(yīng)完成糖尿病管理人數(shù)按所管轄人口比例分解， 62408*86%*9.7%*40% ≈20xx人（中心1838人；服務(wù)站244人）
（二）隨訪評(píng)估
對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對面隨訪。
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