工傷申請(qǐng)書（精選11篇）

　　隨著社會(huì)在進(jìn)步，申請(qǐng)書與我們的生活息息相關(guān)，申請(qǐng)書不同于其他書信，是一種專用書信。為了讓您不再為寫申請(qǐng)書頭疼，以下是小編幫大家整理的工傷申請(qǐng)書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

　　工傷申請(qǐng)書 1

　　申請(qǐng)人：_________，女，_________年___月______日出生，漢，籍貫江蘇，

　　�。篲___________

　　工作單位：______市______小學(xué)

　　請(qǐng)求事項(xiàng)

　　請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在______年___月______日受傷為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。

　　事實(shí)及理由：

　　申請(qǐng)人是______小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在______年___月______日上午___點(diǎn)上班路上，申請(qǐng)人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導(dǎo)致申請(qǐng)人摔倒，致使申請(qǐng)人左腿膝蓋受傷。申請(qǐng)人受傷后，在______鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。

　　因申請(qǐng)人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第62條的規(guī)定，“國家機(jī)關(guān)和依照或者參照國家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費(fèi)用。具體辦法由國務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同國務(wù)院人事行政部門、財(cái)政部門規(guī)定”。

　　根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》，教師負(fù)傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應(yīng)認(rèn)定為工傷（亡）：

　　1、教師從事與本單位工作有著直接關(guān)系或?yàn)閺氖掠杀締挝回?fù)責(zé)人臨時(shí)指派的工作，教師本人不能預(yù)見或抵抗而造成的傷亡；

　　2、在緊急情況之下從事對(duì)單位、對(duì)社會(huì)有益的工作或?yàn)榫S護(hù)國家和集體利益堅(jiān)持原則而導(dǎo)致的人身傷害事故；

　　3、教師在規(guī)定的上下班時(shí)間內(nèi)、在必經(jīng)路線上或教師在出差、調(diào)動(dòng)工作赴任途中，發(fā)生主要責(zé)任不在自己的交通事故；

　　4、教師為參加單位組織的文體活動(dòng)（比賽）而導(dǎo)致的意外傷亡事故；5。教師因工作而負(fù)傷，在治療或搶救過程中發(fā)生醫(yī)療事故而致殘或死亡的；

　　6、因緊急任務(wù)加班至深夜，不能回家休息，臨時(shí)在工作地點(diǎn)睡眠，遭到意外事故而傷亡，又非本人應(yīng)負(fù)主要責(zé)任的；

　　7、國家法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

　　根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》，教師工傷的認(rèn)定工作，其具體程序包括：

　　1、負(fù)傷教師應(yīng)在工傷事故發(fā)生之日起十日內(nèi)由本人向所在單位提出書面申請(qǐng)，說明致傷的'原因及過程，同時(shí)還應(yīng)向所在單位提供醫(yī)院的診斷書或診斷證明，因交通事故致傷的應(yīng)有交警部門對(duì)事故的處理意見等材料；

　　2、所在單位應(yīng)根據(jù)教師申請(qǐng)對(duì)其負(fù)傷原因及過程進(jìn)行調(diào)查，形成書面材料并提出初步的處理意見，于事故發(fā)生后二十日內(nèi)上報(bào)教育行政主管部門；

　　3、主管部門在接到下屬單位報(bào)告后，對(duì)事故的原因作進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)，對(duì)照現(xiàn)有政策，符合文件精神的應(yīng)于事故發(fā)生后三十日內(nèi)向同級(jí)人事部門提出書面申請(qǐng)；

　　4、各級(jí)人事部門對(duì)申報(bào)的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核。正常情況下，應(yīng)在接到申請(qǐng)報(bào)告的一個(gè)月內(nèi)作出是否屬于工傷的書面答復(fù)。

　　申請(qǐng)人列明相關(guān)法律規(guī)定，希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請(qǐng)人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國家法律相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷一事為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。

　　此致

______市______小學(xué)

　　申請(qǐng)人（簽字）：

　　______年___月______日

　　工傷申請(qǐng)書 2

　　申請(qǐng)人：_________，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫_________市，住址：湖北省_________市長征路春風(fēng)巷47號(hào)，身份證號(hào)碼： ________ ，是_________市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。 聯(lián)系電話_______

　　被申請(qǐng)人：_________市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：_________市_________區(qū)虎頭山路5號(hào)。

　　法定代表人：_________，任黨總支書記、所長職務(wù) 聯(lián)系電話：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______年11月3日受傷為工傷最新工傷申請(qǐng)書最新工傷申請(qǐng)書。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人_________是_________市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于_______年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請(qǐng)人_________于_______年11月3日上班時(shí)間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請(qǐng)人_________頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請(qǐng)人受傷后，在_________市第一人民醫(yī)院治療。診斷為：

　　1、頭皮裂傷。

　　2、右手Ⅱ度燒傷。

　　3、全身多處軟組織傷。

　　4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于_______年2月27日再次到_________市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元

　　工傷申請(qǐng)書 3

　　申請(qǐng)人：___有限公司，住所：___。聯(lián)系人：___，聯(lián)系電話：區(qū)號(hào)—_______。

　　被申請(qǐng)人（受傷害職工）：___，女，_____年__月__日出生，漢族，住址___，身份證號(hào)碼：___，是__有限公司__車間__崗位操作工，聯(lián)系電話___。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)

　　請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人___在__月__日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實(shí)與理由

　　被申請(qǐng)人___是___有限公司職工，于__月__日進(jìn)入公司，在__車間操作工崗位工作。在__月__日上晚班22時(shí)左右，因______鋁塑機(jī)壓力大異�；瑒�(dòng)未停止到有效位置，造成申請(qǐng)人___右手拇指壓傷工作事故，致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)___元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向__省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人___右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：___

　　____年___月__日

　　工傷申請(qǐng)書 4

　　被申請(qǐng)人：

　　法人代表：

　　電話：

　　電話：

　　請(qǐng)求：受傷治療期間應(yīng)該按工傷支付工資，不應(yīng)該按病假支付工資。

　　我在此期間共住院16天花費(fèi)8萬多元，沒法我孩子找到隊(duì)里。6，7，8三個(gè)月，隊(duì)里按公出計(jì)算工資，算是醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助，其余按病假發(fā)放工資。

　　直至現(xiàn)在鋼板還沒有取出�，F(xiàn)在在由于我的醫(yī)療本是喬玉存，檔案是沈懷鳳，北宿煤礦醫(yī)院為了規(guī)范病假制度，我連病假也開不出來了。為此我又找到掘進(jìn)一區(qū)隊(duì)，唐向忠說：“你身份證姓名與檔案姓名不一致

　　沒有辦法報(bào)工傷，這是兗礦集團(tuán)規(guī)定的，我已經(jīng)對(duì)你是最好的`照顧了，你想報(bào)工傷要先把隊(duì)里給你開的工資扣回來”現(xiàn)在我該怎么辦？

　　無奈我只好求助于您，請(qǐng)求礦領(lǐng)導(dǎo)按工傷保險(xiǎn)條例執(zhí)行為盼。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：___

　　____年___月__日

　　工傷申請(qǐng)書 5

　　申請(qǐng)人：____被申請(qǐng)人：____

　　法定代表人：__________，職務(wù)：____董事長。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　申請(qǐng)先予執(zhí)行被申請(qǐng)人____公司向申請(qǐng)人支付拖欠的工資合共____元。

　　事實(shí)和理由：

　　申請(qǐng)人____與被申請(qǐng)人____公司勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛一案，于__年__月__日佛山市順德區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申訴，佛山市順德區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)于__年__月__日受理了申訴。____與____公司之間勞動(dòng)法律關(guān)系明確，被申請(qǐng)人拖欠申請(qǐng)人工資將近一年，致使申請(qǐng)人及其家人的生活陷入了困難之中，并給申請(qǐng)人及其家人的精神造成了巨大的精神痛苦及傷害，不先予執(zhí)行將使申請(qǐng)人的生活受到嚴(yán)重影響；而且被申請(qǐng)人由逃跑拒絕支付工資的情形，不先予執(zhí)行將導(dǎo)致日后無法執(zhí)行，嚴(yán)重?fù)p害申請(qǐng)人的合法權(quán)益。為緩決申請(qǐng)人目前生活的`燃眉之急，特根據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第44條規(guī)定及《中華人民共和國民事訴訟法》第九十七條的規(guī)定，特向佛山市順德區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人____公司強(qiáng)制先予執(zhí)行。

此致

_____勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：____

　　______年____月____日

　　工傷申請(qǐng)書 6

　　申請(qǐng)人：___，男，漢族，19___年1月15日生，住___，裝卸工，電話：___ 。

　　被申請(qǐng)人：___（性質(zhì)個(gè)體）

　　業(yè)主：___

　　申請(qǐng)事項(xiàng)

　　1、申請(qǐng)解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

　　2、裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)___元。

　　3、被申請(qǐng)人承擔(dān)仲裁費(fèi)用。

　　事實(shí)與理由

　　申請(qǐng)人是被申請(qǐng)人處職工，________年7月7日上午工作時(shí)，被拖拉機(jī)撞傷，區(qū)人民醫(yī)院診斷為：左股骨中下段閉合骨折，左大腿下段皮裂傷、剝裂傷，于________年7月23日因無錢支付醫(yī)藥費(fèi)而出院�！柏S勞裁字（________）144號(hào)”裁決書已經(jīng)確認(rèn)申請(qǐng)人王___與被申請(qǐng)人市區(qū)鑫塔添加劑廠存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。________年1月21日，“唐勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字【________】A1015號(hào)”工傷認(rèn)定決定書認(rèn)定申請(qǐng)人王___屬于工傷。________年3月22日，“唐勞（工傷）鑒（初）字【________】0458號(hào)”勞動(dòng)能力鑒定通知書，鑒定王___為玖級(jí)傷殘，停工留薪期12個(gè)月，現(xiàn)申請(qǐng)解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，被申請(qǐng)人理應(yīng)支付王___因工受傷的醫(yī)療費(fèi)___元，鑒定費(fèi)600元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)168元，護(hù)理費(fèi)___元，交通費(fèi)96元，停工留薪工資12000元，一次性傷殘補(bǔ)助金8000元，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金19950元，傷殘就業(yè)補(bǔ)助金8550元及二次手術(shù)費(fèi)6000元，共計(jì)___元。并且要求被申請(qǐng)人承擔(dān)仲裁費(fèi)用，望裁如所請(qǐng)。

申請(qǐng)人：___

　　____年___月__日

　　工傷申請(qǐng)書 7

　　申請(qǐng)人：__，性別，__年__月_日出生，民族，籍貫，住__市__街，是__公司職工。

　　被申請(qǐng)單位：__公司，地址：__法定代表人：__任__職務(wù)聯(lián)系電話：__

　　請(qǐng)求事項(xiàng)

　　請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在__時(shí)間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　申請(qǐng)人是__公司職工，__年__月被招入公司，擔(dān)任__工作，在__年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣�司發(fā)生__工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__市__醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：__

　　__年__月__日

　　工傷申請(qǐng)書 8

　　申請(qǐng)人：

　　被申請(qǐng)人：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_________(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人是_________公司職工，于____________年______月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在______崗位工作。在______年______月______日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生______工作事故，致使申請(qǐng)人______部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在______市______醫(yī)院治療，診斷為______，現(xiàn)已住院治療______個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)______元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　申請(qǐng)人：______

　　_____年______月______日

　　工傷申請(qǐng)書 9

　　申請(qǐng)人：__，____年__月__日出生，__族，__省__縣__鎮(zhèn)__村__組人，住__市__區(qū)__街，身份證號(hào)碼：________，聯(lián)系電話：__________。

　　被申請(qǐng)人：__，____年__月__日出生，__族，__省__縣__鎮(zhèn)__村__組人，住__市__區(qū)__街，身份證號(hào)碼：________，聯(lián)系電話：__________。

　　法定代表人：____，聯(lián)系電話：__________。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在__年__月__日受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人是廣州市番禺區(qū)______飲食店職工，于____年__月__日被招入該飲食店，擔(dān)任____。____年____月__日下午約__點(diǎn)鐘，申請(qǐng)人在該店內(nèi)摔倒，致使申請(qǐng)人__受傷。申請(qǐng)人受傷后，立即在______醫(yī)院治療，診斷為____，后轉(zhuǎn)入______醫(yī)院治療，仍診斷為________。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定申請(qǐng)人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：___

　　____年___月__日

　　工傷申請(qǐng)書 10

　　申請(qǐng)人：____

　　被申請(qǐng)人：____.

　　法定代表人：____

　　委托代理人：____

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　依法認(rèn)定申請(qǐng)人__的受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　____縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于_____年二月二十八日將__村土地整理工程發(fā)包給____建筑有限公司，在整理過程中，__建筑有限公司于_____年五月十日聘用申請(qǐng)人__到其工地上做工。_____年五月二十八日申請(qǐng)人__在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致__從跳板上翻落下來，造成申請(qǐng)人__受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：

　　1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；

　　2、外傷性脾破裂；

　　3、失血性貧血。

　　由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。

申請(qǐng)人：__

　　____年__月__日

　　工傷申請(qǐng)書 11

　　申請(qǐng)人：______

　　性別__

　　____年____月__日出生

　　民族__

　　籍貫

　　住______市______街

　　身份證號(hào)碼：______

　　是____公司職工

　　聯(lián)系電話__________。

　　被申請(qǐng)人：____公司

　　法定代表人：______任____職務(wù)

　　聯(lián)系電話：____________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)

　　請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在______（時(shí)間）受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人是______公司職工，于________年____月被進(jìn)入該公司，在____崗位工作。在____年____月____日上班時(shí)間，發(fā)生____工作事故，致使申請(qǐng)人____部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在____市____醫(yī)院治療，診斷為____，現(xiàn)已住院治療____個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)____元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第__條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

____縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　申請(qǐng)人（簽字）：____

　　________年____月____日

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