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精選保外就醫(yī)申請書11篇
在社會不斷進步的今天，申請書應用范圍廣泛，申請書是承載我們愿望和請求的專用書信。相信許多人會覺得申請書很難寫吧，下面是小編為大家整理的保外就醫(yī)申請書，僅供參考，歡迎大家閱讀。
保外就醫(yī)申請書 1
申請人：______，男，__族，_______年___月__日出生，住址：________省______市______縣______鄉(xiāng)_______村________組__號，系被申請人的父親。
被申請人：_________，男，__族，_______年___月__日，住址：________省______市______縣______鄉(xiāng)_______村________組__號，因犯搶劫罪被判處有期徒刑被投入_______省____第五監(jiān)獄服刑。
申請事項：
請求給以批準對被申請人_________予以保外就醫(yī)。
事實與理由：
一、被申請人_________犯罪基本情況：
被申請人于______年4月3日19時許，在同案______的糾集下，伙同_______、______、_________至________市_______區(qū)望月湖小區(qū)，對被害人____實施搶劫。此案經(jīng)________市_______區(qū)人民法院審理，判決被申請人判處被申請人有期徒刑四年二個月，現(xiàn)在_______省攸縣網(wǎng)嶺第五監(jiān)獄第三小組服刑。
二、家庭基本情況：
被申請人與其妻子生育一個孩子，其妻子失業(yè)；被申請人的父親即申請人______已52歲，身體一般，從事接散工，收入不穩(wěn)定，被申請人的母親失業(yè)，且患高血壓，常年頭暈，身體體弱多�。槐簧暾埲说臓敔斈陮�76歲，患腦中風，體弱多病。全家人包括被申請人的小孩都依靠申請人撫養(yǎng)。但申請人文化水平低，沒有穩(wěn)定的工作，獨木難支，全家勉強度日，根本無暇去探望被申請人。
三、被申請人生病情況：
被申請人從小患兩種嚴重疾�。阂皇菄乐匚笣�，胃部常年疼痛難忍，需要常年服藥醫(yī)治；二是手指關(guān)節(jié)到冬天即皮膚潰爛，需要服藥救治。自從被申請人在_______省攸縣網(wǎng)嶺第五監(jiān)獄第三小組服刑后，因被申請人的'家庭窮困潦倒，家庭成員體弱多病，僅依賴申請人獨立支撐，根本沒辦法堅持給被申請人送藥及定時探護。
綜上所述，鑒于被申請人的家庭情況及其本人病情嚴重，且被申請人現(xiàn)已服刑二年多，根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定及司法部、最高人民檢察院、公安部《罪犯保外就醫(yī)執(zhí)行辦法》，特向_______省勞改局、_______省攸縣網(wǎng)嶺第五監(jiān)獄申請，給予批準對被申請人予以保外就醫(yī)為盼。
此致
_______省勞改局、_______省攸縣網(wǎng)嶺第五監(jiān)獄
申請人（具保人）：
日期：
保外就醫(yī)申請書 2
申請人：_________________，男（女），_____年_____月_____日出生，住_____________，身份證號_____________，電話_____________，與犯罪嫌疑人_______________系__________關(guān)系。
被申請犯罪嫌疑人：_________________，男，_____年_____月_____日出生，住_____________，身份證號_____________，現(xiàn)被羈押于__________看守所。
申請事項
申請對犯罪嫌疑人__________變更強制措施為保外就醫(yī)。
事實與理由
犯罪嫌疑人__________因涉嫌_______________一案，于_____年_____月_____日被_______________公安局刑事拘留，同年_____月_____日被_______________檢察院批準逮捕，現(xiàn)被羈押于_______________看守所。經(jīng)__________醫(yī)院檢查，犯罪嫌疑人__________患有嚴重的_______________疾病，經(jīng)過長期服藥治療，病情未見好轉(zhuǎn)，如不及時送往醫(yī)院住院治療，則可能導致病情繼續(xù)惡化，甚至存在生命危險。為此，根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，特向貴單位申請對犯罪嫌疑人變更強制措施為保外就醫(yī)，并且，申請人__________自愿為犯罪嫌疑人__________提供擔保，保證監(jiān)督__________在保外就醫(yī)期間遵守法律規(guī)定，積極配合案件調(diào)查，特此申請，望批準。
此致
_____________派出所
申請人：_________________
____年_____月_____日
保外就醫(yī)申請書 3
申請人：______，男，____族，_____年____月____日生，_________人，身份證號碼______________________________，戶籍地_____省______________________。因__________罪現(xiàn)取保候?qū)徳诩摇?/p>
保證人：______，男，____族，_____年____月____日生，_________人，身份證號碼__________________________，戶籍地_____省________________________，系申請人之__。
申請事項：請求______人民法院準予申請人______保外就醫(yī)。
事實理由：申請人______因________罪于____年____月____日到________局____派出所投案自首，因申請人患有：________。被________局決定監(jiān)視居住。后申請人一直在______________住院治療。因申請人家境貧困，申請人在醫(yī)院治療一段時間病情得到控制后，向醫(yī)院提出暫時出院的申請，醫(yī)院主治醫(yī)師極力反對出院，因無錢治療，申請人于______年____月____日辦理出院手續(xù)，回家藥物治療�，F(xiàn)因病情又繼續(xù)惡化，急需到____醫(yī)院住院治療，如不及時有效治療將危及生命，為了保住生命，故依據(jù)我國相關(guān)法律的.規(guī)定特提出保外就醫(yī)申請，懇請上級領(lǐng)導批準申請人______保外就醫(yī)，保外就醫(yī)期間，我保證遵守國家的法律法規(guī)，遵紀守法，待病情穩(wěn)定后，及時返回，以便接受義務改造。
此致
敬禮！
申請人：___
____年__月__日
保外就醫(yī)申請書 4
申請人：_______，男，____________年______月______日生，___族，______市______街道______小區(qū)居民，住該市______街道______號。郵政編碼：_______________。聯(lián)系電話:___________________________。
法定代理人：_______，_______之母(如果申請人系未成年人，必須列明法定代表人，以及法定代表人與申請人之間的關(guān)系。)
委托代理人：_____，______律師事務所律師。聯(lián)系電話:_________________________________。
委托代理人：______，男，____族，______市______街道______小區(qū)居民，住該市______街道______號。聯(lián)系電話:_________________________________。(如果委托代理人是律師。則只需列明屬于哪個律師事務所即可，否則應當列明代理人的戶籍所在地。并應當提供委托代理數(shù)。委托代理人不得超過兩人)
申請事項：
請求對申請人_______之父_____的死因進行重新鑒定。
事實與理由：
____________年______月______日___時，申請人_______之父_____步行于______路上，______公司雇傭的司機_______駕駛牌照為____________的大貨車失控沖向人行道，將正在行走的_____撞傷。后_____被送往______醫(yī)院急救。在急救中，_____于____________年______月______日___時在______醫(yī)院死亡。經(jīng)______公安管理機關(guān)委托，______鑒定機構(gòu)進行了尸檢，結(jié)論為_____的直接死因是心臟病突發(fā)，與交通事故缺乏直接的關(guān)系。申請人認為，_____在事故發(fā)生之前從沒有心臟病的歷史，其不存在因心臟病突發(fā)死亡的'可能性，再者，即使確系心臟病死亡，其心臟病的突發(fā)與交通事故存在這直接的關(guān)系。因此，申請人對______鑒定機構(gòu)的鑒定結(jié)論有異議，依據(jù)《道路交通事故處理程序規(guī)定》第43條的規(guī)定，申請人請求對_____的死因重新進行鑒定，希望予以準許。
此致
______公安交通管理機關(guān)
申請人：_________
____________年______月______日
保外就醫(yī)申請書 5
申請人：___________，性別______，____族，生于__________年__________月__________日，住址：______________路_______________號__________室
請求事項：
請求人民法院依職權(quán)指定醫(yī)院或相關(guān)機構(gòu)確定申請人的營養(yǎng)費、護理費和后續(xù)醫(yī)療費。
事實和理由：
申請人與_____________交通事故索賠一案已訴于人民法院，現(xiàn)已受理。申請人為治療事故造成的傷害，花費了大量的'費用，至今還經(jīng)常感到胸悶、頭暈，需要進一步的治療。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，為維護申請人的合法權(quán)益，特向人民法院申請指定醫(yī)院或相關(guān)機構(gòu)確定申請人的營養(yǎng)費、護理費和后續(xù)醫(yī)療費。
此致
_________市_______________區(qū)人民法院
申請人：_________________
_______年_____月_____日
保外就醫(yī)申請書 6
申請人：_________________，性別_________________，年齡_________________歲，民族____族，單位_________________市_________________公司員工，地址_________________省_________________市_________________區(qū)_________________街_________________委_________________組，電話_________________
被申請人：_________________，性別_________________，年齡_________________歲，民族_________________族，單位_________________市_________________公司員工，地址_________________省_________________市_________________區(qū)_________________街_________________委_________________組，電話_________________
請求事項：
道路交通事故傷殘等級評定。
事實和理由：
_________________年_________________月_________________日_________________時_________________分，被申請人駕駛______________號_________________牌小汽車在國道_________________線加_________________米處將申請人撞傷。經(jīng)_________________市交警支(大)隊調(diào)查，作出第_________________號交通事故認定書，認定被申請人負此起事故的`全部責任。經(jīng)_________________醫(yī)療(法醫(yī))機構(gòu)鑒定，申請人身體_________________部位造成_________________傷，經(jīng)住院治療，現(xiàn)已醫(yī)療終結(jié)。申請人認為交通事故造成申請人的人身損害已達傷殘程度。
根據(jù)公安部《交通事故處理程序規(guī)定》第三十九條、第四十條的規(guī)定，特向公安機關(guān)交通管理部門提出委托傷殘評定機構(gòu)申請。并請向申請人介紹符合條件的評定機構(gòu)，供申請人選擇。
此致
_______交通警察大隊
申請人：_________________
_________________年_________________月_________________日
保外就醫(yī)申請書 7
申請人：_________________，性別：_________，____族，__________年_______月_____日生，身份證號：_________________，住址：_________________市__________路__________號，電話：_________________
請求事項
請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級以及休息期、護理期、營養(yǎng)期進行鑒定。
事實和理由
申請人與__________、中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司_________市分公司交通事故糾紛一案訴至貴院，現(xiàn)已由貴院受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，影響相關(guān)功能，為了進一步明確訴訟請求，現(xiàn)依法申請貴院委托司法鑒定機構(gòu)對申請人的傷殘等級及三期進行司法鑒定，請批準。
此致
_________區(qū)人民法院
申請人：_________________
___________年_______月_____日
保外就醫(yī)申請書 8
申請人：______________，男，____族，__________年__________月__________日出生，住__________。
申請事項：
請求人民法院依法委托鑒定機構(gòu)對_____駕駛的_____車輛在發(fā)生交通事故時的車速進行鑒定。
申請理由：
申請人與__________等人交通事故損害賠償糾紛一案，現(xiàn)由你院審理。該交通事故是因?qū)Ψ剿緳C無證駕駛、疲勞駕駛、嚴重超載、超速、違法變道等多種原告造成的，根據(jù)交警部門制作的`事故現(xiàn)場圖來看，兩車相撞點到對方車輛停車地點的距離，長達66米，根據(jù)物理學常識，在有事故車輛的起始距離等條件的情況下，用普通的物理學知識，就可以計算出車輛的速度。鑒于本案對方司機超速行駛，在該事故的責任認定中起著決定性作用，申請人為了維護自己的合法權(quán)益，使人民法院依法公正的作出判決，現(xiàn)依法申請對駕駛?cè)笋{駛的_____車輛在發(fā)生交通事故時的車速進行鑒定，請人民法院依法予以準許。
此致
___市____區(qū)人民法院
申請人：_________________
_______年_____月_____日
保外就醫(yī)申請書 9
申請人：____________。
申請事項：
1、申請貴所對申請人傷殘等級進行鑒定。
2、申請貴所對申請人休息期限、營養(yǎng)期限、護理期限進行鑒定。
事實和理由：
______年______月______日______時許，______駕駛____________車輛與原告車輛碰撞，發(fā)生交通事故。經(jīng)______交通管理部門認定，出具事故認定書，______負事故______責任，我方負事故______責任。申請人認為，自己的因交通事故造成的傷情可能構(gòu)成傷殘，為了確定相關(guān)責任人的'賠償數(shù)額，特申請交通事故傷殘等級鑒定，望貴院予以批準。
此致
_____司法鑒定所
申請人：_________
______年______月______日
保外就醫(yī)申請書 10
申請人：____________。
請求事項：
請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與_________機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致__________________，在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今_________有影響，__________________無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
___________人民法院
申請人：_________
_________年______月______日
保外就醫(yī)申請書 11
申請人：_____，_____年_____月_____日生，駕駛證號：__________，現(xiàn)住__________，系_____車駕駛?cè)思八腥恕?/p>
申請事項
申請對__________第（_____）號認定書重新認定。
事實與理由
申請人_____在與_______的交通事故中，申請人不服_____公安局交通警察作出的'事故認定書，現(xiàn)特提出復議申請。申請人認為_______駕駛機動車逆向行駛，占用了申請人的車道，影響了申請人的通行，并且超速行駛，致使遇申請人駕駛的二輪摩托車迎面相撞，導致了事故的發(fā)生，所以_______應該承擔此次事故的全部責任，希望貴單位依法處理。
此致
____市公安局交通警察支隊
申請人：_________________
_______年_____月_____日
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