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工傷申請(qǐng)書

時(shí)間:2022-04-14 13:52:13 申請(qǐng)書 我要投稿

【推薦】工傷申請(qǐng)書四篇

  在一步步向前發(fā)展的社會(huì)中,很多場(chǎng)合都離不了申請(qǐng)書,利用申請(qǐng)書我們可以表達(dá)自己的愿望和訴求。我們?cè)撛趺磳懮暾?qǐng)書呢?以下是小編為大家收集的工傷申請(qǐng)書4篇,歡迎大家借鑒與參考,希望對(duì)大家有所幫助。

【推薦】工傷申請(qǐng)書四篇

工傷申請(qǐng)書 篇1

  申請(qǐng)人:尹卯文,男、漢族、干部,1963年1月27日出生,在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作,現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

  2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136。51元。

  事實(shí)和理由:

  在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右,劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,途中由于長時(shí)間堵車,當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右,不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后,經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定,韓文軍負(fù)事故的`全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。

  診斷為:

  1、左肩部、胸部軟組織損傷。

  2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

  3、右側(cè)胸腔積液。

  4、腦外傷綜合癥。

  于同年10月14日出院。

  受傷給本人帶來了莫大的傷害,導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時(shí)常還有失控現(xiàn)象,后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,直到恢復(fù)正常為止,F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》,申請(qǐng)人受傷系工傷。

  綜上所述,懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366。81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計(jì)66136。51元。

  此致

  申請(qǐng)人:

  20xx年12月25日

工傷申請(qǐng)書 篇2

  申請(qǐng)人:&&&&&&&&,男,漢族,初中文化,1970年4月工作單位:&&&&&&&&住電址:&&&&&&&&話:&&&&&&&&

  被申請(qǐng)人:&&&&&&&&地址:&&&&&&&&

  法定代表人:&&&&&&&&

  電話:&&&&&&&&

  業(yè)務(wù)人員:&&&&&&&&

  仲裁請(qǐng)求:

  一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系;

  二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付***因工受傷的'相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)140811元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤礦已經(jīng)支付)=136311(拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整)。

  具體如下:

  1、住院期間生活補(bǔ)助:4480元(35元*2/人*64天);

  2、住院期間工資:57810元(2710/30*64);

  3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi):2880元(45*64天);

  4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助:5420元(2710元*2月);

  5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助:32520元(2710元*12月);

  6、一次性傷殘補(bǔ)助金:24390元(2710元*9月);

  7、鑒定費(fèi):300元;

  8、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號(hào)令):65040元(271元*12月*2);

  事實(shí)及理由:20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí),因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為:多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑;?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫;右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷(&&&&&&&&人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號(hào))。20xx年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為&&&&&&&&(曲人鑒委字〔20xx〕第1046號(hào))。綜上所述,申請(qǐng)人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。

  此致&&&&&&&&勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

  申訴人:***二0一x年二月二十日

工傷申請(qǐng)書 篇3

  工傷傷殘鑒定申請(qǐng)書范文

  xx 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì):

  本人是 xxx(用工單位)的員工,身份證號(hào)碼: xxxx。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,請(qǐng)給予辦理。

  申請(qǐng)人(簽名):xxx

  x 年 x 月 x 日

  單位意見:xxx

  相關(guān)閱讀:工傷鑒定材料

  以廣州市為例

  (一)、申請(qǐng)工傷勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)鑒定須填報(bào)《廣州市勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表》一式兩份,并同時(shí)報(bào)送以下材料: 1、《廣州市職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》及《廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定決定書》原件及復(fù)印件;

  2、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)的住院資料及其后所有門診病歷;

  3、首次及其后復(fù)查的各項(xiàng)影像學(xué)檢查(如X光、CT、MRI等)報(bào)告單;

  4、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的,須提供受傷部位的彩色照片;

  (二)、申請(qǐng)勞動(dòng)功能障礙程度復(fù)查鑒定須填報(bào)《廣州市勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定申請(qǐng)表》一式兩份,并同時(shí)報(bào)送以下材料:

  1、《廣州市職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》-《廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定決定書》-《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書》原件及復(fù)印件;番禺、花都區(qū),從化、增城市工傷職工申請(qǐng)勞動(dòng)能力重新鑒定須提供原工傷認(rèn)定書、工傷鑒定結(jié)論及工傷復(fù)查鑒定結(jié)論原件及復(fù)印件。

  2、申請(qǐng)勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定的報(bào)告和相關(guān)病歷等證明材料;

  3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)住院資料及其后所有門診病歷;

  4、首次及其后復(fù)查各項(xiàng)影像學(xué)檢查(如X光、CT、MRI等)報(bào)告單;

  5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形,須提供受傷部位彩色照片。

  (三)、申請(qǐng)勞動(dòng)功能障礙程度變化的復(fù)查須填報(bào)《廣州市勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定申請(qǐng)表》一式兩份,并同時(shí)報(bào)送以下材料:

  1、《廣州市職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》、《廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定決定書》、《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書》原件及復(fù)印件;

  2、申請(qǐng)傷殘程度變化復(fù)查的'報(bào)告和相關(guān)病歷等證明材料;

  3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)的住院資料及其后所有門診病歷;

  4、首次及其后復(fù)查的各項(xiàng)影像學(xué)檢查(如X光、CT、MRI等)報(bào)告單;

  5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的,須提供受傷部位的彩色照片。

工傷申請(qǐng)書 篇4

  申請(qǐng)人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。

  請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)和理由:

  申請(qǐng)人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

  此致

  申請(qǐng)人:

  月日

  

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