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醫(yī)療知情同意書
醫(yī)療知情同意書（一）
康復治療是以現(xiàn)代康復醫(yī)學 和臨床 醫(yī)學為基礎的一種治療方法，采用功能訓練、物理因子等治療并輔以必要的藥物和手術 ，促使患者受限或喪失的功能和能力得到最大限度的恢復，從而提高生活質(zhì)量并回歸社會。由于各種醫(yī)學治療方法均具有一定的風險，同時疾病本身的轉(zhuǎn)歸及預后、病人 體質(zhì)的特殊性等等原因，均使患者在治療或住院期間可能發(fā)生以下的并發(fā)癥或意外情況，雖然發(fā)生率很低，但是不能完全避免。醫(yī)師 將根據(jù)患者的病情及體質(zhì)制定出科學合理的康復治療方案，在治療或住院期間盡量避免這些并發(fā)癥或意外情況的發(fā)生：
1、疾病的自然進展使病情及癥狀進一步加重。
2、疾病的復發(fā)或發(fā)生其他新的疾病。
3、為患者施行特殊檢查或治療時可能出現(xiàn)的不良后果或損傷。
4、因多種因素（如疾病性質(zhì)、病程、患者積極性、體質(zhì)、單位或家庭支持情況、合并癥等）導致療效達不到患者及家屬的滿意。
5、在康復治療過程中，可能誘發(fā)嚴重心血管反應、腦血管意外、呼吸心跳驟停等。
6、康復治療可能誘發(fā)各種栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），嚴重時可導致肢體壞死、截肢、甚至梗塞重要臟器危及生命。
7、康復訓練致使疼痛加劇、骨折 、關節(jié)損傷、關節(jié)紊亂及關節(jié)腫痛、肌肉肌腱勞損或拉傷。
8、腫瘤 、長期臥床、老年等各種原因引起的骨質(zhì)疏松，可能會在正常的康復治療過程中造成骨折，或者摔傷致骨折。長期臥床易發(fā)生壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染等。
9、各種康復器械引起的損傷。
10、電療時可能出現(xiàn)電擊傷、皮膚灼傷、燙傷、紅斑、水皰、表皮脫落及色素沉著等。
11、針刺時可能出現(xiàn)暈針、滯針、斷針、血腫、感染、血氣胸等癥狀。
12、患者吞咽障礙可能導致氣管異物窒息。
13、其他不可預見的意外情況。
14、備注：
本人系 （監(jiān)護人、委托人）因其患 疾病在貴院行康復治療，經(jīng)醫(yī)師向我詳細說明病情及康復治療方法后，我同意選擇康復治療，愿意積極配合治療，了解上述情況并承擔相應風險。
患者（監(jiān)護人、委托人）簽字 醫(yī)師簽字
年 月 日
醫(yī)療知情同意書（二）
患者 ： 性別： 年齡： 病歷編號 :
患者及家屬朋友，您好！隨著材料的改進，目前義齒修復的種類多，價格、性能各不相同，請您在接受治療前詳細咨詢您的主治大夫以選擇治療方案，避免不必要的資金損失，治療費用在修復體完成后恕不退陪。以下情況請考慮后簽字。
1、可摘局部義齒（活動假牙）是一種可以自行摘戴的修復體，需要二～四次就診才能戴上，戴入后還要復診調(diào)改方可正常使用�；顒蛹傺谰捉拦δ艿陀谡嫜�，這與患者口腔條件、使用方法和適應能力有關，牙周病、基牙短小、粘膜較薄、缺牙區(qū)牙槽嵴低平、口干、對異物過于敏感等都會降低使用效果。
2、可摘局部義齒修復時，需要拔除過于松動的牙齒，去除尖銳的骨尖，調(diào)磨傾斜過長的牙齒，還要磨除一些牙體組織以放置假牙的卡環(huán)和支托，牙齒調(diào)磨后可能會出現(xiàn)敏感現(xiàn)象，一段時間后可能會好轉(zhuǎn)或需進行脫敏治療。
3、初戴義齒口內(nèi)可能有異物感、惡心、嘔吐等不良反應，有時發(fā)音受到影響，還有咀嚼不便、咬頰、咬舌等，一般經(jīng)耐心練習 1~2周即可改善，可摘局部義齒初戴時有明顯異物感，造成語言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時間后可明顯好轉(zhuǎn)。
4、初摘戴義齒不熟練，需耐心練習，不要用力過大，以防義齒折斷或變形。義齒發(fā)生損壞或折斷時，應及時將折斷的部分帶來復診修理。正常使用情況下，(www.htc668.com)一年內(nèi)免收修理費。初戴義齒，先吃軟的小塊食物，用后牙咀嚼，而且咬慢一點。
5、初戴義齒后，可能出現(xiàn)黏膜壓痛、破潰等不適時，請取下放在冷水中，及時復診，復診前 2~3小時戴上義齒，以便找到痛點，有利于修改。
6、可摘局部義齒與牙齒和粘膜之間有間隙存在，進食后可有食物殘屑存留。每次進食后應及時取出清洗并漱口，以維護口腔組織健康，清洗時小心防止滑脫造成摔壞、遺失。夜間睡眠不宜戴用假牙�；顒蛹傺啦挥闷陂g應清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免因受較大外力造成的變形或折斷。
7、可摘局部義齒的摘戴要掌握好方向和力量，否則會造成基牙松動�；顒蛹傺篱L時間使用后固位力可能降低，有時會對基牙造成影響（如松動、齲壞），需及時復診調(diào)節(jié)固位力以免誤吞誤咽，切勿自行調(diào)改。如因拔牙、手術等因素致原義齒需修理或重做，費用自理。需特別注意單個后牙缺失的活動橋修復體，固位不好時易誤吞或誤吸造成生命危險。
8、人工牙顏色選擇有限，與天然牙之間可能有差異。
上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用，同意醫(yī)生將我的病例資料及照片用于非商業(yè)意圖的臨床、教學研究及學術交流。我證實我已閱讀或聽到這些內(nèi)容，明白可能出現(xiàn)的問題，同意進行修復治療。
簽名： 日期 ： 年 月 日
醫(yī)師簽名： 日期 ： 年 月 日
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