醫(yī)院感染自查報告（精選20篇）
隨著人們自身素質提升，接觸并使用報告的人越來越多，我們在寫報告的時候要注意語言要準確、簡潔。我敢肯定，大部分人都對寫報告很是頭疼的，以下是小編整理的醫(yī)院感染自查報告，歡迎閱讀與收藏。
醫(yī)院感染自查報告 1
按照市衛(wèi)生局xx月xx日會議指示精神，深入貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》認真查找我院內感染管理的問題，進一步加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，7月31日前全面規(guī)范科學的開展了院內感染管理的自查自糾工作。
一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展。
我醫(yī)院有醫(yī)院感染委員會，科室設有院內感染管理小組，科室有控感醫(yī)生和控感護士。在以主管院長為首的院感組負責全院的控制工作，并對下級科室進行指導。平時每周至少2次的督導和每周一次的規(guī)范檢查，對全院存在的問題并向醫(yī)院領導小組匯報。各臨床科室有專人負責本科室的監(jiān)控工作，按時向院感組匯報有關情況。由于工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。
二、認真開展自查自糾
通過幾天的自查我院還存在一下問題：
�、怕毠ぴ簝雀腥局R與控制意識淡薄。
⑵部分科室消毒清洗硬件配備不全。
�、遣糠轴t(yī)務人員對院內感染控制制度掌握不全面。
�、扔械目剖业母腥究刂萍毠�(jié)做得不夠。
⑸有的科室的感染登記不全。有的病房的多重耐藥菌登記不夠及時。
針對我院存在的問題院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題，提出一下整改措施：
�、沤⒔M織明確職責，責任到人。
�、平∪晟浦贫燃s束人。
⑶有關科室已經向醫(yī)院寫出申請購進設備，科室安裝洗手液防置架子等。以更好的增加醫(yī)務人員洗手的依從性。
⑷制定院內感染培訓計劃，提高醫(yī)務人員思想意識。計劃近日培訓新版的《消毒技術規(guī)范》。
�、砷_展室內室外衛(wèi)生大清掃。有保潔公司參加，共同改善住院環(huán)境。
⑹做好院內感染相關活動的登記工作等。
⑹控感科加強督查力度。
三、進一步完善管理制度并貫徹落實
醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、后勤污水污物處理等制度。來規(guī)范醫(yī)院有關人員的`行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執(zhí)行，對于提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。
四、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作。
1、根據《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內感染的規(guī)定》等，醫(yī)院加強了對各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。每月檢查一次，對發(fā)現(xiàn)的問題及時處理。發(fā)現(xiàn)傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。除對查重復使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。
2、加強對臨床科室護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監(jiān)測。
3、院領導小組每天到科室了解有無院內感染病例，有無漏報、錯報等。各科對發(fā)現(xiàn)的院內感染病例，及時進行登記并上報控感科，并進行相應處理。
4、醫(yī)院應認真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內衛(wèi)生、個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，加強對病人的衛(wèi)生宣傳教育，為病人創(chuàng)造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。
五、管好一次性用品，保證病員的醫(yī)療安全及防止社會污染。
在本次自查中，我院購進的一次性用品無一樣不合格產品。加強了一次性使用無菌醫(yī)療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。院內每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫(yī)療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴格把關，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫(yī)療用品。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、分類放置，由醫(yī)療廢物處置中心集中處置。
六、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。
結合本院實際，控感科上半年組織了《消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)療廢物的管理》、《丙型肝炎診斷》的培訓，和相關法律法規(guī)的培訓，對全增強大家預防、控制醫(yī)院感染意識。提高我院預防、控制醫(yī)院感染水平。但由于我院的院內感染控制工作還存在有不足的地方，如院內感染發(fā)病病例的診斷、報告、統(tǒng)計等方面做得不夠，有待今后不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。
醫(yī)院感染自查報告 2
根據衛(wèi)生局開展感染管理專項檢查精神，進一步加強醫(yī)院感染管理，增強醫(yī)院感染防控能力，保障人民群眾的健康。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規(guī)范科學的`開展了院內感染管理，于20xx年xx月對我院醫(yī)院感染工作進行了自查，現(xiàn)將自查結果匯報如下：
一、醫(yī)院感染組織機構
1、領導掛帥，一把手親自抓，分管院長具體抓。成立了醫(yī)院感染管理委員會，醫(yī)院感染管理小組，領導重視、機構建全、職責明確、分工負責，每季度召開專項工作會議，每月下科室進行檢查督促醫(yī)院感染工作，日常隨時深入科室進行監(jiān)督檢查，由于領導重視，各級職責明確，運轉良好。
2、醫(yī)院感染管理小組負責日常醫(yī)院感染工作。
3、經常查看病歷，做好醫(yī)院感染病例漏報檢查工作。
4、制定和執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度，如：消毒隔離制度、醫(yī)院感染病例登記制度、無菌操作制度、傳染病報告制度等。
5、抓好宣傳教育、培訓工作，每月對全院醫(yī)務人員進行院內感染管理及傳染病知識培訓，每年考核2次。
6、醫(yī)院感染方面每月、每季有資料報表及分析，至今傳染病漏報率為0。
二、完善監(jiān)測制度，醫(yī)院感染監(jiān)測得到有效落實：
1、各科室每月監(jiān)測空氣、物體表面、工作人員手一次。
2、對使用中的消毒劑(灑精、碘灑、戌二醛等)每月監(jiān)測一次，含氯消毒劑每天監(jiān)測。
3、對紫外線燈的強度每2月監(jiān)測一次。
4、壓力蒸氣爐(每個滅菌包有化學指示卡)。
5、一次性物品(注射器、輸液器等)用后毀型統(tǒng)一回收。
6、藥劑科對抗菌藥物的使用有嚴格的監(jiān)測制度。
7、醫(yī)院感染管理小組對重點科室采取定期監(jiān)測與不定期抽查相結合。
8、全院各重點科室手術室、產房、供應室的細菌監(jiān)測都能基本達標。
9、加強對醫(yī)院感染防控重點環(huán)節(jié)的管理，手術部位感染率為0，留置導尿等有創(chuàng)操作感染率1%。
10、醫(yī)務人員嚴格落實手衛(wèi)生規(guī)范，嚴格執(zhí)行無菌技術操作和醫(yī)院隔離技術。
三、合理使用抗菌藥物。
四、存在問題：
1、有個別科室對院內感染工作不重視，院感文字記錄不全。
2、無菌溶媒、消毒液未寫開啟日期。
3、利器盒使用不規(guī)范，無菌缸未及時更換。
4、個別護士無菌操作執(zhí)行不夠嚴格，如：治療時未戴口罩等。
五、整改措施：
1、消毒、滅菌觀念有待加強。
2、院感記錄及時記錄。
3、加強醫(yī)務人員職業(yè)安全防護，進一步加強無菌技術操作及無菌物品的使用。
4、嚴格落實《醫(yī)療廢物管理條例》，規(guī)范管理醫(yī)療廢物。
5、對醫(yī)護人員進一步加強培訓和學習。
醫(yī)院感染自查報告 3
按照《縣衛(wèi)生局關于轉發(fā)的通知》（睢衛(wèi)【20xx】103號）文件指示精神和《醫(yī)院感染管理辦法》，認真查找我院在醫(yī)療活動過程中醫(yī)院感染和處置方面存在的問題，進一步加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制感染事件的滋生，增強醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導班高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度、職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規(guī)范科學的開展了院內感染管理，開展自查自糾工作，現(xiàn)將情況匯報如下：
一、加強組織領導
我院成立了院內感染管理小組，以一把院長為首的院感組，指定專人負責全院的控制工作，并對科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科室的院內感染工作進行督促、檢查。各臨床科室有專人負責本科室的監(jiān)控工作，按時向院感組匯報有關情況。
二、認真開展自查自糾
通過幾天的自查我們發(fā)現(xiàn)存在以下問題：
1、個別醫(yī)務人員院內感染知識與控制意識淺��；
2、部分科室消毒設施不全；
3、院內感染控制制度不全面；
4、院內感染細節(jié)做得不夠。
針對我院存在的.問題，院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：
一）進一步完善制度并落實，管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎和主要保證。制定一套科學實用的管理制度，健全完善院內感染管理、科室消毒隔離、院內感染報告、危重病例討論、死亡病歷討論、轉診制度、醫(yī)療廢棄物處理等制度，來規(guī)范有關人員行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹落實執(zhí)行，對于提高防范意識，降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。
二）加強消毒供應室的消毒管理工作，院領導非常重視供應室的建設，為改善消毒條件，在資金緊張情況下，又規(guī)范了供應室的流程布局，并重新裝飾，使其整潔、美觀、合理。堅持做到“三區(qū)”、“三分開”。三區(qū)：污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。三分開：污物回收物與發(fā)放凈物分開；初洗與精洗分開；未滅菌與已滅菌物品分開。
三）醫(yī)院認真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內衛(wèi)生、個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，加強對病人的衛(wèi)生宣傳教育，為病人創(chuàng)造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。
四）加強感染知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識，結合本院實際，組織開展預防院內感染的專題講座，增強大家預防、控制醫(yī)院感染意識，進一步提高我院預防、控制醫(yī)院感染水平。
醫(yī)院感染自查報告 4
為了適應綜合發(fā)展需要，我院的醫(yī)院感染管理工作，站在提高醫(yī)療護理質量的高度，把醫(yī)院感染管理工作列為醫(yī)院總體管理的重要內容之一來抓，使醫(yī)院感染管理工作與醫(yī)院的快速業(yè)務發(fā)展相適應，整個醫(yī)院感染管理工作初步進入了制度化，規(guī)范化管理。通過自查，總結起來主要做了以下幾方面工作：
一、成立了院感工作領導小組，并安排了具體人員從事醫(yī)院感染控制工作。
二、建立了規(guī)章制度，各項規(guī)章制度按規(guī)定上墻。
三、加強了醫(yī)院感染控制知識的教育學習，全院在職醫(yī)務人員、新上崗人員進行常規(guī)的醫(yī)院感染預防與控制知識學習，將醫(yī)院感染控制質量納入個人年終考核。
四、手術室、婦產科人流室、產房、注射室由專人管理，定期更換消毒液，包括院內外和病房消毒等，
五、藥品配制過程中嚴格無菌操作技術和規(guī)程，保障藥品的安全使用。
我院因嚴格管理和操作，并嚴格按照規(guī)章制度要求進行醫(yī)院感染的預防控制與管理，無醫(yī)院感染不良事件的發(fā)生。回顧過去，我院的醫(yī)院感染管理工作雖然取得了一定的成績，但這必竟是過去。我們應清醒地認識到我院感染管理工作存在的不足：
1、基礎設施落后與業(yè)務發(fā)展不相適應；
2、職工對醫(yī)院感染的意識還需進一步加強；
3、醫(yī)院感染的.隱患在某些方面還相當嚴峻；
4、治療室區(qū)域劃分不清，個別物品擺放雜亂；
5、手術室布局不太合理，管理還有待加強；
6、檢驗室廢棄物的處理未嚴格按照感染性廢棄物處理。
就我們醫(yī)院的實際情況看來，目前醫(yī)院感染管理方面應著重抓好以下工作：
1、加強全體職工關于醫(yī)院感染知識培訓，強化責任意識；
2、規(guī)范醫(yī)療器械清洗和消毒管理；
3、進一步加強注射室、手術室、產房、人流室、病房、藥房等重點科室的消毒管理；
4、加強醫(yī)護人員的職業(yè)防護；
5、感染疾病科（包括發(fā)熱、腹瀉門診）建設需進一步完善；
6、規(guī)范醫(yī)療廢物的存放，毀型、焚燒等處理。
總的看來我院的醫(yī)院感染管理工作，由于全院職工的共同努力，沒有一例差錯事故的發(fā)生，但是目前某些方面的感染隱患還很嚴峻，我們堅信，只要我們統(tǒng)一認識，各盡其責，相互配合，先易后難，分步實施，切實采取有效的預防與控制措施，一定能把醫(yī)院感染管理工作抓緊抓好。
醫(yī)院感染自查報告 5
我中心高度重視醫(yī)院感染管理工作，并高度重視醫(yī)院感染管理的自查工作，在區(qū)衛(wèi)生局的領導下，于20xx年上半年間在全院范圍內開展自查工作，自查工作要求：邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，以中心感染管理的重點部門和重點科室為重點，全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，維護正常的醫(yī)療秩序，為患者提供優(yōu)質、安全、便捷、價廉的醫(yī)療服務。現(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報如下：
一、自查結果：
醫(yī)院感染工作的目的在于有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全。我院醫(yī)院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1.加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、檢驗科等部門、科室的感染監(jiān)控、質評、漏報追查工作。
2.嚴格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。
3.按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作，從源頭上杜絕了醫(yī)源性廢物流入社會。
4.抓好了法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》，并實現(xiàn)網絡直報。
通過以上工作，我中心未發(fā)生一例醫(yī)院感染事件。
二、醫(yī)院感染管理下步工作計劃及整改措施：
1.醫(yī)院感染管理委員會進一步搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓工作，組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內進行醫(yī)院感染監(jiān)測。完善每月一次的感控監(jiān)測以及各科室感控檢查的.登記。
2.進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、檢驗科等部門、科室的感染監(jiān)控、質評、漏報追查工作。
3.進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的痕跡資料。
4.進一步按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作。
5.進一步抓好好法定傳染病疫情監(jiān)控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零；嚴格掌握診斷標準，有效控制法定傳染病報病率和誤診率。
6.進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫(yī)院感染的基礎知識及手衛(wèi)生知識。
7.加強三基三嚴培訓與強化訓練，組織嚴格考試對不合格人員待崗學習，合格后方能上崗。
醫(yī)院感染自查報告 6
20xx年4月醫(yī)院感染自查報告根據上級下發(fā)的《北京市衛(wèi)計委關于開展區(qū)醫(yī)療中心及基層醫(yī)療機構醫(yī)院感染專項督導的通知》，我社區(qū)衛(wèi)生服務中心組織人員對各科室進行了認真自查。現(xiàn)總結報告如下：
一、自查結果
1.我院已經成立了醫(yī)院感染管理小組，全面負責醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，制定了醫(yī)院感染三級管理體系，明確了各小組成員的崗位職責，制定了醫(yī)院感染管理制度、監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓工作，組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期或不定期在全院范圍內進行醫(yī)院感染監(jiān)測。每月進行一次院感質控并有登記。
2.加強對重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、檢驗科、口腔科、婦科等科室的感染質控工作。
3.嚴格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的`登記、記錄工作。
4.按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，與北京二清集團簽訂醫(yī)療廢物轉運協(xié)議，按照規(guī)范流程收集、暫存、轉運醫(yī)療廢物，并做好交接記錄，確保我院醫(yī)療廢物處理流程規(guī)范到位。
5.治療室、換藥室、注射室日常做好清潔衛(wèi)生及空氣、物表消毒工作，并做好登記。工作中嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和操作流程，每月做好空氣培養(yǎng)工作。
6.口腔科嚴格遵守口腔科消毒規(guī)范及口腔科診療器械消毒隔離制度，做到一人一機，進入口腔內的所有診療器械必需達到一人一用一滅菌的要求，工作人員做好個人防護。
7.醫(yī)院感染管理小組對一次性醫(yī)療用品的采購、管理和使用后處理履行監(jiān)督檢查職責。凡購入我院使用的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標志，生產日期，失效期，產品包裝符合要求。藥庫建立登記賬冊，物品存放于陰涼干燥，通風良好的物架處。一次性醫(yī)療用品使用后采取毀形消毒措施。
二、我院醫(yī)院感染管理工作存在的主要問題
1.手衛(wèi)生依從性不高
2.干手設備不完善
3.缺少醫(yī)用織物管理制度
4.缺少醫(yī)院感染管理委員會會議記錄
三、醫(yī)院感染管理下步工作計劃及整改措施：
1.進一步抓好宣傳教育、培訓工作，加強醫(yī)院感染的基礎知識及手衛(wèi)生知識提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性。
2.配備一次性干手巾
3.制定醫(yī)用織物洗滌制度及管理制度
4.定期召開醫(yī)院感染委員會議，并及時進行記錄。
醫(yī)院感染自查報告 7
為了適應綜合發(fā)展需要，我院的醫(yī)院感染管理工作為了提高醫(yī)療護理質量的角度，把醫(yī)院感染管理工作列為醫(yī)院總體管理的重要內容之一來抓，使醫(yī)院感染管理工作與醫(yī)院的業(yè)務發(fā)展相適應，整個醫(yī)院感染管理工作初步進入了制度化、規(guī)范化管理，通過自查，總結起來主要做了以下幾個方面工作：
一、成立了醫(yī)院感染工作領導小組，并安排了具體人員從事醫(yī)院感染控制工作；
二、建立了規(guī)章制度；
三、加強了醫(yī)院感染控制知識的教育學習，全院在職醫(yī)務人員，新上崗人員進行常規(guī)的醫(yī)院感染預防與控制知識學習；
四、手術室、產房、注射室由專人管理，定期更換消毒液，包括院內外和病房消毒等；
五、藥品配制過程中嚴格無菌操作技術和規(guī)程，保障藥品的安全使用.
我院因嚴格管理和操作，并嚴格按照規(guī)章制度要求進行醫(yī)院感染的預防控制與管理，無醫(yī)院感染不良事件發(fā)生.回顧過去，我院的院感工作雖然取得了一定的成績，但這畢竟是過去，我們應清醒地認識到我院感染管理工作存在的不足：
1、基礎設施落后與業(yè)務發(fā)展不相適應；
2、職工對醫(yī)院感染的意識需進一步加強；
3、醫(yī)院感染的.隱患在某些方面還相當嚴峻；
4、注射室、治療室區(qū)域劃分不清，個別物體擺放雜亂；
5、醫(yī)療垃圾與生活垃圾未分別放置與處理；
6、檢驗室廢棄物的處理未嚴格按照感染性廢棄物處理；
7、消毒室與供應室設備簡陋；
就我們醫(yī)院實際情況看來，目前醫(yī)院感染管理方面應著重抓好以下工作：
1、加強全體職工關于醫(yī)院感染知識培訓，強化責任意識；
2、規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療器械清洗和消毒管理；
3、進一步加強注射室、手術室、產房、病房、藥房等重點科室的消毒管理；
4、感染疾病科(包括發(fā)熱、腹瀉門診)建設需進一步完善；
5、規(guī)范醫(yī)療廢物的存放、毀型、焚燒等處理；
6、加強醫(yī)護人員的職業(yè)防護；
總的看來我院的醫(yī)院感染管理工作由于全院職工的共同努力，沒有一例差錯事故發(fā)生，但是目前某些方面的感染隱患還很嚴峻，我們堅信，只要我們統(tǒng)一認識，各盡其責，相互配合，分布實施，切實采取有效的預防與控制措施，一定能把醫(yī)院感染管理工作抓緊抓好。
醫(yī)院感染自查報告 8
通過學習衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、平頂山市衛(wèi)生局、醫(yī)療集團相關文件及相關會議精神，高度重視醫(yī)療安全工作，并對本單位醫(yī)院感染管理工作進行了認真的自查�，F(xiàn)將自查結果匯報如下：
在日常工作中十分重視醫(yī)院感染管理工作，定時對全體工作人員開展醫(yī)院感染管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓，定期考核，考核結果與經濟收入掛鉤。
感染與非感染病人分開，病房定時通風換氣，地面濕式清掃。病人的衣服、床單、被套、枕套每周更換1次。如有體液污染，用1：100的84消毒液浸泡30分鐘后清理。
清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚。醫(yī)務人員進入室內都能衣帽整潔，在各種操作前，嚴格按照六步洗手法洗手。嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，執(zhí)行一人一針一管一帶，治療車上物品排放有序：上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。每日用紫外線照射操作臺60分鐘。紫外線燈管與操作臺高度小于一米，新燈管強度﹥100uw/cm2，使用中強度﹥100uw/cm2。每周用酒精棉球擦拭2次，每日進行日常監(jiān)測（包括：燈管應用時間，累計照射時間，使用人簽名），每半年監(jiān)測1次照射強度。
輸液卡上填寫藥物配置時間，配置超過2小時后不得使用。各種溶媒開啟后超過24小時不得使用。各種注射及手術部位用碘酊棉球擦拭2遍，再用酒精棉球脫碘2遍，時間不得少于3分鐘。碘酊、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。無菌敷料缸應每天更換滅菌。
各種器械在戊二醛原液中浸泡10小時以上，用無菌器械取出后用無菌生理鹽水沖洗，擦干放入無菌盤中備用。體溫計、壓舌板、止血帶每日使用后用1：100的84消毒液浸泡30分鐘后擦干備用。血壓計袖帶清理同上。每周六消毒一次。對84浸泡液每日監(jiān)測一次，對戊二醛溶液每周監(jiān)測一次。
工作中加強普遍防護原則，接觸被病人體液污染的'各種物品均應帶口罩、帽子、防護鏡、工作衣、手套。應掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。用過的一次性注射器、輸液器必須毀形，剪掉的針頭放在銳器盒內，外套黃色塑料袋，剩余部分應1：50的84消毒液中浸泡30分鐘后存放，并套上黃色塑料袋。
成立藥事管理委員會，加強對抗感染藥物使用的管理，制定合理的用藥規(guī)章制度，并監(jiān)督實施。
一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購，必須有專人負責建立登記賬冊。物品存放于干燥陰涼、通風良好的物架上�？剖沂褂们皯獧z查小包裝有無破損、失效。一次性醫(yī)療物品使用后，必須進行消毒毀形，做好無害化處理，禁止重復使用和回流市場。
嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，建立嚴格的污物分類收集制度，銳器不得與其他廢棄物混放，分散的污物袋定期收集。
各科室嚴格履行在醫(yī)院感染管理中的職責，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，按要求填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》，并于24小時內上報上級衛(wèi)生行政部門，醫(yī)院感染管理委員會每周對衛(wèi)生所各項工作詳細檢查1次，對發(fā)現(xiàn)的問題及時指出，并給與解決。
嚴格要求認真執(zhí)行《藥品不良反應報告制度》，門診發(fā)現(xiàn)可疑不良反應，需進行詳細記錄、調查，按要求填寫報告并報藥品不良反應監(jiān)測小組。
存在的問題：
1.房屋為六十年代所建均已報廢，面臨重建問題。因此治療室、換藥室、注射室布局不合理合理；我們也曾反復改建，但布局仍不滿意。
2.回收醫(yī)療垃圾不及時，最多一個月來收一次，不符合醫(yī)療垃圾在醫(yī)療單位存放不得超過48小時的規(guī)定。
對于發(fā)現(xiàn)的問題領導認真對待，嚴格要求，確保安全醫(yī)療。
醫(yī)院感染自查報告 9
根據xx縣人民醫(yī)院關于《xx工作方案》的通知；為進一步加強我院感染管理，保障醫(yī)療護理質量和患者安全，做好院間每周自查工作，做好院間每周互查工作，按照上述巡查工作方案，我院院感管理人員在院領導的陪同下，對xx中心院開展疫情期間院感常態(tài)化巡查工作，主要從該院的預檢分診、組織管理、和培訓、醫(yī)院布局、設施及工作流程、醫(yī)院感染監(jiān)測與控制、標準預防及手衛(wèi)生、消毒隔離技術、無菌物品管理、中醫(yī)臨床科室管理、治療室、換藥室、注射室及醫(yī)療廢物管理等多個方面進行認真仔細的檢查�，F(xiàn)將我院20xx年9月23日自查如下：
一、自查存在的問題：
住院部治療室的`酒精已經過期并未更換
二、是否落實處理：
已經處理，更換新的酒精并且注明開啟時間和效期
三、整改方案
1、健全完善，加強管理力度；加強預檢分診巡查力度。
2、明確職責，責任到人；讓每個人都牢記院感疫情防控知識。
3、加強培訓，提高意識；組織多次針對性的培訓，讓全員干部職工都參與進來。
醫(yī)院條件有限，還存在很多不足，醫(yī)院感染管理工作在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。在上級領導的重視下，我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，將會把醫(yī)院感染管理工作做得更好。
醫(yī)院感染自查報告 10
參加國家衛(wèi)計委組織的關于“陜西血液透析丙肝感染事件及專項檢查”電視電話會議后，我院領導高度重視，及時成立醫(yī)院血液透析及醫(yī)院感染自查領導小組，及時安排自查自糾，現(xiàn)將自查情況匯報如下：
一、科室布局流程標識方面
布局合理，人、物和潔、污流向滿足工作需求，每個透析單元設置符合要求，水處理間合理，有專門配液間和配液桶處理間。各項操作規(guī)范。
二、醫(yī)院感染管理制度和消毒管理制度落實情況
嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消毒管理制度、無菌技術操作規(guī)程和標準預防措施�；颊呓邮芡肝鲋委熐绊殭z測傳染病，每半年復檢一次。我院目前透析病人均為正常病人，如有乙肝、丙肝、艾滋病等傳染病患者建議轉至傳染病醫(yī)院進行透析治療。我院患者均使用一次性血液透析器、透析管路，不存在復用血液透析器和透析管路。各種清洗、消毒操作規(guī)范、記錄詳實。各區(qū)域有非接觸式流動水洗手，干手設施，醫(yī)用洗手液。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生操作規(guī)范。每個透析單元均配備快速手消毒劑，以便提高工作人員手衛(wèi)生的依從性。
三、醫(yī)務人員管理情況
著裝規(guī)范，戴工作帽，一次性醫(yī)用外科口罩等。進行有創(chuàng)操作，戴一次性醫(yī)用外科手套，且一人一用一更換。嚴格執(zhí)行職業(yè)安全防護措施，防護用品，職業(yè)暴露處理物品配備齊全，使用、操作規(guī)范，工作人員嚴格傳染病檢測1次/半年。
四、加強透析用水、透析液制備和輸入過程的管理和質量監(jiān)測
嚴格執(zhí)行透析液制備，成品A液、B透析粉有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒布的`“準”字號注冊證，透析用水、透析液的細菌監(jiān)測1次/月，手衛(wèi)生消毒效果監(jiān)測和空氣凈化效果、物體表面消毒效果監(jiān)測1次/季度，內毒素監(jiān)測1次/季度，透析用水化學污染物監(jiān)測1次/年。
五、加強各種物品管理
一次性使用醫(yī)療用品和消毒物品合格，嚴禁重復使用。無菌物品和消毒類物品管理規(guī)范。分類、分柜存放，均在有效期內。
針對各項制度，逐項檢查，發(fā)現(xiàn)存在以下不足之處：
1、庫房面積小，不能實現(xiàn)干濕物品分開存放；
2、庫房內存放物品要求離地5cm，離墻20cm，離天花板50cm，物品存放不合要求。
針對以上不足之處，整改如下：
1、庫房問題已上報院部，等待整改庫房。
2、庫房內物品重新擺放，讓其符合要求。
醫(yī)院感染自查報告 11
為了進一步規(guī)范醫(yī)院感染管理，有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生，保障患者醫(yī)療安全，根據《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，現(xiàn)將20xx年第二季度我院院感工作情況進行反饋。
今年4-6月份，在各個臨床科室全體醫(yī)護人員的積極參與和配合下，醫(yī)院感染管理工作平穩(wěn)進行，未出現(xiàn)感染爆發(fā)流行，現(xiàn)將具體情況匯報如下：
一、提高認識，加強學習，不斷促進醫(yī)院感染工作的發(fā)展和開展，第二季度進行了兩次全體員工的院感知識培訓，并不定期在醫(yī)院微信群里發(fā)送院感知識，使全院員工便于看到，對新員工進行了崗前培訓，經考核全部合格。
二、通過加強院內感染的監(jiān)測、自查及上級領導來院檢查給予的指導意見，根據我院的.實際情況進行了院感監(jiān)測方面的改進，對有關院感的各項制度、操作流程進行了更新，使本院的院感防范工作得到了提高；加強了手衛(wèi)生的學習，使手衛(wèi)生依從性也得到了提高，消毒隔離措施也更加完善，有效防止了醫(yī)院內交叉感染的發(fā)生。
1、院內感染的發(fā)生率、漏報率。
4-6月份共計病人xx人，感染xx人，以肺部感染最多，尿路感染次之，感染率xx%，比第一季度減少，無漏報，全院病人病原體送檢人數(shù)xx人，送檢率xx%，按例次算送檢率為xx%，數(shù)目較第一季度上升1.6%，多重耐藥菌感染8人次（包括帶入感染和院內感染的）。
2、對于多重耐藥菌感染，我們院感辦也采取了措施，發(fā)現(xiàn)有耐藥菌感染者，由檢驗科電話通知院感監(jiān)測人員，院感人員再到病人所在科室進行督導、干預處置，并提醒大家加強手衛(wèi)生依從性，做好消毒隔離，避免了院感的流行與爆發(fā)。
3、抗生素的合理使用。
內科：4-6月份住院病人及出院病人病史查閱顯示，通過不斷反饋和醫(yī)務科、院感辦的督查，不合理使用抗生素現(xiàn)象明顯減少，并提高了血常規(guī)、病原學的送檢率，個別不合理使用的，已反饋到所在科室。
外科：手術圍術期抗生素的使用，對于手術病人預防用抗生素的，術前帶入手術室的達xx%，肛腸科手術術前半小時用抗生素者達xx%，一類切口預防用抗生素使用率xx%，術后使用抗生素超過3天的較第一季度有減少，所以，這要從觀念上改變，并組織大家學習合理使用和抗生素原則。
4、醫(yī)務人員職業(yè)暴露在日常的工作中也很重要，通過學習大家提高了認識，今年第一季度，工作人員無人因職業(yè)暴露受傷，但還是要提醒大家按操作規(guī)程做，養(yǎng)成好的習慣。
5、存在的問題：個別醫(yī)生在感染處置方面意識較差，感染出現(xiàn)后，未及時予以送檢病原體及藥敏培養(yǎng)；有些入院時尿常規(guī)異常，未予以復查；分析原因是醫(yī)生對病原學檢查觀念差；院內感染漏報現(xiàn)象仍存在，對于漏報存在原因，主要是醫(yī)生忙于日常醫(yī)療工作，對此項工作還不夠重視而致，另外，手術后預防用抗生素超過72小時現(xiàn)象仍有，原因是醫(yī)生的用藥習慣及使用抗生素的觀念而致。
綜合上述問題，希望各科室在今后的工作中加強院感知識學習，按照抗生素應用管理規(guī)范用藥，從思想上引起重視，院感管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，是醫(yī)療質量的重要保障，院感工作責任重大。并就院感工作近期重點安排如下：
1、今后各科室要高度重視院感控制，加強院感知識學習，強調手衛(wèi)生和標準預防的重要性，并認真落實。
2、根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規(guī)范應用抗生素，控制一類手術切口預防應用抗生素，治療應用抗生素也要嚴格掌握指征，減少多重耐藥菌感染，強化病原體送檢意識。
3、提高手衛(wèi)生依從性管理，加強監(jiān)測。
4、醫(yī)院感染病例及時上報，如有漏報、遲報者與獎金結合，加大懲罰力度。
醫(yī)院感染自查報告 12
為進一步加強醫(yī)院感染管理，保障醫(yī)療質量安全和患者安全，根據《衛(wèi)生部辦公廳關于開展醫(yī)院感染管理專項檢查的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政函871號）、《“醫(yī)療質量萬里行”活動方案》以及全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動要求，10月10日-10月21日期間我院就醫(yī)院感染工作進行了認真細致的自查工作，現(xiàn)自查結果匯報如下：
醫(yī)院感染管理機構
1、院領導分工專門有一位副院長負責醫(yī)院感染管理工作，領導掛帥，全院也形成了醫(yī)院感染三級網：醫(yī)院感染管理委員會-醫(yī)院感染管理科-各科室醫(yī)院感染管理負責人(醫(yī)師)和環(huán)境消毒監(jiān)測護士，制定和執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度如：醫(yī)院感染控制制度、醫(yī)院感染管理科工作制度、消毒藥械的管理制度、消毒隔離制度、醫(yī)院感染病例登記報告制度等。領導重視、機構建全、職責明確、分工負責，定期召開會議，定期和不定期下科室進行檢查督促醫(yī)院感染工作，由于領導重視，各級職責明確，運轉良好。
2、加強對重點部門、重點科室的管理，手術室、產房、供應中心、血透室、重癥監(jiān)護室、新生兒、內鏡室等都嚴格按照衛(wèi)生部相應的法律法規(guī)及我院的'規(guī)章制度區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)，并有相應的配套設施，并按照管理要求進行管理如：層流科室定期監(jiān)測空氣質量、透析機器不重復利用、供應室清洗、消毒、滅菌實行高科技自動化處理等。同時醫(yī)院感染管理科通過定期監(jiān)測與不定期抽查相結合方式對重點部門、重點科室進行檢查監(jiān)督。目前，我院的重點部門、重點科室的管理已經正規(guī)化、標準化。
3、加強對醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)的管理方面根據醫(yī)院感染監(jiān)測的要求在新生兒科、重癥監(jiān)護室開展了醫(yī)院感染目標性監(jiān)測，在呼吸科、神經外科、重癥監(jiān)護室、手術室呼吸機相關肺炎、導管相關性血流感染、留置尿管所致尿路感染、外科手術部位感染監(jiān)測。
4、醫(yī)院感染方面每季、每半年有資料報表及小分析上半年醫(yī)院感染率為0.5％，傳染病漏報率為“o”。同時我科經常性到科室和病案室查看患者和病歷，檢查督促醫(yī)院感染病例的填報工作。
5、抓好宣傳教育、培訓工作，今年我科已對新上崗醫(yī)護人員、全院醫(yī)務人員進行了院內感染、手衛(wèi)生、傳染病知識培訓及考核，成績達優(yōu)秀以上。
6、醫(yī)院感染監(jiān)測得到有效落實：我院有完善的監(jiān)測制度，室每月自我監(jiān)測空氣、物體表面一次，使用中的消毒劑、工作人員手每三月一次，我科室每月對空氣、物體表面、消毒劑、工作人員手等實行重點部門重點科室必檢查普通科室隨機抽查的方式，保障醫(yī)院環(huán)境質量。
存在問題：
1、醫(yī)務人員手衛(wèi)生依存性差。
2、消毒、滅菌觀念有待加強。
3、對傳染病卡的填報工作欠缺認真(有漏項現(xiàn)象)。
醫(yī)院感染自查報告 13
參加國家衛(wèi)計委組織的“陜西省血液透析丙肝感染事件及專項檢查”視頻會議后，我院領導高度重視，及時成立了醫(yī)院血液透析及醫(yī)院感染自查領導小組，并及時安排自查自糾�，F(xiàn)將自查情況報告如下：
一、部門布局流程識別
布局合理，人、物、干凈、臟水流向符合工作要求，各透析單元設置符合要求，水處理室合理，有專用配液室和配液桶處理室。操作規(guī)范。
二、醫(yī)院感染管理制度和消毒管理制度執(zhí)行情況
嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消毒管理制度、無菌技術操作規(guī)程和標準預防措施。患者在透析治療前應進行傳染病檢測，每半年復查一次。目前我院透析患者均為正�；颊�。如果有乙肝、丙肝、艾滋病等傳染病，建議轉到傳染病醫(yī)院透析治療。我院所有患者均使用一次性血液透析器和透析管道，但沒有復用血液透析器和透析管道。各種清洗消毒操作規(guī)范，記錄詳細。每個區(qū)域都有非接觸式流水洗手、干手設施和醫(yī)用洗手液。嚴格執(zhí)行手部衛(wèi)生習慣。每個透析單元都配有快速手部消毒劑，以提高工人手部衛(wèi)生的依從性。
三、醫(yī)務人員的管理
著裝規(guī)范、工作帽、一次性醫(yī)用外科口罩等。進行侵入性手術，戴一次性醫(yī)用外科手套，一人使用更換。嚴格執(zhí)行職業(yè)安全防護措施，防護用品、職業(yè)暴露治療項目配備齊全，使用操作規(guī)范。工作人員應每半年嚴格檢測一次傳染病。
四、加強透析用水、透析液制備和輸入過程的管理和質量監(jiān)控
嚴格執(zhí)行透析液的.配制。成品甲、乙透析粉具有國家美國食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的“準”注冊證書。透析用水和透析液細菌每月監(jiān)測一次，手部衛(wèi)生消毒效果、空氣凈化效果、物體表面消毒效果每季度監(jiān)測一次，內毒素每季度監(jiān)測一次，透析用水化學污染物每年監(jiān)測一次。
五、加強各項管理
一次性醫(yī)療用品和消毒物品合格，嚴禁重復使用。無菌和滅菌物品管理規(guī)范。分類，分柜存放，在有效期內。
根據每項制度，逐項檢查發(fā)現(xiàn)存在以下不足：
1、倉庫面積小，干濕物品不能分開存放；
2、倉庫的貨物存放要求離地5cm，離墻20cm，離天花板50cm，不盡人意。
針對上述缺點，整改如下：
1、倉庫問題已經上報醫(yī)院部門，等待倉庫整改。
2、將倉庫中的物品重新放置以滿足要求。
醫(yī)院感染自查報告 14
根據衛(wèi)生局浮衛(wèi)字【20xx】111號文件精神，我院開展了醫(yī)院感染和醫(yī)療廢物處置檢查工作，為了加強醫(yī)院感染與醫(yī)療廢物的安全管理，進一步完善本單位醫(yī)療廢物的收集、運送、儲存位置的管理規(guī)范，防止疾病傳播，保護環(huán)境安全，切實維護群眾健康，我院重新組織學習了《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理條例》，對自身存在的問題進行了剖析及自查。
一、主要發(fā)現(xiàn)的問題有以下幾點：
1、醫(yī)務人員普遍對院內感染知識與控制意識淺薄。
2、院領導對醫(yī)院感染管理重視不夠。
3、院內相關消毒硬件配備不全。
4、醫(yī)療廢物處理存在亂放、亂丟、登記不及時和遺漏登記等，醫(yī)療廢物處置時無雙方簽字。
5、治療室及處置室紫外線消毒登記不健全。
二、鑒于以上幾點問題，我院做出了以下幾項整改：
1、健全組織，完善制度。
成立了醫(yī)院醫(yī)療廢物管理領導組，由院長司東紅任組長，副院長劉杰、宋安強任副組長，成員由各相關科室負責人組成，領導組明確了職責任務，制定了醫(yī)療廢物制度，專用運送工具及銷毀制度。
2、組織全員培訓，重新學習了《醫(yī)院感染管理辦法》，《醫(yī)療廢物管理條例》，并做出了考核。
3、新添加了紫外線消毒燈及醫(yī)療廢物存放桶，并貼好了相關標識。
4、細化醫(yī)療廢物分類收集管理。
�。�1）、將醫(yī)療垃圾及生活垃圾分類收集，杜絕醫(yī)療垃圾與生活垃圾混裝，統(tǒng)一規(guī)定醫(yī)療廢物使用黃色塑料袋盛裝，生活垃圾用黑色塑料袋盛裝，禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾中。
�。�2）、將醫(yī)療廢物分別扎口密閉，針頭、穿刺針、刀片等毀形后放防滲漏耐穿刺的利器內3/4滿時閉鎖，不得再取出，貼上標簽。
�。�3）、病原體培養(yǎng)基、標本、菌種和毒種保存液應先高壓滅菌后再按感染性廢物處理。
�。�4）、隔離傳染病人或疑似傳染病人產生的'醫(yī)療廢物及生活垃圾廢物，應用雙層專用包裝物及時密封，貼上標簽。
5、加強對一次性使用的醫(yī)療器械、器具的管理。
一次性使用的醫(yī)療用品用后，按醫(yī)療廢物處理，禁止重復使用和回流市場，并做好登記工作，使用過的一次性使用醫(yī)療用品如：一次性注射器、輸液器、和輸血器等物品必須就地進行消毒、毀形，無回收價值的可放入專用收集袋、直接焚燒。
6、加強資料登記及管理。
相關科室建立醫(yī)療廢物管理情況登記表，登記核對來源、種類、或數(shù)量，以及經辦人簽名等項目，要求登記資料保存齊全。
7、制定了醫(yī)療廢物處置應急預案。
建立了發(fā)生醫(yī)療廢物意外事故的《應急預案》，對轉運途中發(fā)生醫(yī)療廢物泄露必須采取相應的安全應急處理措施，嚴防發(fā)生二次感染、確保安全。
通過這次對我院的醫(yī)療廢物管理工作的自檢自查，對存在的問題提出了具體的整改意見，各科室也逐步規(guī)范了醫(yī)療操作行為，在今后我院要加強對各相關科室的檢查力度。我們在醫(yī)療廢物的管理上有了很大的提高，但因單位客觀條件限制，在醫(yī)療廢物轉運工作還不能完全規(guī)范，我們將在以后的工作中逐步加大資金投入、規(guī)范操作，徹底杜絕因醫(yī)療廢物管理不當而造成的對廣大人民身心健康的損害。
醫(yī)院感染自查報告 15
醫(yī)院感染管理委員會根據《云南省醫(yī)院評審標準與評價細則（二級醫(yī)院）》、我院第一次自查“二乙辦”發(fā)放的臨床科室評審標準，對我院臨床科室的醫(yī)院感染管理工作進行了檢查。
符合評審標準的方面：
1、各科均有醫(yī)院感染管理小組成員，包括科主任、護長和院感兼職醫(yī)生和護士，職責較為明確。
2、重點科室有獨立的醫(yī)院感染文件夾，存放科室的醫(yī)院感染管理制度、院感科下發(fā)的季度分析報告、通知等文件。手術室的資料較為齊全，手術室的文件夾還存放了醫(yī)院感染會議記錄本。
3、各科均有專人負責每月開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，絕大多數(shù)科室未按時開展監(jiān)測。
4、各科均有醫(yī)院感染病例報告登記本，并登記較為完整。
5、沒有發(fā)現(xiàn)科室自行購進一次性物品和重復使用一次性物品的現(xiàn)象，各類廢棄物能根據有關規(guī)定進行分類丟棄。
需進一步改進的方面：
1、除手術室外科內科等重點科室外，其他科室沒有建立獨立的醫(yī)院感染管理文件夾；所有科室均沒有醫(yī)院感染管理年度工作計劃與總結；除手術室外，其他科室的文件夾內沒有本科室的醫(yī)院感染管理制度；絕大多數(shù)科室的.資料沒有做好整理工作，資料不全且凌亂；絕大多數(shù)科室缺少分析問題、改進措施，體現(xiàn)持續(xù)質量改進的資料。
2、除手術室外科外，其他科室的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測資料項目填寫或多福貢縣人民醫(yī)院或少有不夠完整詳細的問題；少數(shù)科室的監(jiān)測資料整理工作做得不夠，顯得不夠整潔；康復科的部分監(jiān)測資料缺失
3、各受檢查科室的病例登記本的登記項目仍未按照“二乙辦”統(tǒng)一規(guī)定的項目進行登記，內科沒有獨立的院感病例報告登記本和傳染病報告登記本，合為一本進行登記。
4、檢查中發(fā)現(xiàn)口腔科治療室的銳器盒放置的廢棄物過多，已暴露于盒外而沒有及時更換。
5、部分科室的庫房物品存放不夠整理歸一，藥品靠墻堆放，藥品和棉被沒有隔開存放。
補充說明：
本次自查主要檢查各科室的醫(yī)院感染管理方面的資料情況，對于醫(yī)護人員的醫(yī)院感染管理相關知識、操作規(guī)范的考核等有待下一次檢查進行。
醫(yī)院感染自查報告 16
為了預防、控制乃至消除傳染病，保障人民群眾的健康，對傳染病防治實行預防為主的方針，分類管理，使我院的傳染病管理納入規(guī)范化。
一、管理組織
醫(yī)院領導對傳染病管理非常重視，成立了以院長為組長、分管副院長副組長，各相關科室負責人為主要成員的傳染病管理領導小組，管理領導小組，從組織機構上保證了傳染病的規(guī)范化管理。
二、健全規(guī)章制度
以《傳染病治法》為依據，建立了系列的規(guī)章制度，包括：“疫情登記制度”“傳染病疫情報告制度”、“預檢分診工作制度”“傳染病法規(guī)知識培訓制度”等，做到了對傳染病的.管理有法可依，有據可查。
三、人員職責
從院領導到傳染病管理的相關人員，進行了具體的分工，做到了分工明確，相互配合，職責分明。
四、預檢分診制度的建立和落實情況
為規(guī)范傳染病預檢、分診工作，有效控制傳染病疫情，防止院內交叉感染，保障人民群眾身體健康和生命安全，制定預檢分診。門診部具體負責本院傳染病的預檢、分診工作，并對本院的傳染病預檢、分診工作進行組織管理。根據傳染病的流行季節(jié)、周期和流行趨勢做好特定傳染病的預檢、分診工作。在門診大廠設立預檢分診處，對發(fā)熱病人進行體溫監(jiān)測，引導發(fā)熱病人到發(fā)熱門診進行初診。預檢分診人員堅守工作崗位，格接分診流程工作，熟練掌握分診業(yè)，做到合理里分診。
七、傳染病疫情報告與管理情況
我院門診日志、住院部出入院登記本項目齊全，基本無漏項，要求填寫規(guī)范，若發(fā)現(xiàn)傳染病人或可疑傳染病人，填寫在傳染病登記本上，并填寫疫情報告卡，按規(guī)定的時限和程序上報本院防保科及時網絡直報；檢驗科、放射科、B超室登記本項目齊全、登記完整，化驗室有陽性結果反饋登記本，有醫(yī)生收到反饋結果后的簽字，放射科疑似肺結核病人放射科登記本，登記項目齊全，有醫(yī)生收到反饋結果后的簽字；根據我院傳染病疫情報告制度，報告疫情有專人負責，專職人員負責全院傳染病報告卡的收集、審核、上報、訂正工作。根據疫情需要，專職疫情報告人員審核確認“傳染病報告卡”后，向疾控中心報告。
八、醫(yī)療廢物處理情況
按照《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》中的相關規(guī)定，我院嚴格按照其要求對醫(yī)療垃圾進行處理。具體措施如下：
1、根據醫(yī)療廢而物的類另，將醫(yī)療廢物分置于符合的包裝物或者容器內：
2、在盛裝醫(yī)療廉物前，對醫(yī)療康物包裝物或者容器進行認真檢查，確保無破損滲漏和其它缺路；
3、感染性廢物、損傷性物、藥物性物及化學性物進行分收集。
4、對醫(yī)療垃圾處理地點及時進行消毒、防鼠、防蠅、防蟑螂以及防滲漏和雨水沖刷等安全措施。
九、重點科室消毒隔離工作的執(zhí)行情況
我院消毒隔離措施蔣實到位。定期進行消毒監(jiān)測，保證了消毒效果。
十、不足之處及整改措施
1、人員學習不夠，決定以后在培訓學習方面加強
2、制度還需進一步落實監(jiān)督檢查還需進一步加強；
3、有關傳染病管理的硬件條件還需進一步改善
醫(yī)院感染自查報告 17
為進一步加強醫(yī)院感染管理，保障醫(yī)療護理質量和患者安全，遵照鄭州市衛(wèi)生計委關于轉發(fā)河南省衛(wèi)生計生委關于印發(fā)河南省縣級和基層醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理專項督導工作方案的通知要求，現(xiàn)將我院感染管理工作總結匯報如下：
一、加強組織領導：
醫(yī)院感染管理實行院長領導下，組建醫(yī)院感染管理委員會，院感染管理小組，保證了醫(yī)院感染管理工作的順利開展。
二、進一步完善管理制度并貫徹落實：
制定了醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度（如：醫(yī)院感染控制制度，消毒藥械的管理制度，消毒隔離制度，醫(yī)院感染病例登記報告制度，醫(yī)務人員職業(yè)暴露處置流程，醫(yī)療廢物管理制度及處置流程、醫(yī)院感染管理工作檢查標準等），并要求相關人員認真學習，貫徹執(zhí)行，以提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率。院感科定期和不定期下科室督促檢查制度落實情況。一年來，醫(yī)院未發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件。
三、加強對重點科室的院感管理工作：
醫(yī)院非常重視重點科室的建設，對重點科室請專家規(guī)劃設計，如供應室的建設，做到“三區(qū)”“三分開”“三通道”，高壓蒸汽滅菌時，堅持在無菌包外使用指示膠帶、無菌包內使用指示卡進行自我監(jiān)測和日常監(jiān)測，保證了消毒滅菌質量。有效地控制了醫(yī)院感染的發(fā)生。
四、抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作：
嚴格執(zhí)行消毒隔離工作，嚴格遵守無菌操作技術，設立手術室、供應室、醫(yī)院感染管理及工作流程，清潔消毒流程。治療處置病人堅持一人一針一管一用一消毒，病床采用濕式清掃，一床一套，床頭柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床單位按終末消毒處理。治療室無菌物品與一次性物品分開放置，無菌物品開啟后記錄開啟時間，每日紫外線消毒空氣。
五、有較完善的監(jiān)測制度：
定期對各科室監(jiān)測空氣、物體表面、工作人員手各一次。對使用中的消毒劑(酒精、碘灑等)定期監(jiān)測一次，含氯消毒劑每天監(jiān)測。對紫外線燈的`強度每月監(jiān)測一次。醫(yī)療垃圾分類處理，一次性物品(注射器、輸液器等)按要求統(tǒng)一收集集中處理。
六、一次性物品管理：
醫(yī)院感染管理委員會對一次性醫(yī)療用品的采購、管理和使用后處理履行監(jiān)督檢查職責。一次性醫(yī)療用品使用后采取毀形、統(tǒng)一回收、無害化處理措施，并有記錄可查。
七、醫(yī)療廢物管理：
醫(yī)院感染管理科制定了醫(yī)療廢物處理流程，設立醫(yī)療廢物用后毀形、回收登記本，與處置單位人員交接、雙簽名制度。
八、認真開展自查自糾，通過自查我們還存在諸多問題：
1、醫(yī)務人員對院內感染知識與控制意識淺薄。
2、醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性差，消毒、滅菌觀念有待加強。
3、抗菌素使用不夠規(guī)范。
4、院內感染控制細節(jié)做得不夠。
九、針對醫(yī)院存在的問題，逐一分析并提出整改措施：
1、健全完善制度，加強管理力度。
2、明確職責，責任到人。
3、制定醫(yī)院感染管理培訓計劃，加強培訓，提高醫(yī)務人員思想意識。
4、大力倡導洗手、使用干手消毒劑，并使用符合要求的干手設施等。
由于醫(yī)院條件有限，還存在很多不足，醫(yī)院感染管理工作在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。在上級領導的重視下，我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，將會把醫(yī)院感染管理工作做得更好。
醫(yī)院感染自查報告 18
一、自查背景
醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質量安全的重要組成部分，直接關系到患者的生命健康和醫(yī)院的正常運行。為了加強醫(yī)院感染管理，提高醫(yī)療質量，保障患者安全，我院按照相關法律法規(guī)和標準要求，對醫(yī)院感染管理工作進行了全面自查。
二、自查目的
全面了解我院醫(yī)院感染管理工作現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)存在的問題和不足。
評估我院醫(yī)院感染管理措施的有效性和執(zhí)行情況。
提出改進措施和建議，進一步加強醫(yī)院感染管理，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。
三、自查范圍
本次自查涵蓋了醫(yī)院各個科室和部門，包括門診、病房、手術室、供應室、檢驗科等。重點檢查了醫(yī)院感染管理制度的建立和執(zhí)行情況、醫(yī)院感染監(jiān)測、消毒隔離措施、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理等方面。
四、自查方法
查閱資料：查閱醫(yī)院感染管理相關的規(guī)章制度、文件、記錄等資料，了解醫(yī)院感染管理工作的開展情況。
現(xiàn)場檢查：對醫(yī)院各個科室和部門進行現(xiàn)場檢查，觀察醫(yī)院感染管理措施的落實情況，如消毒隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物處理等。
問卷調查：對醫(yī)務人員和患者進行問卷調查，了解他們對醫(yī)院感染管理工作的認識和滿意度。
數(shù)據分析：對醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據進行分析，評估醫(yī)院感染發(fā)生率、感染部位分布、病原菌分布等情況。
五、自查結果
醫(yī)院感染管理制度健全，各科室和部門均能按照制度要求開展工作。
醫(yī)院感染監(jiān)測工作規(guī)范，能夠及時發(fā)現(xiàn)和報告醫(yī)院感染病例。
消毒隔離措施基本落實到位，各科室和部門能夠按照要求進行環(huán)境消毒、物品消毒和醫(yī)療器械消毒。
手衛(wèi)生執(zhí)行情況較好，醫(yī)務人員能夠正確掌握手衛(wèi)生方法，手衛(wèi)生設施配備齊全。
醫(yī)療廢物管理規(guī)范，能夠按照要求進行分類收集、轉運和處置。
六、存在的問題
部分醫(yī)務人員對醫(yī)院感染管理的認識不足，存在僥幸心理，執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度不夠嚴格。
醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據的.分析和利用不夠充分，未能及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染管理工作中的問題和薄弱環(huán)節(jié)。
消毒隔離措施的落實還存在一些細節(jié)問題，如個別科室環(huán)境消毒不徹底、醫(yī)療器械消毒不規(guī)范等。
手衛(wèi)生依從性有待進一步提高，部分醫(yī)務人員在診療操作過程中未能嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生要求。
醫(yī)療廢物管理還存在一些漏洞，如醫(yī)療廢物分類不明確、轉運過程中存在泄漏風險等。
七、改進措施
加強醫(yī)院感染管理培訓和教育，提高醫(yī)務人員對醫(yī)院感染管理的認識和重視程度，增強執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度的自覺性。
加強醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據的分析和利用，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染管理工作中的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取針對性的措施進行整改。
加強消毒隔離措施的落實，定期對各科室和部門的消毒隔離工作進行檢查和指導，確保消毒隔離措施落實到位。
加強手衛(wèi)生管理，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性。通過開展手衛(wèi)生宣傳活動、加強手衛(wèi)生設施配備、建立手衛(wèi)生考核機制等措施，促進醫(yī)務人員正確執(zhí)行手衛(wèi)生要求。
加強醫(yī)療廢物管理，明確醫(yī)療廢物分類標準，規(guī)范醫(yī)療廢物收集、轉運和處置流程，加強對醫(yī)療廢物管理人員的培訓和監(jiān)督，確保醫(yī)療廢物管理規(guī)范。
通過本次自查，我們全面了解了我院醫(yī)院感染管理工作的現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)了存在的問題和不足。針對這些問題，我們提出了相應的改進措施和建議。在今后的工作中，我們將進一步加強醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，落實各項醫(yī)院感染防控措施，不斷提高醫(yī)院感染管理水平，為患者提供更加安全、優(yōu)質的醫(yī)療服務。
醫(yī)院感染自查報告 19
一、自查背景
醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質量安全的重要組成部分，直接關系到患者的生命健康和醫(yī)療安全。為了加強醫(yī)院感染管理，提高醫(yī)療質量，保障患者安全，我院按照相關要求，對醫(yī)院感染管理工作進行了全面自查。
二、自查目的
全面了解醫(yī)院感染管理工作現(xiàn)狀，查找存在的問題和不足。
評估醫(yī)院感染管理措施的有效性，提出改進建議和措施。
提高全院醫(yī)務人員對醫(yī)院感染管理的認識和重視程度，加強醫(yī)院感染防控意識。
三、自查范圍
本次自查涵蓋了醫(yī)院各個科室和部門，包括門診、病房、手術室、供應室、檢驗科、影像科等。重點檢查了醫(yī)院感染管理制度的落實情況、消毒隔離措施的執(zhí)行情況、醫(yī)療廢物管理情況、手衛(wèi)生執(zhí)行情況等。
四、自查方法
現(xiàn)場檢查：組織醫(yī)院感染管理專職人員對各科室進行現(xiàn)場檢查，查看環(huán)境布局、消毒設施設備、醫(yī)療廢物處置等情況。
查閱資料：查閱醫(yī)院感染管理相關制度、文件、記錄等資料，了解醫(yī)院感染管理工作的`開展情況。
問卷調查：對醫(yī)務人員進行問卷調查，了解他們對醫(yī)院感染知識的掌握程度和執(zhí)行情況。
訪談交流：與科室負責人和醫(yī)務人員進行訪談交流，聽取他們對醫(yī)院感染管理工作的意見和建議。
五、自查結果
醫(yī)院感染管理制度健全，各科室均能按照制度要求開展工作。
消毒隔離措施基本落實到位，各科室能夠按照要求進行環(huán)境消毒、醫(yī)療器械消毒滅菌等工作。
醫(yī)療廢物管理規(guī)范，各科室能夠按照要求分類收集、存放和處置醫(yī)療廢物。
手衛(wèi)生執(zhí)行情況較好，大部分醫(yī)務人員能夠掌握正確的洗手方法和時機。
存在的問題：
（1）部分醫(yī)務人員對醫(yī)院感染知識掌握不夠全面，對醫(yī)院感染防控意識有待提高。
�。�2）個別科室環(huán)境布局不合理，存在交叉感染的風險。
�。�3）消毒設施設備配備不足，部分設備老化，影響消毒效果。
�。�4）醫(yī)療廢物暫存處設施不完善，標識不清晰。
六、改進措施
加強醫(yī)院感染知識培訓，提高醫(yī)務人員的醫(yī)院感染防控意識和能力。
對環(huán)境布局不合理的科室進行整改，優(yōu)化科室布局，降低交叉感染的風險。
加大投入，更新和補充消毒設施設備，確保消毒效果。
完善醫(yī)療廢物暫存處設施，規(guī)范標識，加強醫(yī)療廢物管理。
加強醫(yī)院感染管理的監(jiān)督檢查，建立長效機制，確保醫(yī)院感染管理工作持續(xù)改進。
通過本次自查，我們全面了解了醫(yī)院感染管理工作的現(xiàn)狀，查找出了存在的問題和不足。針對這些問題，我們提出了相應的改進措施和建議。在今后的工作中，我們將進一步加強醫(yī)院感染管理，不斷提高醫(yī)療質量，保障患者安全。
醫(yī)院感染自查報告 20
一、自查背景
醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的重要組成部分。為了加強醫(yī)院感染管理，提高醫(yī)療服務質量，保障患者安全，我院按照相關法律法規(guī)和規(guī)范要求，對醫(yī)院感染管理工作進行了全面自查。
二、自查目的
全面了解我院醫(yī)院感染管理工作現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)存在的問題和不足。
評估我院醫(yī)院感染管理工作的成效，為進一步改進和完善醫(yī)院感染管理工作提供依據。
提高全院醫(yī)務人員對醫(yī)院感染管理工作的重視程度，增強醫(yī)院感染防控意識。
三、自查范圍
本次自查涵蓋了我院各個科室和部門，包括但不限于以下方面：
醫(yī)院感染管理組織體系建設
醫(yī)院感染管理制度和措施落實情況
醫(yī)院感染監(jiān)測與報告
手衛(wèi)生管理
消毒隔離措施執(zhí)行情況
醫(yī)療廢物管理
抗菌藥物合理使用
四、自查方法
查閱資料：查閱醫(yī)院感染管理相關文件、制度、記錄等資料，了解醫(yī)院感染管理工作的開展情況。
現(xiàn)場檢查：對各科室和部門進行現(xiàn)場檢查，查看手衛(wèi)生設施、消毒隔離措施、醫(yī)療廢物處置等情況。
問卷調查：向醫(yī)務人員發(fā)放問卷調查，了解他們對醫(yī)院感染管理知識的掌握程度和執(zhí)行情況。
數(shù)據分析：對醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據進行分析，評估醫(yī)院感染管理工作的成效。
五、自查結果
1、醫(yī)院感染管理組織體系建設
我院建立了醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科和科室醫(yī)院感染管理小組三級管理組織體系，明確了各部門和人員的職責。定期召開醫(yī)院感染管理委員會會議，研究部署醫(yī)院感染管理工作。
2、醫(yī)院感染管理制度和措施落實情況
我院制定了一系列醫(yī)院感染管理制度和措施，包括醫(yī)院感染監(jiān)測制度、手衛(wèi)生制度、消毒隔離制度、醫(yī)療廢物管理制度等。通過培訓、考核等方式，確保醫(yī)務人員熟悉并嚴格執(zhí)行這些制度和措施。
3、醫(yī)院感染監(jiān)測與報告
我院開展了醫(yī)院感染病例監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測等工作。建立了醫(yī)院感染報告制度，及時報告醫(yī)院感染病例和暴發(fā)事件。但在監(jiān)測數(shù)據的分析和利用方面還存在不足。
4、手衛(wèi)生管理
我院在各科室和部門配備了足夠的手衛(wèi)生設施，包括洗手池、洗手液、干手設施等。通過宣傳、培訓等方式，提高醫(yī)務人員的.手衛(wèi)生意識。但在實際工作中，仍存在部分醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行不到位的情況。
5、消毒隔離措施執(zhí)行情況
我院嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，對醫(yī)療器械、物品和環(huán)境進行定期消毒。加強了對重點科室和部門的消毒隔離管理，如手術室、產房、新生兒室、重癥監(jiān)護室等。但在消毒效果監(jiān)測和消毒方法的選擇上還需要進一步規(guī)范。
6、醫(yī)療廢物管理
我院建立了醫(yī)療廢物管理制度，對醫(yī)療廢物進行分類收集、運送和處置。加強了對醫(yī)療廢物暫存處的管理，確保醫(yī)療廢物不流失、不泄漏。但在醫(yī)療廢物交接登記和轉運過程中還存在一些問題。
7、抗菌藥物合理使用
我院加強了抗菌藥物的管理，制定了抗菌藥物臨床應用管理制度和分級管理制度。開展了抗菌藥物臨床應用專項整治活動，提高了抗菌藥物合理使用水平。但在抗菌藥物使用強度和聯(lián)合用藥方面還需要進一步控制。
六、存在的問題及改進措施
1、存在的問題
（1）醫(yī)院感染管理組織體系還需要進一步完善，各部門之間的協(xié)作還需要加強。
�。�2）醫(yī)院感染管理制度和措施的落實還存在一些漏洞，需要進一步加強監(jiān)督和考核。
�。�3）醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據的分析和利用不足，需要加強監(jiān)測數(shù)據的管理和分析。
�。�4）手衛(wèi)生執(zhí)行不到位的情況仍然存在，需要進一步加強手衛(wèi)生管理。
（5）消毒隔離措施的執(zhí)行還需要進一步規(guī)范，消毒效果監(jiān)測和消毒方法的選擇需要加強。
�。�6）醫(yī)療廢物管理在交接登記和轉運過程中還存在一些問題，需要進一步加強管理。
（7）抗菌藥物合理使用水平還需要進一步提高，抗菌藥物使用強度和聯(lián)合用藥需要進一步控制。
2、改進措施
�。�1）完善醫(yī)院感染管理組織體系，加強各部門之間的協(xié)作和溝通。
�。�2）加強醫(yī)院感染管理制度和措施的落實，加大監(jiān)督和考核力度。
�。�3）加強醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據的管理和分析，充分利用監(jiān)測數(shù)據指導醫(yī)院感染管理工作。
�。�4）加強手衛(wèi)生管理，提高醫(yī)務人員的手衛(wèi)生意識和執(zhí)行率。
�。�5）規(guī)范消毒隔離措施的執(zhí)行，加強消毒效果監(jiān)測和消毒方法的選擇。
（6）加強醫(yī)療廢物管理，完善交接登記和轉運流程，確保醫(yī)療廢物安全處置。
�。�7）加強抗菌藥物管理，提高抗菌藥物合理使用水平，控制抗菌藥物使用強度和聯(lián)合用藥。
通過本次自查，我們全面了解了我院醫(yī)院感染管理工作的現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)了存在的問題和不足。針對這些問題，我們提出了相應的改進措施，為進一步加強醫(yī)院感染管理工作提供了依據。在今后的工作中，我們將繼續(xù)加強醫(yī)院感染管理，不斷提高醫(yī)療服務質量，保障患者安全。
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