醫(yī)院病歷自查報(bào)告（精選8篇）

　　隨著社會(huì)一步步向前發(fā)展，我們都不可避免地要接觸到報(bào)告，我們在寫報(bào)告的時(shí)候要注意語言要準(zhǔn)確、簡潔。那么大家知道標(biāo)準(zhǔn)正式的報(bào)告格式嗎？以下是小編收集整理的醫(yī)院病歷自查報(bào)告，希望對大家有所幫助。

　　醫(yī)院病歷自查報(bào)告 1

　　一、醫(yī)院病案管理小組負(fù)責(zé)全院病歷（門診、住院）的質(zhì)量管理工作。嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》管理。

　　二、門診和住院病人應(yīng)有完整的病歷。門診病歷未建檔的，由患者保管；已建檔的門診病歷由掛號(hào)室負(fù)責(zé)存放、保管。住院病歷由病案管理員負(fù)責(zé)整理、存檔，并在病房保管。

　　三、病歷的`日常管理制度

　　1、由病案管理員負(fù)責(zé)管理住院病歷資料。

　　2、出院、轉(zhuǎn)院、死亡病歷應(yīng)在病人出院時(shí)完成，經(jīng)主治醫(yī)師和護(hù)士長進(jìn)行質(zhì)量檢查，簽字后存檔。

　　3、住院病歷不外借。

　　4、使用病歷時(shí)，由病歷管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。

　　5、保持病歷整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

　　6、嚴(yán)守病歷資料保密制度。

　　7、住院病歷原則上要永久保存。

　　四、病歷借閱制度

　　1、嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行病歷的借閱和復(fù)印。

　　2、病歷只限本院醫(yī)生在本院內(nèi)查閱。

　　3、患者看門診或再次住院需參閱病歷時(shí)，應(yīng)由本院醫(yī)師辦理，不得委派患者或患者家屬借閱。

　　4、凡借閱病歷，不得進(jìn)行涂改、玷污、拆散、換頁、丟失。

　　醫(yī)院病歷自查報(bào)告 2

　　20xx年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施20xx年截止12月份，住院病歷歸檔統(tǒng)計(jì)962份，抽查250份，甲級(jí)率91.96%，醫(yī)院病歷管理小組在12月10日對病歷書寫質(zhì)量情況進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報(bào)如下：存在問題：病歷質(zhì)量較上半年有所提高，但仍存在不少問題，具體情況如下：

　　1、應(yīng)標(biāo)識(shí)頁碼部分空項(xiàng)多。

　　2、字跡潦草現(xiàn)象普遍，簽名不易辨認(rèn)；

　　3、主訴不規(guī)范，不精練；

　　4、皮試結(jié)果陽性未在體溫單上標(biāo)示；

　　5、個(gè)別醫(yī)囑無上級(jí)醫(yī)師簽名或替代簽名現(xiàn)象。

　　6、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復(fù)情況、注意事項(xiàng)、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)溝通不到位，不能做到及時(shí)、完整、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。

　　整改措施：

　　1、要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)患溝通告知。各科室要進(jìn)一步組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進(jìn)一步強(qiáng)化法律意識(shí)，要使廣大醫(yī)護(hù)人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴(yán)肅性，保證病歷的時(shí)效性，注重病歷的證據(jù)性。

　　2、經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)地寫好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制關(guān)。

　　3、認(rèn)真落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，上級(jí)醫(yī)師要定期查閱下級(jí)醫(yī)師的'病歷，及時(shí)修改審簽各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，要認(rèn)真對每份病歷（包括運(yùn)行病歷和歸檔病歷）進(jìn)行檢查和質(zhì)量評(píng)定，對缺陷病歷及時(shí)整改，確保無乙、丙級(jí)病歷出現(xiàn)。

　　4、要加強(qiáng)病歷質(zhì)量的考核和日常管理，進(jìn)一步健全質(zhì)量管理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用，定期對住院病歷的質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，并采取一定的獎(jiǎng)懲措施。

　　醫(yī)院病歷自查報(bào)告 3

　　一、自查背景與目的

　　為加強(qiáng)病歷質(zhì)量控制，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全性，我院于XX月對臨床科室的.病歷進(jìn)行了全面自查。此次自查旨在檢查病歷記錄的準(zhǔn)確性、完整性和合規(guī)性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并提出改進(jìn)建議。

　　二、自查內(nèi)容與方法

　　病歷完整性：檢查病歷是否包含患者個(gè)人信息、主訴、病史、體格檢查、診斷、治療計(jì)劃等必要信息。

　　記錄準(zhǔn)確性：核實(shí)病歷中的診斷、治療過程、醫(yī)囑、用藥等記錄是否準(zhǔn)確無誤。

　　合規(guī)性檢查：確保病歷符合法律法規(guī)、醫(yī)院政策和臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，如隱私保護(hù)、知情同意等。

　　三、自查結(jié)果

　　病歷完整性方面：大部分病歷記錄完整，但個(gè)別病歷存在信息缺失，如缺少藥物過敏史、輔助檢查結(jié)果等。

　　記錄準(zhǔn)確性方面：部分病歷存在記錄錯(cuò)誤或模糊不清的情況，如醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不準(zhǔn)確、用藥劑量錯(cuò)誤等。

　　合規(guī)性方面：部分病歷在知情同意、隱私保護(hù)等方面存在不足，如未簽署知情同意書、未保護(hù)患者隱私等。

　　四、整改措施

　　加強(qiáng)培訓(xùn)：組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)，提高病歷書寫質(zhì)量和合規(guī)意識(shí)。

　　完善制度：制定和完善病歷管理制度，明確病歷書寫要求和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)病歷質(zhì)控。

　　加強(qiáng)監(jiān)督：建立病歷質(zhì)控體系，定期對病歷進(jìn)行抽查和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

　　醫(yī)院病歷自查報(bào)告 4

　　一、自查背景

　　為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，我院對近期病歷進(jìn)行了自查，并針對發(fā)現(xiàn)的問題制定了整改措施。

　　二、自查內(nèi)容與結(jié)果

　　病歷書寫質(zhì)量：部分病歷存在書寫不規(guī)范、字跡潦草、內(nèi)容不完整等問題。

　　醫(yī)囑執(zhí)行情況：部分醫(yī)囑執(zhí)行不及時(shí)或未執(zhí)行，導(dǎo)致患者治療延誤。

　　輔助檢查與結(jié)果分析：部分輔助檢查未及時(shí)完成，或結(jié)果未得到及時(shí)分析和處理。

　　三、整改措施

　　加強(qiáng)病歷書寫培訓(xùn)：組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，提高病歷書寫質(zhì)量。

　　完善醫(yī)囑執(zhí)行制度：制定醫(yī)囑執(zhí)行流程和標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)囑得到及時(shí)、準(zhǔn)確的執(zhí)行。

　　加強(qiáng)輔助檢查管理：建立輔助檢查質(zhì)控體系，確保輔助檢查及時(shí)完成，結(jié)果得到及時(shí)分析和處理。

　　四、整改效果評(píng)估

　　通過實(shí)施上述整改措施，我院病歷質(zhì)量得到了顯著提高，醫(yī)囑執(zhí)行更加規(guī)范，輔助檢查與結(jié)果分析更加及時(shí)準(zhǔn)確。

　　醫(yī)院病歷自查報(bào)告 5

　　一、自查目的

　　為加強(qiáng)臨床科室病歷質(zhì)控，提高病歷質(zhì)量，我院臨床科室對本月病歷進(jìn)行了自查。

　　二、自查內(nèi)容與結(jié)果

　　病歷完整性：大部分病歷記錄完整，但個(gè)別病歷存在信息遺漏，如未記錄患者過敏史等。

　　記錄準(zhǔn)確性：部分病歷存在記錄錯(cuò)誤，如診斷不準(zhǔn)確、用藥劑量錯(cuò)誤等。

　　合規(guī)性：部分病歷在知情同意、隱私保護(hù)等方面存在不足。

　　三、問題分析與整改措施

　　問題分析：病歷質(zhì)量不高主要是由于醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫規(guī)范掌握不全面、責(zé)任心不強(qiáng)等原因造成。

　　整改措施：

　　加強(qiáng)病歷書寫培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員病歷書寫水平。

　　建立病歷質(zhì)控體系，定期對病歷進(jìn)行抽查和評(píng)估。

　　加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心教育，提高病歷書寫質(zhì)量。

　　四、下一步工作計(jì)劃

　　繼續(xù)加強(qiáng)病歷質(zhì)控：完善病歷質(zhì)控體系，提高病歷質(zhì)控水平。

　　加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)：定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)。

　　優(yōu)化病歷管理流程：簡化病歷管理流程，提高工作效率。

　　醫(yī)院病歷自查報(bào)告 6

　　一、自查背景

　　為了提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，我院對病歷進(jìn)行了全面自查。

　　二、自查內(nèi)容

　　病歷書寫規(guī)范程度：檢查病歷的完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性。

　　診斷依據(jù)和治療方案：核實(shí)診斷的合理性和治療方案的科學(xué)性。

　　病歷管理：查看病歷的存檔、借閱等管理情況。

　　三、自查結(jié)果

　　總體情況良好，但仍存在部分病歷書寫不規(guī)范的問題。

　　個(gè)別病歷的診斷依據(jù)不夠充分，治療方案有待優(yōu)化。

　　病歷管理方面較為完善，但仍需加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理。

　　四、整改措施

　　加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高病歷書寫水平。

　　組織專家對有問題的.病歷進(jìn)行討論和修訂。

　　進(jìn)一步完善病歷管理制度，加強(qiáng)監(jiān)督和檢查。

　　五、總結(jié)

　　通過本次自查，我們認(rèn)識(shí)到了存在的問題，并制定了相應(yīng)的整改措施。我們將持續(xù)改進(jìn)，不斷提高病歷質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平。

　　醫(yī)院病歷自查報(bào)告 7

　　一、前言

　　為了確保病歷質(zhì)量，我院對病歷進(jìn)行了深入自查。

　　二、自查重點(diǎn)

　　病歷內(nèi)容完整性：檢查各項(xiàng)記錄是否齊全。

　　醫(yī)療記錄準(zhǔn)確性：核實(shí)診斷、檢查結(jié)果等信息的準(zhǔn)確性。

　　醫(yī)囑執(zhí)行情況：查看醫(yī)囑的執(zhí)行是否及時(shí)、準(zhǔn)確。

　　三、自查情況

　　發(fā)現(xiàn)部分病歷存在記錄不完整的.現(xiàn)象。

　　少數(shù)病歷中存在數(shù)據(jù)錯(cuò)誤。

　　醫(yī)囑執(zhí)行過程存在一些不規(guī)范之處。

　　四、改進(jìn)措施

　　建立健全病歷質(zhì)量控制體系，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理。

　　強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員責(zé)任意識(shí)，提高工作認(rèn)真度。

　　定期開展病歷質(zhì)量檢查和評(píng)估。

　　五、結(jié)論

　　通過此次自查，我們明確了病歷質(zhì)量管理的方向，將進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管，保障醫(yī)療安全。

　　醫(yī)院病歷自查報(bào)告 8

　　一、目的

　　對醫(yī)院病歷進(jìn)行全面檢查，查找存在的`問題，提高病歷質(zhì)量。

　　二、自查方法

　　采用隨機(jī)抽查的方式，對不同科室的病歷進(jìn)行檢查。

　　三、自查結(jié)果分析

　　書寫質(zhì)量：部分病歷存在字跡潦草、表述不清等問題。

　　診療合理性：個(gè)別病歷的診療方案存在爭議。

　　知情同意書簽署：少數(shù)知情同意書簽署不規(guī)范。

　　四、整改建議

　　加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高書寫質(zhì)量。

　　組織多學(xué)科討論，優(yōu)化診療方案。

　　規(guī)范知情同意書簽署流程。

　　五、后續(xù)工作安排

　　持續(xù)跟蹤整改情況，確保落實(shí)到位。

　　定期進(jìn)行病歷質(zhì)量復(fù)查，形成長效機(jī)制。

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