關(guān)于索賠申請(qǐng)書(shū)集錦七篇
在一步步向前發(fā)展的社會(huì)中,申請(qǐng)書(shū)使用的次數(shù)愈發(fā)增長(zhǎng),在寫(xiě)作上,申請(qǐng)書(shū)也具有一定的格式。為了讓您不再為寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)頭疼,下面是小編為大家整理的索賠申請(qǐng)書(shū)7篇,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。
索賠申請(qǐng)書(shū) 篇1
申 請(qǐng) 人 :X,男,漢族,初中文化,1970年4月
工作單位:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤礦
住 址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)
電 話:
被申請(qǐng)人:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤
地 址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)
法定代表人:
電話:
業(yè)務(wù)人員:
仲裁請(qǐng)求:
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的`相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)元(拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整)具體如下:
1、住院期間生活補(bǔ)助:4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資:57810元(2710/30 *80);3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi):3840元(45*80天);4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助:5420元(2710元*2月);
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助:32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補(bǔ)助金:24390元(2710元*9月);7、鑒定費(fèi):300元;8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號(hào)令):65040元(271元*12月*2);
事實(shí)及理由:
xx年8月15日,申請(qǐng)人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳,被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治,經(jīng)醫(yī)院初步診斷為:1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開(kāi)放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于xx年12月26日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【20xx】第30440號(hào))。20xx年 月 日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第 號(hào))。
綜上所述,申請(qǐng)人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
此致
宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人:X
20xx年x月x日
索賠申請(qǐng)書(shū) 篇2
申請(qǐng)人:X,男,漢族,初中文化,1970年4月工作單位:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤礦住電址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)話:
被申請(qǐng)人:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤
地址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)
法定代表人:
電話:業(yè)務(wù)人員:
仲裁請(qǐng)求:
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)元(拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整)
具體如下:
1、住院期間生活補(bǔ)助:4480元(35元*2/人*80天);
2、住院期間工資:57810元(2710/30*80);
3、住院期間家人的.護(hù)理費(fèi):3840元(45*80天);
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助:5420元(2710元*2月);
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助:32520元(2710元*12月);
6、一次性傷殘補(bǔ)助金:24390元(2710元*9月);
7、鑒定費(fèi):300元;
8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。
9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號(hào)令):65040元(271元*12月*2);
事實(shí)及理由:20xx年8月15日,申請(qǐng)人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳,被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治,經(jīng)醫(yī)院初步診斷為:右足背挫裂傷;
1、
2、左第五指骨開(kāi)放性骨折;
3、左足背異物殘留;
4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月26日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字30440號(hào))20xx年月第。日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第號(hào))。綜上所述,申請(qǐng)人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
此致宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人:X
二0一x年月
索賠申請(qǐng)書(shū) 篇3
申請(qǐng)人:某某
性別:×
年齡:××歲
身份證號(hào):123456789123456789
住址:某某某市某某某社區(qū)某組某某號(hào)
電話:123456789
被申請(qǐng)人:某某公司事實(shí)與理由申請(qǐng)人某某系某某公司的`職工,在工作期間出現(xiàn)工傷,F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為:右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失,右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用:
1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。
3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月,田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。
申請(qǐng)人:某某
某年某月某日
索賠申請(qǐng)書(shū) 篇4
申請(qǐng)人:尹卯文,男、漢族、干部,1963年1月27日出申請(qǐng)人生,在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作,現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請(qǐng)求事項(xiàng):
1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由:在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右,劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉HW6699轎車(chē)帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶(hù),途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車(chē),當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右,不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍,造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后,經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定,韓文軍負(fù)事故的`全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。
診斷為:
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害,導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時(shí)常還有失控現(xiàn)象,后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,直到恢復(fù)正常為止,F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書(shū)》,申請(qǐng)人受傷系工傷。
綜上所述,懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計(jì)66136.51元。
此致
申請(qǐng)人:尹卯文
20xx年12月25日
索賠申請(qǐng)書(shū) 篇5
申請(qǐng)人:&&&&&&&&,男,漢族,初中文化,1970年4月工作單位:&&&&&&&&住電址:&&&&&&&&話:&&&&&&&&
被申請(qǐng)人:&&&&&&&&地址:&&&&&&&&
法定代表人:&&&&&&&&
電話:&&&&&&&&
業(yè)務(wù)人員:&&&&&&&&
仲裁請(qǐng)求:
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系;
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付***因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)140811元(拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤礦已經(jīng)支付)=136311(拾叁萬(wàn)陸仟叁佰壹拾壹元整)。
具體如下:
1、住院期間生活補(bǔ)助:4480元(35元*2/人*64天);
2、住院期間工資:57810元(2710/30*64);
3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi):2880元(45*64天);
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助:5420元(2710元*2月);
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助:32520元(2710元*12月);
6、一次性傷殘補(bǔ)助金:24390元(2710元*9月);
7、鑒定費(fèi):300元;
8、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號(hào)令):65040元(271元*12月*2);
事實(shí)及理由:20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí),因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽(yáng)光院診斷為:多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑兀粍?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫;右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷(&&&&&&&&人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號(hào))。20xx年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為&&&&&&&&(曲人鑒委字〔20xx〕第1046號(hào))。綜上所述,申請(qǐng)人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的`相關(guān)待遇,請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
此致&&&&&&&&勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人:***二0一x年二月二十日
索賠申請(qǐng)書(shū) 篇6
致:陜北礦業(yè)有限責(zé)任公司技改部。
陜西中安監(jiān)理公司。
我單位在機(jī)修車(chē)間工程施工中預(yù)到地方老鄉(xiāng)因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費(fèi)用一事提出索賠報(bào)告。
1:我方從20xx年5月13日開(kāi)工以來(lái)積極組織施工隊(duì)伍不分晝夜的緊張施工,5月19日驗(yàn)收基層合格,5月20日剛進(jìn)入基層沙礫石回填工作,在5月21日由于不明地方老鄉(xiāng)因與礦上發(fā)生的`不明原因的沖突而致我單位的工程無(wú)法正常進(jìn)行而停工至5月28日中午10點(diǎn)才重新施工,其中發(fā)生的人工費(fèi)和機(jī)健費(fèi)用如下:
5.21至5.28共計(jì)7天時(shí)間,每天工作12小時(shí):
早晨5點(diǎn)至8點(diǎn),中午9點(diǎn)至13點(diǎn),下午15點(diǎn)至20點(diǎn)。
1}:人工費(fèi):管理人員:五人*7=35日*1.5=52.5工日。
施工人員:21人*7=147日*1.5=20.工日。
2:}機(jī)鍵費(fèi):壓路機(jī)7*一小時(shí)400元*12=33600元
裝栽機(jī)7*一小時(shí)200元*12=16800元 2:在我方二次施工中的基礎(chǔ)墊層混凝土剛剛完成進(jìn)入獨(dú)立柱鋼筋混凝土基礎(chǔ)施工時(shí),有因大網(wǎng)高壓停電而發(fā)生的停工費(fèi)用:
6.19中午10:00左右停電至21日中午11:30來(lái)電
共計(jì):停工工時(shí)25.5小時(shí)。
1:管理人員:5人*25.5/8=16.2工日。
2:鋼筋工:8人*25.5/8=25.5工日。
3:木工班:17*25.5/8=54.2工日。
4:施工班:22人*25.5/8=70.13工日。
5:其他工人:12*25.5/8=38.32工日。
以上是我方發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用,敬請(qǐng)你們給予解決答復(fù)為盼最終費(fèi)用按決算走。
陜西中原建司十四項(xiàng)目部
20xx.6.23
索賠申請(qǐng)書(shū) 篇7
北京XX貨運(yùn)有限責(zé)任公司:
200X年X月XX日,我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái),通過(guò)公路運(yùn)輸至深圳,交付給收貨人劉X(以下簡(jiǎn)稱(chēng)收貨人),在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200X年X月X日退回我公司,經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn),由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng),造成設(shè)備和包裝破損。
此次事件,不但使我公司設(shè)備損壞,遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失,而且使我公司對(duì)客戶(hù)逾期交貨,信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失:
破損部位及程度 費(fèi)用(元)
上罩:兩合頁(yè)部分螺絲穿孔,嚴(yán)重掉漆 1300.00
溫室:合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂 1900.00
橫梁:中間部分壓損 800.00
電機(jī)上罩 50.00
包裝箱 450.00
修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi) 400.00
設(shè)備修理人工費(fèi) 1200.00
費(fèi)用合計(jì) 6100.00
以上是我公司的`最低要求,請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額,或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理,貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金,又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好,我公司將自己委托修理廠修理,并通過(guò)法律途徑追償全部損失,不再通知。
順祝商祺!
北京XXXX有限責(zé)任公司
20xx年X月X日
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