有關(guān)工傷申請書合集九篇

　　在經(jīng)濟飛速發(fā)展、人們往來越來越密切的今天，我們每個人都可能要用到申請書，在寫作上，申請書也具有一定的格式。寫申請書真像想象中那么難嗎？下面是小編收集整理的工傷申請書9篇，僅供參考，大家一起來看看吧。

工傷申請書 篇1

　　***市人民法院：

　　你院受理的原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的`依據(jù)是：1****2******3*****。

　　在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

　　申請人：XXX

　　20xx年**月**日

工傷申請書 篇2

　　一：

　　申請人：王**，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號，電話：*********

　　被申請人：北京市******有限責任公司

　　地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號

　　法定代表人：李** 職務：董事長

　　電話：******** 郵編：1000**

　　申請事項和理由：

　　申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權(quán)益。

　　此致

　　北京市**區(qū)人民法院

　　二：

　　申請人：王**

　　****年**月**日

　　附件：**人民法院民事判決書1份

　　工傷賠償申請書如何寫

　　申請人：陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.

　　被申請人：xxxxxxx公司。

　　法定代表人：xxxx

　　委托代理人：有無都可

　　請求事項：依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷。

　　事實及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中，因xxxxx導致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：xxxxxxxxxxx。

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。

　　此致

　　xxxxxx勞動和社會保障局

　　三：

　　申請人：xxx

　　二oox年xx月xx日

　　工傷賠償申請書范文：

　　申請人：某某性別：x年齡：xx歲身份證號：123456789123456789住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號電話：123456789被申請人：某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前10個月的.本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

　　申請人：某某某年某月某日

工傷申請書 篇3

　　申請人：XXX，性別，XX年XX月X日出生，民族，籍貫，住XXX市XXX街，是XX公司職工。

　　被申請單位：XX公司，地址：XXXXXXX法定代表人：XXX任XX職務聯(lián)系電話：XXXXXX

　　請求事項請求勞動部門依法認定申請人在XXX時間受傷為工傷。

　　事實及理由：申請人是XXX公司職工，XXXX年XX月被招入公司，擔任XX工作，在XX年月日上班時間，因為公司發(fā)生XX工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX市XX醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療X個月，花費醫(yī)藥費XX元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：XX

　　XXXX年XX月XX 日

工傷申請書 篇4

　　單位名稱(蓋章)： 認定申請人與工傷人員關(guān)系： □用人單位 □本人 □親屬 □工會 個人社會�？ㄌ枺�

　　工傷人員姓名：

　　事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時間： 年 月 日 時 分

　　事故發(fā)生經(jīng)過(簡述)： 特別提醒 ：

　　《工傷保險條例》第十七條規(guī)定：

　　1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日

　　內(nèi)，用人單位應當向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當延長。

　　2、用人單位未在上述規(guī)定的30日申請時限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的.工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負擔。

　　3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關(guān)的材料日期為準)，逾期不予受理。

　　此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：XX

　　XXXX年XX月XX 日

工傷申請書 篇5

　　申請人：尹**，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在**稅務所工作，現(xiàn)住五寨縣**室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的'照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：

　　在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉所長駕駛轎車帶領**去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉**死亡；**受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，**負事故的全部責任。申請人**受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側(cè)胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹**醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　此致

　　申請人：尹**

　　20xx年12月25日

工傷申請書 篇6

　　被申請人：葛家新北宿煤礦法人代表礦長電話：5946×××,唐向忠掘進一區(qū)隊長電話5946×××,.

　　請求：受傷治療期間應該按工傷支付工資，不應該按病假支付工資。

　　我在此期間共住院16天花費8萬多元，沒法我孩子找到隊里。6,7,8三個月，隊里按公出計算工資，算是醫(yī)療費補助，其余按病假發(fā)放工資。

　　直至現(xiàn)在鋼板還沒有取出。現(xiàn)在在由于我的醫(yī)療本是喬玉存，檔案是沈懷鳳，北宿煤礦醫(yī)院為了規(guī)范病假制度，我連病假也開不出來了。為此我又找到掘進一區(qū)隊，唐向忠說：“你身份證姓名與檔案姓名不一致

　　沒有辦法報工傷，這是兗礦集團規(guī)定的，我已經(jīng)對你是最好的`照顧了，你想報工傷要先把隊里給你開的工資扣回來”現(xiàn)在我該怎么辦？

　　無奈我只好求助于您，請求礦領導按工傷保險條例執(zhí)行為盼。

　　此致

　　敬禮

　　申請人：北宿煤礦掘進一區(qū)喬××

工傷申請書 篇7

市社會保險基金結(jié)算中心：

　　xx市XX建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級建筑施工企業(yè)，目前公司的.安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標性條件，如沒有按期送達安全生產(chǎn)許可證的延期報審資料，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是20zxz年市屬的重點工程，這樣勢必會給各級領導造成不必要的麻煩和社會的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營運轉(zhuǎn)，確保市屬項目正常交付使用和廣大務工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。

　　請予批準為感!

　　xx市XX建筑工程公司

　　年月日

工傷申請書 篇8

市勞動局領導：

　　我叫xx，女，19xx年生，中共黨員，職工工傷認定申請書。20xx年7月武漢冶金建筑�？茖W校(現(xiàn)武漢科技大學)環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。

　　因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領導及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救，范文《職工工傷認定申請書》。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。

　　在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的'時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。

　　按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

　　此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：XX

　　XXXX年XX月XX 日

工傷申請書 篇9

　　申請人：代某某，女， 日出生，漢族， 住址： 聯(lián)系電話：

　　被申請人：住址：

　　法定代表人：

　　請求事項：

　　請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。

　　事實和理由：

　　xx年7月8日9時左右，代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴重。當時代某某的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后，代xx被迅速送往醫(yī)院治療。

　　住院期間共花費醫(yī)療費xx多元，單位已予全部報銷。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的.規(guī)定，特申請貴局對申請人的傷進行調(diào)查核實，并依法認定為工傷。

　　此致

　　xx勞動和社會保障局

　　申請人：

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