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關(guān)于索賠申請書范文匯編9篇
在眼下市場經(jīng)濟活躍的社會，很多場合都離不了申請書，在寫作上，申請書也具有一定的格式。你還在為寫申請書而苦惱嗎？以下是小編為大家收集的索賠申請書9篇，希望能夠幫助到大家。
索賠申請書 篇1
申請賠償人：吳清島，男，1970年2月24日出生，漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號。身份證號：xxxxxxxx，電話：xxxxx。
被申請賠償義務(wù)機關(guān)：南安市公安局，法定代表人：莊文斌。
事實和理由：
20xx年，南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同時，對福溪村中甲、新山村民集體土地進行征用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機井也在征用范圍內(nèi)。（該機井是村民吳清島自費雇傭地質(zhì)勘測隊工人對水源處進行挖鉆形成機井，并購買電機等飲水設(shè)施將該水源引為日常生活飲用水。）20xx年6月間，由于征地需要，該機井被征用，福溪村村委會委派村干部陳文殿及村民吳家財?shù)絽乔鍗u家中與吳清島協(xié)商機井補償事宜。經(jīng)協(xié)商，雙方同意村委會對吳清島被征用的機井補償人民幣9000元，并當(dāng)場擬立補償協(xié)議書一份，吳清島簽名后協(xié)議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。
20xx年8月間至20xx年1月間，福溪村村委會要征用吳清島的房屋，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會為了教訓(xùn)吳清島，偽造材料向南安市公安機關(guān)報案，舉報吳清島詐騙福溪村村委會9000元。20xx年7月28日，吳清島被公安機關(guān)強行帶走并進行刑事拘留，理由是吳清島于20xx年向福溪村村委會敲詐勒索了機井補償款9000元。事實上20xx年吳清島領(lǐng)取的9000元是村委會與吳清島協(xié)商后自愿做出的機井征用補償款，協(xié)商當(dāng)日，吳家財受村委會委派與村干部陳文殿一同在場，并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會一事。
申請事項：
南安市公安局于20xx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進行錯誤刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候?qū)彵O(jiān)居。致吳清島失去人身自由的權(quán)利，無法參與社會日常事務(wù)工作，讓吳清島一家失去主要的`經(jīng)濟來源。南安市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候?qū)彵O(jiān)居給吳清島帶來了巨大的經(jīng)濟損失及精神傷害！根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節(jié)賠償請求人及賠償義務(wù)機關(guān)第六條，受害的公民、法人和其他組織有權(quán)要求賠償。針對本案賠償事實，吳清島為本案受害公民，有權(quán)向南安市公安局申請賠償。根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節(jié)第十五條第一款，對沒有犯罪事實或者沒有事實證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的，受害人有取得賠償?shù)臋?quán)利。
吳清島被南安市公安局錯誤拘留8日（每日拘留24小時），因國家法定工作時間為每日8小時，故每拘留一日應(yīng)按三日計算共24日，以及取保候?qū)彵O(jiān)居361日，兩者共計385日。根據(jù)《國家賠償法》，南安市公安局（賠償義務(wù)機關(guān)）應(yīng)予正視事實，賠償吳清島誤工損失費每天162。25元/日×385日（共62466元），賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元，名譽損失費5萬元，南安市公安局應(yīng)予賠償吳清島總計212466元。
此致
南安市公安局
申請人：xxx
xx年xx月xx日
索賠申請書 篇2
賠償請求人：李**
賠償義務(wù)機關(guān)：河北省晉州市人民法院 法定代表人 潘**
請求事項：
一 依法撤銷河北省石家莊市中級人民法院賠償委員會（20xx）石法委賠字第00001號決定書；
二 晉州市法院潘友海的代理人張宏生，在庭審中，已對本市電視臺向社會公開宣傳確認無異，石家莊市法院賠償委員會，確在（20xx）石法委賠字第00001號決定書中作出“賠償請求人李振剛提出名譽精神損害、限制人身自由，以及交通費、誤工費無事實根據(jù)和法律依據(jù)，依法不予賠償�！钡慕Y(jié)論，是對下級院超越職權(quán)侵害他人名譽行為的極端袒護，是對自身利益適用法律的嚴(yán)重傾斜，是特別嚴(yán)重的司法錯誤。請求貴院公開聽證審理，依法作出晉州市法院，對造成賠償請求人李振剛的各項損害后果，折合人民幣共計523320.99元，應(yīng)當(dāng)給予國家賠償?shù)臎Q定。
河北省高級人民法院賠償委員會
事實根據(jù)與理由：
石家莊市法院，20xx年12月28日立案審理，20xx年3月19日，送達（20xx）石法委賠字第00001號賠償委員會決定書。
開庭審理，是在錢仁冬的辦公室（東樓302）進行，并由他一人主持，基于晉州市法院（趙永定主辦）主動向本市電視臺提供新聞材料，致使賠償請求人李振剛的名譽權(quán)受到侵害之情節(jié)：
錢仁冬問：賠償義務(wù)機關(guān)，對電視臺向社會公開宣傳的事實，有無異議？
賠償義務(wù)機關(guān)代理人張宏生答：無異議；
錢問：對訴求的賠償數(shù)額，有無異議？
張答：電視臺的宣傳后果，與法院無關(guān)，賠償數(shù)額，他要50萬，您全判給他，我沒異議。您不判給他，我也沒意見。我還是堅持，我們法院對他實使拘留，沒錯（庭審筆錄未準(zhǔn)許復(fù)制）。
晉州市人民法院，20xx年11月5日，以李振剛“嚴(yán)重擾亂法庭秩序”為由，作出（20xx）晉法字第1號拘留決定書，并實使執(zhí)行。
經(jīng)石家莊市法院復(fù)議，20xx年11月5日，向李振剛送達（20xx）石立民終字第00339號復(fù)議決定書，結(jié)論為：撤銷河北省晉州市人民法院20xx年11月5日（20xx）晉法字第1號拘留決定書。
依據(jù)【最高人民法院關(guān)于執(zhí)行《中華人民共和國國家賠償法》幾個問題的解釋 1996年5月6日 法釋（1996）15號】第二條“依照賠償法第三十一條的規(guī)定，人民法院在民事訴訟、行政訴訟過程中，違法采取對妨害訴訟的強制措施、保全措施或者對判決、裁定及其他生效法律文書執(zhí)行錯誤，造成損害，具有下列情形之一的，適用刑事賠償程序予以賠償：（一）錯誤實施拘留、罰款的；”《中華人民共和國國家賠償法》第三十一條“賠償請求人要求賠償?shù)某绦�，適用本法刑事賠償程序的規(guī)定�！钡诙畻l第四款“賠償程序適用本法第十條、第十一條、第十二條的規(guī)定�！钡谑粭l“賠償請求人根據(jù)受到的不同侵害，可以同時提出數(shù)項賠償要求�！敝�(guī)定，特向貴院提出申請，請求：
一 依法撤銷河北省石家莊市中級人民法院賠償委員會（20xx）石法委賠字第00001號決定書；
二 對晉州市人民法院侵害李振剛?cè)松頇?quán)、名譽權(quán)、及由侵權(quán)行為直接造成的各項損害后果，依《中華人民共和國國家賠償法》，作出給予國家賠償?shù)臎Q定；
�。ㄒ唬┦聦嵕辛�
（1）拘留15天X111.99元/08年國家職工平均日工資=1679.85元
�。�2）拘留期間，拘留所伙食費300元
�。ǘ⿻x州市人民法院，20xx年11月7日，由趙永定負責(zé)主辦，帶有法警、采訪人到本市拘留所，進行訊問李振剛，及采訪后，主動向本市電視臺提供新聞材料，致使李振剛被電視臺，在《晉州新聞》欄目中，以其三個兒子李X（未成年）、李X（未成年）、李XX被法院判決犯故意傷害罪、盜竊罪不服，在晉州市法院鬧事兒，被法院依法實施拘留為題，向社會滾動播出。經(jīng)石市中院復(fù)議，對晉州市院的職權(quán)行為和法律文書，作出公開糾正。而晉州市法院，拒不向電視臺提出播放被糾正的法律文書和更正其報道失實的行為，電視臺又不向賠償請求人作出播放證明造成的：
�。�1）李振剛個人名譽侵害300000元
（2）家庭名譽侵害150000元
�。�3）李振剛及家庭成員精神損失50000元
法律依據(jù)：【最高人民法院關(guān)于審理名譽侵權(quán)案件若干問題的解釋 法釋（1998）26號】
六問：新聞單位報道國家機關(guān)的公開的文書和職權(quán)行為引起的名譽糾紛，是否認定為構(gòu)成侵權(quán)？
答：新聞單位根據(jù)國家機關(guān)依職權(quán)作出的公開文書和實施的公開的職權(quán)行為作的.報道，其報道客觀準(zhǔn)確的，不應(yīng)當(dāng)認定為侵害他人名譽權(quán)；其報道失誤，或者前述文書和職權(quán)行為已公開糾正而拒絕更正報道的，應(yīng)當(dāng)認定為侵害他人名譽權(quán)；
七問：因提供新聞材料引起的名譽侵權(quán)糾紛，如何認定是否構(gòu)成侵權(quán)？
答：因提供新聞材料引起的名譽糾紛，認定是否構(gòu)成侵權(quán)，應(yīng)區(qū)分一下兩種情況：（一）主動提供新聞線索，致使他人名譽受到侵害的，應(yīng)當(dāng)認定侵害他人名譽權(quán)；
�。ㄈ┥暾垙�(fù)議及申請國家賠償期間，晉州市院又造成：
（1）20xx年3月13日，王占世代表晉州市法院，吳英正代表晉州市檢察院，()牛偉代表晉州市公安局，紀(jì)朝強代表晉州鎮(zhèn)，參與四機關(guān)聯(lián)合在晉州鎮(zhèn)政府院內(nèi)，限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?天X111.99元=783.93元
（2）20xx年7月10日至9月20日，因涉及法院上訪，又在晉州鎮(zhèn)院內(nèi)實使限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?3天X111.99元=8175.27元
�。�3）20xx年8月21日至10月10日，因涉及法院上訪，又在晉州鎮(zhèn)院內(nèi)實使限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?1天X111.99元=5711.49元
（4）交通費 以車票為證共511元
�。�5）誤工費 天數(shù)以車票+提起復(fù)議、國家賠償、取生效結(jié)論共５５天Ｘ１１１９９元＝６１５９。４５元
共計５２３３２０.９９元 大寫伍拾貳萬叁仟叁佰貳拾元零玖角玖分整
附：車票復(fù)印件４頁，晉州鎮(zhèn)全天２４小時嚴(yán)盯死守證據(jù)１頁，晉州市委矛盾隱患包案領(lǐng)導(dǎo)及主管責(zé)任人分工證據(jù)１頁，晉州市法院２００８年信訪隱患一覽表１頁。
此致
河北省高級人民法院賠償委員會
賠償請求人：李振剛
**年**月**日筆跡鑒定申請書調(diào)薪申請書
索賠申請書 篇3
XX交警隊：
申請人：姓名，性別，年齡，身份證號：聯(lián)系電話：住址或單位
請求事項
一、請求XXX賠償申請人醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費等共計XXXXX元。
事實與理由
申請人與XXX于XXXX年XX月XX日XX時XX分，在XXXXXXXX路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調(diào)解。
此致
XX交警隊
申請人：
年 月 日
索賠申請書 篇4
申 請 人 ：X，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤礦
住 址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會
電 話：
被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤
地 址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會
法定代表人：
電話：
業(yè)務(wù)人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系;
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用，合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30 *80);3、住院期間家人的護理費：3840元(45*80天);4、一次性醫(yī)療補助：5420元(2710元*2月);
5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費：300元;8、第二次手續(xù)費4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令)：65040元(271元*12月*2);
事實及理由：
xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于xx年12月26日會議討論決定予以認定為工傷(曲人工認字【20xx】第30440號)。20xx年 月 日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第 號)。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的`相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
宣威市勞動仲裁委員會
申訴人：X
20xx年x月x日
索賠申請書 篇5
北京XX貨運有限責(zé)任公司：
200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200X年X月X日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運設(shè)備的.運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費用和運輸費損失：
破損部位及程度 費用(元)
上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆 1300.00
溫室：合頁部分及四個邊角破裂 1900.00
橫梁：中間部分壓損 800.00
電機上罩 50.00
包裝箱 450.00
修理設(shè)備運輸費 400.00
設(shè)備修理人工費 1200.00
費用合計 6100.00
以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝
商祺!
北京XXXX有限責(zé)任公司
200X年X月X日
索賠申請書 篇6
案件登錄號：
申請事項
住院醫(yī)療( ) 意外醫(yī)療( ) 門診醫(yī)療( ) 住院安心( )
死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )
被保險人姓名
性別
年齡
身份證號碼
單位名稱
職業(yè)
事故經(jīng)過
事故日期
原因
地點
現(xiàn)狀
事故是否已通知本公司 □ 是 請注明日期： 年 月 日 □ 否
事故經(jīng)過(申請人詳細填寫)
事故是否報公安/交警/勞動或衛(wèi)生部門處理 □ 是 (請附材料) □否
事故者如身故，是否已檢驗死因 □ 是 (請附材料) □否
目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社�；虻谌叩�'給付及補償， □ 是 □否
若是，請具體說明：
申請人姓名
聯(lián)系電話
與被保險人關(guān)系
□ 配偶 □本人
□ 父母/子女□監(jiān)護人
理賠通知送達地址
郵編
如屬保險責(zé)任，保險金領(lǐng)取方式： 1、銀行轉(zhuǎn)帳 2 、委托 (單位/個人) 3、自領(lǐng)
開戶銀行
戶名(限申請者本人)
帳號
鄭重聲明：
1、 本人保證在理賠申請書上所填寫的內(nèi)容詳盡確實;
2、 本人同意任何單位或個人均可向中國平安保險股份有限公司提供與此次理賠申請有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);
3、 本人同意自行負責(zé)因帳號提供錯誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果;
4、 本人同意承擔(dān)因報案通知延遲致使本次事故保險責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任。
申請人簽字：
年 月 日
投保單位證明：
投保單位簽章：
年 月 日
索賠申請書 篇7
索賠申請方信息
發(fā)貨方
收貨方
第三方 托運單號
起運城市 目的城市
索賠代表人姓名 身份證號碼 保價聲明價值 人民幣 元聯(lián)系方式 傳真 索賠金額 人民幣 元
托運貨物清單 請列明本次發(fā)貨人委托我司托運的`全部貨物信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)
損失貨物清單請列明本次托運過程中受損貨物的詳細信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)
全部 部分 破損 潮濕 污染
在您的索賠得到解決前 請保留所有包裝及貨物
索賠所需文件 索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表、貨損照片和索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓書（非發(fā)貨人索賠時）。
索賠3000元以上除提供以上三份資料外，還需提供以下所列理賠證明文件，索賠10000元及
以上請?zhí)峁┤吭Y料。請盡快提交對應(yīng)的文件。
1.托運書
2.運單3.簽收單
4.貨物價值證明文件（商業(yè)發(fā)票/銷售合同/訂購單等）
5.索賠人身份證復(fù)印件
以上資料為正常索賠應(yīng)備資料，視案件具體情況，德邦有權(quán)要求提供其他相關(guān)之證明資料。
本公司授權(quán)上述索賠代表人代為申請理賠、提交理賠資料，確定理賠方案以及簽訂理賠協(xié)議書等相關(guān)事宜，相應(yīng)法律風(fēng)險由我司承擔(dān)。
本人/公司茲聲明，上述事實的陳述完全屬實。 簽名蓋章
索賠日期
索賠申請書 篇8
案件登錄號：
申請事項
住院醫(yī)療( ) 意外醫(yī)療( ) 門診醫(yī)療( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )
被保險人姓名_________________ 性別_________________ 年齡_________________
身份證號碼 ____________________________ 單位名稱職業(yè)____________________________
事故經(jīng)過__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
事故日期_____________________________________________________________________________________
原因_________________________________________________________________________________________
地點__________________________________
現(xiàn)狀__________________________________
事故是否已通知本公司 □ 是 請注明日期： 年 月 日 □ 否
事故經(jīng)過(申請人詳細填寫)_____________________________________________________________________________________________________
事故是否報公安/交警/勞動或衛(wèi)生部門處理 □ 是 (請附材料) □否
事故者如身故，是否已檢驗死因 □ 是 (請附材料) □否
目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社保或第三者的給付及補償， □ 是 □否
若是，請具體說明：___________________________________________________________________________________________________________
申請人姓名_________________
聯(lián)系電話_________________
與被保險人關(guān)系_________________
□ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □監(jiān)護人
理賠通知送達地址___________________________________________________
郵編_________________
如屬保險責(zé)任，保險金領(lǐng)取方式： 1、銀行轉(zhuǎn)帳 2 、委托 (單位/個人) 3、自領(lǐng)
開戶銀行_________________
戶名(限申請者本人)_________________
帳號__________________________________
鄭重聲明：
1、 本人保證在理賠申請書上所填寫的'內(nèi)容詳盡確實;
2、 本人同意任何單位或個人均可向XX公司提供與此次理賠申請有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);
3、 本人同意自行負責(zé)因帳號提供錯誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果;
4、 本人同意承擔(dān)因報案通知延遲致使本次事故保險責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任。
投保單位證明： 申請人簽字：
投保單位簽章： 年 月 日
年 月 日
索賠申請書 篇9
申請人：&&&&&&&&，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：&&&&&&&&住電址：&&&&&&&&話：&&&&&&&&
被申請人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&
法定代表人：&&&&&&&&
電話：&&&&&&&&
業(yè)務(wù)人員：&&&&&&&&
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系；
二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關(guān)費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。
具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；
3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）；
4、一次性醫(yī)療補助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；
7、鑒定費：300元；
8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；
事實及理由：20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸；創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會保障局會認定為工傷（&&&&&&&&人工認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動能力鑒定委員會鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的`相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致&&&&&&&&勞動仲裁委員會
申訴人：***二0一x年二月二十日
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