大學(xué)安全保證書匯總十篇

　　在學(xué)習(xí)、工作生活中，保證書使用的次數(shù)愈發(fā)增長，保證書便于上級組織或集體根據(jù)保證者所保證的內(nèi)容實施監(jiān)督和檢查。那么大家知道標(biāo)準(zhǔn)正式的保證書格式嗎？以下是小編幫大家整理的大學(xué)安全保證書10篇，歡迎大家分享。

大學(xué)安全保證書 篇1

　　根據(jù)《教育部辦公廳關(guān)于進一步做好高校學(xué)生住宿管理的通知》(教思政廳〔XXXX〕X號)精神和《在校學(xué)生校外住宿管理規(guī)定》(學(xué)生處XXXX-XX號文)要求，學(xué)生 因特殊情況特向?qū)W校申請在校外住宿。為明確學(xué)生本人的責(zé)任，有利于學(xué)校對學(xué)生的管理，本人特向?qū)W校保證做到如下各方面：

　　一、本人因《在校學(xué)生校外住宿申請表》所述原因堅持在校外住宿，住宿地點： ，戶主姓名： ，聯(lián)系方式： 。

　　二、本人保證居住環(huán)境內(nèi)用電、用水、飲食、防火、防盜及人身等安全。在校外住宿期間保證自己的人身安全及財產(chǎn)安全，如發(fā)生一切人身傷亡及財產(chǎn)損失，以及發(fā)生民事、刑事案件，由本人自負，與學(xué)校無關(guān)。

　　三、在校外住宿時保證定期向所在學(xué)院匯報個人情況，保持通訊聯(lián)絡(luò)隨時暢通。如住所地址及聯(lián)系方式發(fā)生變化隨時告知學(xué)院及輔導(dǎo)員老師。保證自覺遵守國家法律和法規(guī)，不做有違社會公德和學(xué)校聲譽的事。保證增強安全防范意識和自我保護意識。家長隨時了解在外住宿情況，切實履行教育與監(jiān)督責(zé)任。

　　四、本人保證不會因校外住宿耽誤正常的教學(xué)活動及學(xué)校各項活動安排。

　　五、本人如有下列情況之一，愿意接受學(xué)校給予的.相應(yīng)紀(jì)律處分。

　　1、在校外住宿期間有違法、違紀(jì)行為的;

　　2、提供虛假證明騙取校外住宿的。

　　六、如遇國家有關(guān)規(guī)定發(fā)生變化或出現(xiàn)緊急狀態(tài)等特殊情況，本人執(zhí)行學(xué)校有關(guān)規(guī)定和要求，并承擔(dān)由此引起的一切經(jīng)濟損失。

　　保證人：xx

　　日期：XX年XX月XX日

大學(xué)安全保證書 篇2

　　生命只有一次，安全從我做起。為了保障自己的人身安全，尊重和珍惜生命，提高自己的安全意識，確保學(xué)校安全有序的學(xué)習(xí)和生活環(huán)境。從即日起，我鄭重向?qū)W校保證：

　　1、我將提高自己的防火意識。不在校園內(nèi)玩火、烤火、點蠟燭、焚燒紙物、燃放鞭炮，不私接電源，不觸碰電線。不在宿舍內(nèi)私自接線，安裝插座、存放或使用高功率電器(電飯鍋、電熱棒、電熱毯等違禁電器)。使用各類電器時，認(rèn)真做到“人走電關(guān)”。不違反《消防法》的有關(guān)規(guī)定，不損壞消防設(shè)施和安全標(biāo)志，如滅火器、室內(nèi)外消防栓、應(yīng)急燈、安全出口指示燈等。

　　2、我將提高自己的防盜意識，妥善保管自己的貴重物品，數(shù)額較大的現(xiàn)金及時存入銀行，防止被盜和丟失;不在宿舍內(nèi)經(jīng)商，不允許銷售人員隨便進入宿舍內(nèi)，不在學(xué)生宿舍留宿異性和外來人員，出門后及鎖門，防止他人“順手牽羊”。

　　3、我將認(rèn)真遵守交通規(guī)則，高度重視交通安全，行走靠右，不搶道，不占道，不在公路上打鬧，騎自行車不帶人，不騎飛車或作雙手離把、互相追逐的危險行為，做到“一停二看三通過”，出入校園時，選擇安全性高的.交通工具(例如校車)，不乘無證、車況不好和超載車輛。最大限度避免造成不必要的人身傷害和意外事故。

　　4、我將不到校外無衛(wèi)生保證的飲食場所用餐，不去無正規(guī)營業(yè)執(zhí)照的食品攤鋪，盡量提醒同學(xué)及他人注意飲食安全。

　　5、我將養(yǎng)成健康上網(wǎng)習(xí)慣，自覺遵守國家計算機網(wǎng)絡(luò)安全管理辦法的規(guī)章制度、社會法規(guī)，加強網(wǎng)絡(luò)安全的信息保密工作，不利用計算機網(wǎng)絡(luò)從事危害國家安全、泄露國家秘密等犯罪活動。

　　6、在外出求職應(yīng)聘、家教及打工時，我將提醒自身增強自我安全意識、不聽信不正規(guī)廣告，謹(jǐn)防上當(dāng)受騙和人身意外傷害。

　　7、我將做到未經(jīng)批準(zhǔn)不無故曠課，嚴(yán)格遵守請假制度，不私自外出游玩、逃學(xué)、出走，放假期間不滯留學(xué)校，及時回家，及時返校。未經(jīng)學(xué)校批準(zhǔn)，不私自離校及校外租房居住，無正當(dāng)理由不遲歸，不夜不歸宿，不在學(xué)生宿舍留宿異性和外來人員。

　　8、我保證做到 不在宿舍、教師、圖書館等公共場所賭博、酗酒、打架斗毆、聚眾起哄及其他影響和干擾其它同學(xué)正常生活秩序的違法違紀(jì)行為。

　　9、在外游玩時，謹(jǐn)遵帶隊人員安全指揮，不到危險地帶拍照、嬉戲。

　　10、我將承諾與同學(xué)之間團結(jié)友愛，不與他人吵口打架，不藏匿、使用或為他人提供各類管制器具，不幫他人斗毆或請校外人報復(fù)同學(xué)，不以任何方式索取、偷盜他人錢物。

　　本人已經(jīng)明確以上安全承諾，并保證認(rèn)真遵守。若因違反以上規(guī)定造成任何事故，本人愿意承擔(dān)一切責(zé)任，并接受相應(yīng)的校紀(jì)校規(guī)處分。

　　保證人簽名： 電話：

　　保證人家長簽名： 電話：

　　20 年 月 日

大學(xué)安全保證書 篇3

　　本人系 系 班 同學(xué)被 公司錄用，與 年 月 日前簽訂就業(yè)協(xié)議。從 年 月 日至 年 月 日到公司進行實習(xí)。

　　實習(xí)情況已與家長溝通，家長知曉且同意頂崗實習(xí)。自覺按照學(xué)院關(guān)于《 屆本�？菩Ｍ鈱嵙�(xí)》的相關(guān)規(guī)定，做到定期與學(xué)院輔導(dǎo)員老師、責(zé)任教師溝通、匯報實習(xí)情況。同時承諾：

　　1、服從實習(xí)單位的安排，嚴(yán)格遵守實習(xí)單位的安全管理制度和操作規(guī)程等相關(guān)規(guī)章制度，服從現(xiàn)場工作人員的指揮。注意人身財產(chǎn)安全，配合做好防火防盜工作。

　　2、嚴(yán)格遵守實習(xí)單位作息制度，不得擅自離開實習(xí)單位，確因聯(lián)系工作或其他原因必須離開單位的，應(yīng)向?qū)嵙?xí)單位請假，經(jīng)批準(zhǔn)后方可離開，不得獨自行動和在外住宿。

　　3、實習(xí)期間，遵守交通規(guī)則;不得到江、河、湖、海等水域游泳;講究飲食衛(wèi)生，預(yù)防疾病傳播。

　　4、言行舉止要文明禮貌，不準(zhǔn)進入營業(yè)性網(wǎng)吧，不得酗酒鬧事、惹事生非。不許參加與學(xué)生身份不相稱的活動不得酗酒鬧事、惹事生非。不許參加與學(xué)生身份不相稱的.活動。

　　5、主動與畢業(yè)設(shè)計教師溝通，按照畢業(yè)設(shè)計教師要求，按時完成并上交畢業(yè)設(shè)計相關(guān)材料，并按實習(xí)日程撰寫實習(xí)日志(日志按規(guī)定上交到班級責(zé)任教師處)。

　　6、在實習(xí)期間，學(xué)生因違反本實習(xí)管理規(guī)定和實習(xí)單位安全規(guī)則造成自身傷害及學(xué)業(yè)問題由學(xué)生本人負責(zé)，造成他人傷害或國家和企業(yè)的經(jīng)濟損失，由學(xué)生本人及家長承擔(dān)經(jīng)濟和法律責(zé)任。

大學(xué)安全保證書 篇4

　　為配合學(xué)校加強對20xx屆畢業(yè)學(xué)生離校管理，促進學(xué)校相關(guān)工作的正常開展，維護正常的教育教學(xué)秩序，同時也為規(guī)范自己離校期間的言行舉止，樹立當(dāng)代大學(xué)生良好的.精神風(fēng)貌、維系學(xué)校良好的社會聲譽。根據(jù)學(xué)校畢業(yè)學(xué)生管理規(guī)定的相關(guān)要求，本人自愿簽訂20xx屆畢業(yè)學(xué)生離校安全責(zé)任承諾書，現(xiàn)承諾如下：

　　1、本人因自身原因，自愿申請離校，離校起止時間為： 年 月 日 至 年 月 日。

　　2、離校期間，本人將嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和公民道德行為規(guī)范，增強安全責(zé)任意識，若出現(xiàn)一切涉及人身、財產(chǎn)等安全事故，責(zé)任由本人自負。

　　3、離校期間，我將嚴(yán)格按照學(xué)校有關(guān)部門工作要求(如實習(xí)、畢業(yè)論文等管理規(guī)定)完成畢業(yè)階段的相關(guān)事宜，若遇特殊情況將及時辦理相關(guān)手續(xù)，若因自身原因影響畢業(yè)，責(zé)任由本人自負。

　　4、離校期間，我將主動與家長、班主任和學(xué)校保持聯(lián)系，隨時保持通訊暢通，并如實告之自己的情況。若因自身原因影響相關(guān)事宜的落實，責(zé)任由本人自負。

　　本人已完全知曉以上內(nèi)容，并信守承諾!

　　保證人：xx

　　日期：XX年XX月XX日

大學(xué)安全保證書 篇5

　　為了確保我校畢業(yè)生離校外出實習(xí)、工作期間的安全，嚴(yán)格學(xué)校與畢業(yè)生之間的責(zé)任界限，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)及有關(guān)政策文件精神，結(jié)合本人實際情況，特向?qū)W校作如下保證：

　　一、本人在離校期間嚴(yán)格遵守國家的各項法律、法規(guī)及規(guī)章制度，不做任何違紀(jì)違法的事情;嚴(yán)格要求自己，遵守學(xué)校的規(guī)章制度，不做出任何有違校規(guī)校紀(jì)的言行，在外樹立學(xué)校的良好形象。

　　二、離校實習(xí)期間，保管好自己的錢、財、物等，并對自己的安全負全部責(zé)任，主動學(xué)習(xí)安全知識，增強安全防范意識，采取必要的安全防護措施，保證自身的安全。

　　三、遵守實習(xí)或工作單位的.規(guī)章制度，保質(zhì)保量完成單位交給的各項任務(wù)，同時自己注意生產(chǎn)安全，實習(xí)期間所發(fā)生的一切事故與學(xué)校、學(xué)院、班主任老師無關(guān)。

　　四、在實習(xí)、工作、生活如遇到本人難以處理的事情，及時向?qū)嵙?xí)或工作單位和學(xué)校報告，以爭取事情的妥善解決，不采取極端的方式，以合情合法的方式處理。

　　五、堅決與傳銷組織劃清界限，拒絕從事任何形勢的非法的傳銷活動，提高警惕，不輕易挺信任何人。

　　六、經(jīng)常與學(xué)校保持聯(lián)系，若需更換聯(lián)系方式必須及時向班主任老師以及學(xué)院聯(lián)系，因更換聯(lián)系方式?jīng)]有通知學(xué)校，導(dǎo)致聯(lián)系不到本人，由此造成的一切損失均由本人自愿承擔(dān)。

　　七、本人保證在單位實習(xí)期間認(rèn)真履行約定，不擅自離崗跳巢，由此造成的損失均由本人承擔(dān)。

　　八、截至20xx年3月30日，保證與實習(xí)或工作單位網(wǎng)上簽約，如果實習(xí)或工作單位沒有辦理網(wǎng)上簽約手續(xù)無法進行網(wǎng)上簽約，自愿委托學(xué)校代辦網(wǎng)上簽約、負責(zé)檔案管理及落戶管理，并按規(guī)定繳納相應(yīng)費用。

　　九、本人自愿遵守以上各條保證，如有違反由本人承擔(dān)由此造成的一切后果和責(zé)任，學(xué)院對此概不負責(zé)，均由自己承擔(dān)。

　　十、本保證書一式兩份由學(xué)院、學(xué)生各執(zhí)一份。

　　保證人： 時間 年 月 日

　　備注 ：本人電話： qq:

　　家里固定電話：

　　實習(xí)單位： 聯(lián)系電話：

大學(xué)安全保證書 篇6

　　生命只有一次，安全從我做起。為了保障自己的人身財產(chǎn)安全，尊重和珍惜生命，提高自己的安全意識，確保學(xué)校安全有序的學(xué)習(xí)和生活環(huán)境。從即日起，我鄭重承諾：

　　1、我將提高自己的防火意識。不在校園內(nèi)玩火、烤火、點蠟燭、焚燒紙物、燃放鞭炮。不在宿舍內(nèi)私自接線，安裝插座、存放或使用高功率電器(電飯鍋、電熱棒、電熱毯等違禁電器)。使用各類電器時，認(rèn)真做到“人走電關(guān)”。不違反《消防法》的有關(guān)規(guī)定，不損壞消防設(shè)施和安全標(biāo)志。

　　2、我將提高自己的防盜意識。妥善保管自己的貴重物品，數(shù)額較大的現(xiàn)金及時存入銀行，防止被盜和丟失;不在宿舍內(nèi)經(jīng)商，不允許外來人員隨便進入宿舍內(nèi)，不在學(xué)生宿舍留宿異性和外來人員，人離寢室立即鎖門。

　　3、我將嚴(yán)格遵守交通規(guī)則。高度重視交通安全，行走靠右，不搶道，不占道，不在公路上打鬧，騎自行車不帶人，不騎飛車或追逐，做到“一停二看三通過”，出行不乘無營運許可證、車況不好和超載車輛。

　　4、我將嚴(yán)格注意飲食安全。不到校外無衛(wèi)生保證、無正規(guī)營業(yè)執(zhí)照的飲食場所用餐，不購買和使用“三無”食品。

　　5、我將養(yǎng)成文明上網(wǎng)習(xí)慣。自覺遵守國家計算機網(wǎng)絡(luò)安全管理辦法的.規(guī)章制度、社會法規(guī)，加強網(wǎng)絡(luò)安全的信息保密工作，不利用計算機網(wǎng)絡(luò)從事危害國家安全、泄露國家秘密等犯罪活動。

　　6、在外出求職應(yīng)聘及實習(xí)時，我將努力增強自我安全意識、不聽信不正規(guī)廣告，謹(jǐn)防上當(dāng)受騙和人身意外傷害。

　　7、我承諾不無故曠課，嚴(yán)格遵守請假制度，不私自外出游玩、逃學(xué)、出走，寒暑假期間不滯留學(xué)校，及時回家，按時返校。未經(jīng)學(xué)校批準(zhǔn)，不私自離校，無正當(dāng)理由不遲歸和夜不歸宿。

　　8、我承諾不賭博、酗酒、打架斗毆、聚眾起哄，涉黃場所及涉黃信息，不做其他影響和干擾同學(xué)正常學(xué)習(xí)生活秩序的違法違紀(jì)行為，不藏匿、使用或為他人提供各類管制器具。

　　9、我承諾在外游玩時注意安全。不到危險地帶拍照、嬉戲，不到野外江、河、庫、塘游泳，嚴(yán)防溺水事故發(fā)生，不帶火入山。

　　日期：20xx年xx月xx日

大學(xué)安全保證書 篇7

　　(學(xué)生組織)將于_______年_______月_______日(時間)在______________(地點)展開_____________________活動。

　　外出期間，為了保證學(xué)院學(xué)生在外活動的安全，代表我院良好形象，爭做文明大學(xué)生，負責(zé)老師以及全體外出學(xué)生做出以下承諾并鄭重保證：

　　一、每個學(xué)生必須服從在外活動安排，在規(guī)定時間內(nèi)在指定地點活動;

　　二、在外期間，學(xué)生必須遵守學(xué)院各種規(guī)章制度，聽從組織安排，不準(zhǔn)擅自離隊，不準(zhǔn)私自外出活動;

　　三、外出活動，必須有相應(yīng)負責(zé)老師全程陪同。

　　注意：

　　1、為了保證學(xué)院學(xué)生的`安全，學(xué)院原則上不鼓勵學(xué)生組織外出活動。

　　2、如若學(xué)生組織外出，最終的一切責(zé)任由負責(zé)老師以及學(xué)生本人承擔(dān)。

　　負責(zé)老師：______________

　　外出學(xué)生：______________

大學(xué)安全保證書 篇8

　　為加強冬季自身安全，防止人身意外事故發(fā)生，本人鄭重承諾：

　　一、進一步加強組織紀(jì)律性，不經(jīng)批準(zhǔn)，絕不擅自外出。

　　二、進一步增強防溺水意識，絕不到湖泊、水庫、河道、塘壩游玩或溜冰。

　　三、進一步增強交通安全意識，出行一定嚴(yán)格遵守交通規(guī)則，注意觀察過往車輛和行人，謹(jǐn)慎小心。

　　四、進一步增強防搶防盜意識，宿舍內(nèi)不要存放現(xiàn)金和貴重物品，要養(yǎng)成隨手鎖門的`習(xí)慣，防止竊賊順手牽羊；妥善保管好銀行存折、信用卡、購物卡、電話卡和各種證照及貴重物品，注意密碼的保密；夜晚不單獨外出，不輕信陌生人，不與網(wǎng)友會面；不在宿舍留宿外人；回家旅途中要時刻注意自身人身和財物安全，不可放松警惕。

　　五、注意用電安全，嚴(yán)禁私拉亂扯電線，在使用電暖氣、電褥子等電器時多加小心，長時間不用時要切斷電源。嚴(yán)禁違反規(guī)定使用大功率電器。

　　六、注意取暖安全。使用取暖爐時煙筒要定期清理，隨時注意爐子封檔處和煙筒的彎頭處是否有煙灰積存；初冬和初春室內(nèi)外溫差不大時，特別是遇到陰天時，注意保持室內(nèi)通風(fēng)，防止煤氣中毒。

　　本人保證：嚴(yán)格履行上述承諾，遵守相關(guān)規(guī)定，否則造成的一切不良后果，由本人承擔(dān)。

　　本保證書一式兩份，大學(xué)生村官、鎮(zhèn)組織辦各存一份。

保證人：

監(jiān)保人：

20xx年xx月xx日

大學(xué)安全保證書 篇9

　　1.已告知家長本人留宿事宜并經(jīng)家長同意。

　　2.不在宿舍存放、使用以下電器：電爐子、電熱杯、電飯鍋、"熱得快"、電水壺、電熨斗、電吹風(fēng)、電熱毯、個人小風(fēng)扇、小臺燈以及未經(jīng)學(xué)校批準(zhǔn)使用的其它電器。不私接電源和亂拉電線。

　　3.不在宿舍內(nèi)存放、使用各種火源：蠟燭、酒精爐、煤爐、木炭火鍋、液化氣灶具以及其它種類火源。宿舍內(nèi)不掛布簾和床、墻帷子。

　　4.宿舍內(nèi)使用微機原則上每宿舍不超過2臺，使用微機時，嚴(yán)格遵守《學(xué)生宿舍自備微機協(xié)議》中的有關(guān)規(guī)定，不通過微機觀看任何帶有反動、*穢等不健康內(nèi)容的文字、圖片、圖象或影碟等。

　　5.不隨意出入異性學(xué)生公寓、宿舍內(nèi)不留宿異性。

　　6.不晚歸，未經(jīng)學(xué)院(部)負責(zé)聯(lián)系人許可，不準(zhǔn)在外留宿。

　　7.未經(jīng)學(xué)生公寓服務(wù)中心許可不留宿他人。

　　8.不在宿舍內(nèi)酗酒、賭博、吸煙。

　　9.不在宿舍區(qū)打架斗毆、聚眾滋事。

　　10.不參加任何性質(zhì)的傳銷活動。

　　如果本人在假期在校住宿期間違反法律法規(guī)的`規(guī)定，違反-社-會公共行為準(zhǔn)則、學(xué)校的規(guī)章制度或者紀(jì)律，實施按本人年齡和認(rèn)知能力應(yīng)當(dāng)知道具有危險或者可能危及他人的行為的，造成傷害事故的，本人愿依法承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。本保證書一式三份學(xué)校、學(xué)院(部)、學(xué)生個人各一份。

　　保證人：

大學(xué)安全保證書 篇10

　　為確保學(xué)生人身安全，加強學(xué)校安全教育，健全家校聯(lián)絡(luò)，明確教育管理責(zé)任，樹立安全意識，做到防患于未然，杜絕安全事故的發(fā)生，根據(jù)《學(xué)生傷害事故處理辦法》及有關(guān)法律規(guī)定，結(jié)合我校實際，特簽定如下學(xué)生安全承諾書。

　　1、不攜帶公安機關(guān)明令禁止的管制刀具及不屬于學(xué)習(xí)用具的一切利器或者鐵條、鋼管、木棒等易傷人的危險物品以及易燃、易爆、有毒、有嚴(yán)重腐蝕性的`物品到校。

　　2、不在校內(nèi)追逐打鬧，不坐在走廊欄桿上、窗戶上，不從樓上往下拋擲任何物品，打掃衛(wèi)生擦窗戶時一定要確保安全。

　　3、不攀爬翻越圍墻、建筑物，不到學(xué)校建筑施工場地玩耍活動;

　　4、上下樓梯靠右行走, 不有意在樓梯走道制造堵塞和擁擠，用膳就餐不爭先恐后。

　　5、愛護校園內(nèi)的電線、電器、電器開關(guān)、插座;有損壞現(xiàn)象的不觸摸，不自行修理，及時報告學(xué)�；蚶蠋�，由學(xué)校派人修理。

　　6、體育活動、實訓(xùn)課嚴(yán)格服從老師指揮，嚴(yán)守操作規(guī)程，不擅自行動，嚴(yán)防安全事故發(fā)生，不在體育設(shè)施上做危險動作。

　　7、不在校園內(nèi)騎自行車;不騎摩托車上學(xué)。

　　8、佩帶校牌出入校園，嚴(yán)格遵守請假制度，不私自外出游玩、不逃學(xué)、不出走，放假期間不滯留學(xué)校，及時回家，按時返校。

　　9、遵守交通法規(guī)，不盲目搶道、強行搶道，騎行自行車時不并排而行;不在道路上相互追逐、賽車，步行時走右行人行道。

　　10、校外不與不良分子交往，不參加小團伙，不與人沖突、打架斗毆，不義氣用事做違法的事，不因小事魯莽沖動而鑄大錯，不糾結(jié)他人在校園周圍閑逛、滋事。

　　11、絕不離家出走，未經(jīng)家長同意不在別人家過夜，不留別人在自己家過夜，住校生不容留別人住宿，通校生不進入學(xué)校宿舍。

　　12、不進入法律、法規(guī)規(guī)定未成人不宜進入的營業(yè)歌舞廳等娛樂場所，不進營業(yè)性網(wǎng)吧，不喝酒、吸煙。

　　13、頂崗實習(xí)期間嚴(yán)格遵守學(xué)校和企業(yè)相關(guān)的安全制度和條例。

　　14、絕不私自到游泳池或下河玩水、游泳。

　　15、不從事各種冒險行動，不擅自外出郊游、野餐。

　　16、同學(xué)間發(fā)生矛盾時我能控制自己的情緒，絕不因沖動而動刀、棒、石頭、火等能造成人身傷害的東西。

　　17、學(xué)會判明是非，不做其他任何妨害人身及財產(chǎn)安全的事情。

　　18、堅決做到：拒絕毒 品，反對邪教，崇尚科學(xué)，建立正確的人生觀和價值觀。

　　上述承諾，承諾人將嚴(yán)格守約，請老師和家長的監(jiān)督。

　　保證人：xxx

　　日期：XX年XX月XX日

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