進一步完善縣醫(yī)療保險制度的思考

    　　
   　　一、我縣醫(yī)療保險改革及現(xiàn)狀范文先生網(wǎng)版權所有，全國公務員共同的天地!
   　　我縣醫(yī)療保險制度改革前，實行的職工醫(yī)療保險制度，是在年代建立起來的，包括機關事業(yè)單位的公費醫(yī)療制度和國有企業(yè)的勞保醫(yī)療制度。多年來，這種公費、勞保醫(yī)療制度，在保障職工身體健康和維護社會穩(wěn)定多方面發(fā)揮過積極的作用。但是，隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的確定和國有企業(yè)改革的不斷深化，這種制度的弊端日益暴露，難以為繼，改革勢在必行。
   　　我縣于某年開始醫(yī)療保險改革。通過對全縣多個行政事業(yè)單位、多家全民企業(yè)、多名職工近年的醫(yī)療費用支出情況的摸底調查、分析研究的基礎上，經(jīng)廣泛征求意見，多次討論修改，最后形成《××縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》和《××縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實施細則》，并于某年月日開始實施。該辦法實施一年多以來，運轉基本正常，成效較為明顯。截止某年月，醫(yī)療保險基金帳面結存萬元。某年月至月，征繳全縣醫(yī)療保險基金萬元，共支付萬元，帳面結存萬元。實現(xiàn)了“以收定支，略有節(jié)余”的目標。全縣參加醫(yī)療保險個單位，其中，事業(yè)單位家，全民企業(yè)家，參保職工人數(shù)共人。某年收費標準為每人每月元，其中集體支付元，個人支付元。
   　　二、我縣醫(yī)療保險存在的問題
   　　盡管前期做了大量的工作，但在實施過程中仍存在一些問題，主要有：
   　　一醫(yī)療保險的覆蓋面窄、擴面難
   　　一是一些單位對醫(yī)療保險的理解不到位，參與積極性不高，不愿意參保，認為這只是加重負擔。經(jīng)濟效益好的單位抱著觀望的態(tài)度，經(jīng)濟效益不好的單位還有抵觸情緒。二是由于我縣總體經(jīng)濟水平較低。醫(yī)療保險現(xiàn)行的繳費標準對很多單位來講，是一項不輕的負擔，尤其是退休人員較多的單位，要其一次性將退休人員的醫(yī)療保險金繳納到位，只能使這些單位望而怯步。國有企業(yè)職工是醫(yī)療保險的重要參保對象。大多數(shù)已經(jīng)改制的國有企業(yè)由經(jīng)濟狀況差的原因，在職人員大多未參保。截止某年月已參保的改制企業(yè)人員僅多人，而未改制的國有企業(yè)因人事復雜，加上資金同樣缺乏來源，大多暫時不能參保。三是企業(yè)養(yǎng)老保險參保率過低，影響了醫(yī)療保險覆蓋面的進一步擴大。由于我縣醫(yī)療保險是要求在全員參加養(yǎng)老保險的基礎上全員參加醫(yī)療保險。目前私營、股份制企業(yè)大多數(shù)養(yǎng)老保險參保率都沒有超過，而有的勞動密集型企業(yè)甚至達不到，而醫(yī)療保險下一步擴保的對象，主要是私營、股份制企業(yè)，養(yǎng)老保險參保率低，影響了醫(yī)保擴面工作的推進。
   　　二政策不夠完善
   　　雖然經(jīng)過一年多時間認真的準備，我縣的醫(yī)療保險基本辦法和相關配套政策已基本齊全，但是，由于醫(yī)療保險涉及面很廣，很多具體的情況難于用理論來套，現(xiàn)行政策難免會出現(xiàn)一些“真空地帶”。如：原享受公費醫(yī)療的行政機關人員萬人，如何向基本醫(yī)療保險過渡，企業(yè)里的傷殘軍人、老紅軍現(xiàn)共有多人，這些特殊人群該如何享受醫(yī)療保險，如何繳納醫(yī)療保險金，到目前還沒有實際可行的處理辦法。又如，個人帳戶由單位建立，該如何管理，如何做到專款專用，補充醫(yī)療保險又該如何建立，是與商業(yè)保險掛鉤，還是借鑒其他地區(qū)的各種較好的辦法建立多層次醫(yī)療保險體系等等都有待于完善。
   　　三患者自付比例高增加了醫(yī)、保、患三方之間的矛盾
   　　醫(yī)療保險制度中參保對象在患病后有一定的自付比例，特別是低住院醫(yī)療費用中個人自負的比例最高可達到百分之八十，增加了參保對象對醫(yī)療保險的不理解和不滿意。而現(xiàn)行制度中，因政府財力不足，對醫(yī)院投入不足，造成醫(yī)院主要依靠藥品收入來保證醫(yī)院正常運轉。重復用藥、用好藥、收費不合理的現(xiàn)象大量存在。在醫(yī)療費用結算中，藥品費用占總醫(yī)療費用的百分之七十以上，而藥品費用的乙類藥品又占百分之七十五。致使人均住院費用高，患者負擔加重。
   　　四信息系統(tǒng)建立不完善
   　　由于醫(yī)療保險的基礎檔案依賴于養(yǎng)老保險數(shù)據(jù)庫，具有滯后性，如果養(yǎng)老保險的數(shù)據(jù)不能及時、順利的更改，那么醫(yī)療保險的順利開展和完善也無從談起。至某年月份，共有多家單位因為臺帳有誤而欠繳、中斷、未能及時更改，導致醫(yī)療保險的報銷、支付受到阻礙。同時，信息系統(tǒng)因財力、人力不足無法配備完整。目前我縣醫(yī)療保險結算方式采取的是，以按服務項目付費的結算方法手工結算的工作量大，效率也低，每天接待報銷人員僅多人，更主要的是這種結算方式對醫(yī)療費用的支出比較難以控制，與定點醫(yī)療機構又不能實行實時結算，從而使醫(yī)療保險工作開展更為緩慢和困難。隨著工作量不斷增加，基金的征收、管理、支付都需要更多的人員參與管理，而我縣社會保障部門目前負責信息建立與管理協(xié)調的僅有一人。管理人員過少，制約了醫(yī)療保險工作進一步深化。
   　　五法制不健全，醫(yī)療保險強制性不強
   　　《勞動法》的頒布是醫(yī)療保險制度進程邁進了一大步，有力的促進了醫(yī)療保險體系的建設，但是醫(yī)療保險的專業(yè)性法規(guī)較少，對那些只注重生產，不重視職工福利待遇的企業(yè)的約束力不強。
   　　三、存在上述問題的主要原因
   　　一宣傳力度不夠。醫(yī)療保險改革劇烈撞擊著人們對醫(yī)療制度的舊觀念。由于舊觀念的轉變需要一個較長的過程，加上醫(yī)療保險政策的復雜性，讓人們難以認識和理解醫(yī)療保險到底是個什么新事物。雖然在醫(yī)療保險開始實施前也做過大量的宣傳工作，但是效果不夠明顯。如現(xiàn)在很多參保人員在發(fā)生醫(yī)療費用時，還不知道自己已經(jīng)參加醫(yī)療保險；很多單位受經(jīng)濟利益驅動，不向職工傳達醫(yī)保政策規(guī)定，造成很多職工根本不知道自己該享有這樣的福利待遇。
   　　二有關部門之間思想認識不夠統(tǒng)一。如醫(yī)療保險主管部門主張將溫州市區(qū)或者是省級醫(yī)院作為定點醫(yī)院，一是可以減少患者的自負金額，因為根據(jù)現(xiàn)行政策規(guī)定，外地就醫(yī)個人需負擔總費用的百分之十；二是為了增強競爭，提高我縣醫(yī)院管理服務水平。而其他有關部門卻對此做法不以為然，理由是要保護地方經(jīng)濟，不讓患者外流。而我縣能夠定點的醫(yī)院很少，加上不能向縣外擴展定點醫(yī)療機構，醫(yī)院和醫(yī)院之間缺乏有效的競爭，因此難以提高服務質量。思想認識不統(tǒng)一，容易產生工作不夠協(xié)調，很大程度上阻礙了醫(yī)療保險健康有序的開展。
   　　三對醫(yī)院缺乏有效監(jiān)督。一方面，目前我縣參加醫(yī)療保險的人數(shù)太少，到某年月份，只有人參加醫(yī)療保險，在經(jīng)濟效益上不能引起定點醫(yī)院對做好醫(yī)療保險服務這項工作引起的足夠認識。另一方面，有關部門對個別定點醫(yī)院開大方、不合理收費、重復檢查等違規(guī)行為缺乏有效的約整機制，不能及時做出處理。
   　　四公費醫(yī)療保障體制的存在，制約了醫(yī)保體制的正常運行�，F(xiàn)行的醫(yī)療保險政策，決定了患者負有一定自付比例的報銷方式，無法與原來實報實銷的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療相比。而原有的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療至今仍在運行，使醫(yī)療保險的參保對象在思想上傾向于公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療，排斥醫(yī)療保險，這是醫(yī)療保險擴面難的重要原因之一。
   　　四、解決上述問題的對策范文先生網(wǎng)版權所有，全國公務員共同的天地!
   　　一積極采取措施，擴大醫(yī)療保險覆蓋面。擴面工作是整個醫(yī)療保險工作的首要環(huán)節(jié)。醫(yī)療保險的實質意義及社會保險的“大數(shù)法則”，決定醫(yī)療保險只有“廣覆蓋”才能真正體現(xiàn)公益性、福利性。根據(jù)我縣各單位經(jīng)濟狀況不平衡的現(xiàn)狀，擴面工作不能急于求成，不能搞“一刀切”，否則，將會適得其反。要對已經(jīng)參加養(yǎng)老保險的單位，進行詳細的調查，分部門、分系統(tǒng)，抓住重點、分轄區(qū)的列選一批有條件的單位參加醫(yī)療保險。對有條件但參保積極性不高的單位，做好動員工作，利用法律的、行政的、經(jīng)濟的手段強制參保。目前要暫時放棄一些確實沒有參保能力的單位，今后逐步分批參保。其次，應該充分利用各個勞動和社會保險管理所熟悉各轄區(qū)內單位底細的優(yōu)勢，明職責、下任務，組織業(yè)務人員主動上門去擴保，對一些重點、典型的單位做到及時送通知，及時辦理，催促其參保。
   　　二強化領導與宣傳工作，提高對醫(yī)療保險的認識。醫(yī)療保險的改革不僅是一個經(jīng)濟問題，而且是一個重要的社會問題和政治問題。加強領導是這項工作得以順利開展的重要保證。首先，各級領導要親自抓，把這項工作放到重要議事日程上來，周密部署，精心組織各方面力量，盡可能在財力、物力、人力上給予保證，為醫(yī)療保險的健康推行創(chuàng)造有利的條件。宣傳是擴大覆蓋面的重要手段。醫(yī)療保險政策非常復雜，就是專職的醫(yī)療保險工作人員要把相關政策掌握透徹也非易事，更別說參保對象了。因此，應該通過報刊、電視、網(wǎng)絡等有效載體，積極采取各種方式進行宣傳，把宣傳工作做到細致深入，增強參保對象對醫(yī)療保險的認識和理解。要成立一支高素質、精業(yè)務的宣傳隊伍，到單位去，到企業(yè)廠礦去，到職工中去，通過面對面的宣傳，向基層單位、職工講解醫(yī)療保險政策。要讓參保單位和個人都清楚征繳的政策，讓他們認識到參加醫(yī)療保險不僅是法定義務，也是法定的權利，讓他們知道為什么要定這樣的繳費標準；要讓參保對象知道就醫(yī)報銷方面的政策，特別是“封頂線”、“自負比例”等涉及到個人需要掏一部分錢的政策上要講清楚，還要讓參保對象對就醫(yī)需辦理的手續(xù)了解清楚，如住院、轉院的手續(xù)，特殊檢查、特殊藥品使用的手續(xù)等等。
   　　三徹底打破舊的醫(yī)療保障體系，推進公費醫(yī)療制度向基本保險制度的平穩(wěn)過渡。我縣現(xiàn)享受公費醫(yī)療的對象有萬人，都是行政機關公務人員，可以考慮取消公費醫(yī)療。在實行基本醫(yī)療保險制度的基礎上，享受醫(yī)療補助政策。
   　　四完善政策體系，為參保單位提供更好的服務。隨著醫(yī)保實施的不斷深化，建立多層次的醫(yī)療體系越來越緊迫，當務之急是制定合理可行的救助方法，利用政府、社會、醫(yī)療經(jīng)辦機構等多方籌集救助基金，為他們提供最基本的醫(yī)療保障，使弱勢群體也看得起病，防止因病致貧、引發(fā)社會不安定因素。自負比例的高低直影響接著參保積極性，而現(xiàn)行的醫(yī)療保險政策不允許隨意降低自負比例，那么建立其他補充政策就顯得尤為重要�？梢越梃b其他地方好的經(jīng)驗，例如柳州市的醫(yī)療保險就是同本地的商業(yè)保險掛鉤，患者所報銷后的總金額可以到商業(yè)保險公司按照百分之五十報銷，減輕了患者的負擔，又如建立的“大額醫(yī)療補助保險”“重病醫(yī)療保險”每人每年只需繳納保費元，職工一旦進入了這兩個保險支付范圍后，最高支付限額可以達到萬，這也大減輕了患重病職工的醫(yī)療需要，特別是困難職工。這些辦法不僅可以提高參保極性，更主要的是能夠分流基本醫(yī)療的風險。
   　　五建立健全信息系統(tǒng)，提高工作效率和質量。醫(yī)療保險是一個涉及多部門、多學科、多層次、多目標的復雜系統(tǒng)。其運行需要輸入及產生大量信息，信息的流通及交換量非常巨大。因此，只有建立健全的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)才能使醫(yī)療保險業(yè)務活動正常運行，實現(xiàn)科學管理。針對我縣的現(xiàn)狀，目前最需要得到財政的支持，得到醫(yī)院的配合，拿出資金引進設備和技術，建立起一套預測、征繳、支付、監(jiān)督和管理較為完善的信息系統(tǒng)。如果建立起實時結算系統(tǒng)，不僅可以緩解目前醫(yī)療保險經(jīng)辦人員力量緊缺的現(xiàn)狀，還可以大大簡化患者的審批手續(xù)，再不用看一次病需要跑醫(yī)療保險經(jīng)辦機構三四趟，既提高了工作效率，也方便了群眾。
   　　六加強對醫(yī)療機構的有效監(jiān)督。醫(yī)療機構的服務是醫(yī)療保險過程中涉及到醫(yī)療保險各方利益最直接、最敏感的環(huán)節(jié)。因此，加強對醫(yī)療機構的管理，是降低醫(yī)療費用快速增長、減少浪費、提高服務質量的有效手段。如果信息系統(tǒng)與醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，建立起實時監(jiān)督系統(tǒng)，保險機構就可以對醫(yī)院用藥、檢查等各項服務清楚到每個各項服務，清楚到每個病人每天在醫(yī)院的任何費用。小到用了多少消毒棉球，大到做了幾次特殊檢查。這樣的監(jiān)督，可以讓保險機構隨時對醫(yī)院違規(guī)現(xiàn)象做出快速的反應，也就不會僅僅停留在簡單的事后管理上。在目前不能實現(xiàn)現(xiàn)時監(jiān)督的情況下，要制定出嚴謹?shù)目己宿k法和措施，加強對定點醫(yī)院的管理，從“嚴把支付關”入手，定期或不定期的核查。例如給每個醫(yī)院打分，年終得分最低的，做登報點名，加強醫(yī)院同醫(yī)院之間的競爭。對違規(guī)的醫(yī)院做通報處理，并取消其定點資格。促進醫(yī)院重視醫(yī)療保險工作，加強內部管理，提高服務質量。
           
   
   

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