走讀生申請(qǐng)書(shū)(15篇)

　　我們眼下的社會(huì)，很多事項(xiàng)都需要使用申請(qǐng)書(shū)，申請(qǐng)書(shū)可以使我們的愿望和請(qǐng)求得到合理表達(dá)。那么大家知道正規(guī)的申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě)嗎？下面是小編幫大家整理的走讀生申請(qǐng)書(shū)，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

走讀生申請(qǐng)書(shū)1

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好！

　　本人XXX系XX學(xué)院XXX專(zhuān)業(yè)X班學(xué)生，學(xué)號(hào)XXX：自愿申請(qǐng)走讀（校外住宿），作出以下承諾：

　　1、在校外住宿期間，自覺(jué)遵守國(guó)家的有關(guān)法律法規(guī)，自覺(jué)遵守社會(huì)公德，不參與黃、賭、毒、傳銷(xiāo)等違法活動(dòng)。

　　2、自覺(jué)遵守《高等學(xué)校學(xué)生行為準(zhǔn)則》和《xx學(xué)院學(xué)生手冊(cè)》中的有關(guān)規(guī)定。自覺(jué)遵守學(xué)院作息時(shí)間，按時(shí)上課，積極參加學(xué)院和所在系組織的'各項(xiàng)活動(dòng)，不從事有損于學(xué)院和班集體形象的活動(dòng)。

　　3、在對(duì)校外住址周邊情況全面了解的基礎(chǔ)上，如實(shí)、準(zhǔn)確地填寫(xiě)《xx學(xué)院學(xué)生校外住宿申請(qǐng)表》。

　　4、定期向輔導(dǎo)員老師匯報(bào)校外住宿情況，愿意接受學(xué)院保衛(wèi)處、學(xué)生處處等部門(mén)有關(guān)校外住宿情況的檢查。若變更校外住宿地址，須及時(shí)告知并提交新的聯(lián)系方法。

　　6、校外住宿期間，在校外或往返學(xué)校途中發(fā)生的一切安全事故責(zé)任完全由本人承擔(dān)，如違反法律法規(guī)，由司法機(jī)關(guān)處理；如違反校規(guī)校紀(jì)，按《xx學(xué)院學(xué)生手冊(cè)》的有關(guān)規(guī)定接受處理。

申請(qǐng)人：xx

　　20xx年x月x日

走讀生申請(qǐng)書(shū)2

　　根據(jù)上級(jí)文件精神和學(xué)校對(duì)走讀生管理要求，確保學(xué)校正常的教育教學(xué)秩序，我是中學(xué)一名學(xué)生，在經(jīng)過(guò)與家長(zhǎng)協(xié)商征得家長(zhǎng)同意后，我不住校，自愿申請(qǐng)走讀，并與中學(xué)簽訂走讀生安全責(zé)任書(shū)：

　　1、走讀生嚴(yán)格遵守作息時(shí)間，不遲到，不早退，不無(wú)故缺席，不提前到校，有事必須向班主任請(qǐng)假。早上到校時(shí)間7：40，上午放學(xué)時(shí)間12：00，中午到校時(shí)間1：00，下午放學(xué)時(shí)間5：45（星期五下午放學(xué)時(shí)間3：50），上晚自習(xí)6：40，下晚自習(xí)時(shí)間9：40。

　　2、走讀學(xué)生放學(xué)后及時(shí)回家，不得在學(xué)校和街上逗留或進(jìn)入網(wǎng)吧、游戲室、臺(tái)球室、錄象廳、溜冰場(chǎng)等場(chǎng)所。

　　3、走讀生嚴(yán)禁在任何時(shí)候私自下河、塘、堰、渠游泳洗澡。

　　4、走讀生應(yīng)自覺(jué)遵守《道路交通安全法》，上學(xué)、放學(xué)途中由家長(zhǎng)及學(xué)生負(fù)責(zé)交通安全。嚴(yán)禁學(xué)生乘坐無(wú)牌無(wú)證無(wú)保險(xiǎn)的車(chē)輛，不乘坐農(nóng)用車(chē)、摩的等車(chē)輛。嚴(yán)禁乘坐超載車(chē)輛。騎自行車(chē)要嚴(yán)格遵守交通規(guī)則并由家長(zhǎng)與學(xué)校簽定責(zé)任書(shū)。嚴(yán)禁學(xué)生駕駛摩托車(chē)。

　　5、嚴(yán)禁學(xué)生打架斗毆和購(gòu)買(mǎi)、玩耍爆炸物品以及不安全玩具及器械，嚴(yán)禁損害他人的人身安全，嚴(yán)禁帶各種道具進(jìn)校園，違紀(jì)者除負(fù)所有的安全責(zé)任外，還將按學(xué)校相關(guān)規(guī)定加以嚴(yán)懲。

　　6、走讀生應(yīng)不抽煙、不喝酒，遠(yuǎn)離毒藥，不出入網(wǎng)吧和各種經(jīng)營(yíng)性?shī)蕵?lè)場(chǎng)所。謹(jǐn)防由此帶來(lái)的安全隱患和后果。

　　7、走讀生應(yīng)遵守學(xué)校的門(mén)衛(wèi)管理制度，按作息時(shí)間進(jìn)出校門(mén)，并主動(dòng)出示出入證，不得將出入證轉(zhuǎn)借他人。

　　8、走讀生應(yīng)嚴(yán)禁在校外亂買(mǎi)亂吃有毒和不衛(wèi)生的食品、飲料，不得從校外帶零食等到校，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，若有不安全隱患應(yīng)及時(shí)主動(dòng)向?qū)W校報(bào)告。

　　9、放學(xué)離校后時(shí)間的安全由學(xué)生和家長(zhǎng)自行負(fù)責(zé)，請(qǐng)家長(zhǎng)對(duì)學(xué)生加強(qiáng)安全的`教育和監(jiān)管：走讀生在上學(xué)放學(xué)途中須加強(qiáng)安全防范、注意自身安全，到校時(shí)間按時(shí)，不得過(guò)早到校（不準(zhǔn)提前10分鐘以上到校），按時(shí)回家，不得在街上和其它場(chǎng)所逗留，離校較遠(yuǎn)（步行距離超過(guò)10分鐘學(xué)生，學(xué)校要求學(xué)生住校）的家庭家長(zhǎng)應(yīng)在學(xué)生早上上學(xué)和晚自習(xí)放學(xué)時(shí)到學(xué)校接送學(xué)生，以免途中出現(xiàn)危險(xiǎn)。

　　10、以上各條，走讀學(xué)生與其家長(zhǎng)簽字后生效，若由不遵守學(xué)校管理制度和自身原因造成的一切不良后果，均由學(xué)生及家長(zhǎng)自行負(fù)責(zé)。

　　走讀學(xué)生申請(qǐng)人簽字： 班主任簽字：

　　申請(qǐng)家長(zhǎng)簽字： 電話： 電話：

　　學(xué)校辦公室電話： 門(mén)衛(wèi)電話：

　　20xx年月日

走讀生申請(qǐng)書(shū)3

　　甲方：XXXX學(xué)院

　　乙方：學(xué)生姓名 ； 學(xué)院（系） 級(jí) 專(zhuān)業(yè)

　　雙方同意以下協(xié)議條款：

　　一、甲方有足夠的宿舍供乙方入住，乙方因特殊原因要求進(jìn)行走讀，屬乙方自愿而非校方原因所致。

　　二、根據(jù)教育部令第12號(hào)《學(xué)生傷害事故處理辦法》第二章、第十三條：下列情況下發(fā)生的造成學(xué)生人身?yè)p害后果的事故，學(xué)校行為并無(wú)不當(dāng)?shù)�，不�?dān)負(fù)事故責(zé)任；事故責(zé)任應(yīng)當(dāng)按有關(guān)法律法規(guī)或者其它有關(guān)規(guī)定認(rèn)定：

　　1．在學(xué)生自行上學(xué)、放學(xué)、返校、離校途中發(fā)生的'；

　　2．在學(xué)生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的；

　　3．在放學(xué)后、節(jié)假日或者假期等學(xué)校工作時(shí)間以外，學(xué)生自行滯留學(xué)�；蛘咦孕械叫Ｍ獍l(fā)生的；

　　4．其他在學(xué)校管理職責(zé)范圍外發(fā)生的。

　　因此，乙方進(jìn)行走讀按上述4條論處。

　　三、乙方必須提供以下書(shū)面材料給甲方備案：

　　1．學(xué)生本人申請(qǐng)書(shū)，申請(qǐng)書(shū)中必須寫(xiě)明：

　�。�1）學(xué)生走讀住宿屬本人自愿非校方原因所致。

　�。�2）人身安全及財(cái)產(chǎn)損失責(zé)任由學(xué)生本人全部擔(dān)負(fù)，與學(xué)校無(wú)關(guān)。

　　2．學(xué)生家長(zhǎng)親自到校同意學(xué)生走讀，并在本協(xié)議書(shū)上簽字和蓋印。

　　3．學(xué)生所在學(xué)院（系）領(lǐng)導(dǎo)簽字同意并蓋公章。

　　四、本協(xié)議書(shū)一式四份，學(xué)生本人一份、校黨委學(xué)生工作部、保衛(wèi)處、學(xué)生宿舍管理中心各留存一份備案。

　　五、本協(xié)議從雙方簽字之日起生效。

走讀生申請(qǐng)書(shū)4

尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)、老師：

　　你好！

　　效率，是我們有效利用的時(shí)間占總時(shí)間的比率。效率的提高，意味著時(shí)間的節(jié)約和社會(huì)財(cái)富的增加。我們要用最少的時(shí)間創(chuàng)造出最大的成果。

　　還有，學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)！

　　學(xué)習(xí)是人類(lèi)進(jìn)步的源泉。從個(gè)人來(lái)說(shuō)，學(xué)習(xí)改變命運(yùn)。而更重要的是，我們偉大的祖國(guó)正需要人才！人才，富有知識(shí)的人才！

　　我們愛(ài)祖國(guó)，祖國(guó)需要我們！

　　中國(guó)是個(gè)偉大的國(guó)家，而她正處在一個(gè)關(guān)鍵的時(shí)刻。中國(guó)要崛起，中國(guó)要復(fù)興！

　　作為一個(gè)21世紀(jì)的青少年，擔(dān)負(fù)著中華民族的復(fù)興的偉大使命，對(duì)此，我們深感興奮，同時(shí)，又感到責(zé)任的深重。我們從小立下決心，我們要努力學(xué)習(xí)，用我們的'智慧在將來(lái)為祖國(guó)的社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)獻(xiàn)上一份真摯的力量。

　　是啊，祖國(guó)需要我們青少年！我們自己作為一個(gè)青少年，感到無(wú)比非常特別十分以及極其地有必要自我完善。

　　懇請(qǐng)學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)老師能批準(zhǔn)我上晚自習(xí)，給我更好的自我鍛煉的機(jī)會(huì)，謝謝！

此致

敬禮！

　　申請(qǐng)人：xx

　　20xx年x月xx日

走讀生申請(qǐng)書(shū)5

學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

　　我是 班學(xué)生。

　　因 原因，本人申請(qǐng)走讀，從 年 月 日至 結(jié)束。本人上學(xué)來(lái)往途中的監(jiān)護(hù)由家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。每天中午 （在或不在）學(xué)校吃飯。

　　特此申請(qǐng)。請(qǐng)學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)審批。

申請(qǐng)人（學(xué)生）簽名：

申請(qǐng)時(shí)間：

走讀生申請(qǐng)書(shū)6

　　我是本校年級(jí)學(xué)生xx的家長(zhǎng)，鄭重的向?qū)W校提出該生在校上晚自習(xí)這一申請(qǐng)。

　　我家距離學(xué)校不足公里，早、中、晚能夠有充裕時(shí)間在家用餐，因此不在學(xué)校住宿，但孩子在家晚上沒(méi)有良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，學(xué)習(xí)時(shí)間又不能有足夠的保障，加之家長(zhǎng)輔導(dǎo)學(xué)生所有學(xué)科又有一定的`困難，因此提出在校自愿上晚自習(xí)的申請(qǐng)。

　　我作為家長(zhǎng)（或監(jiān)護(hù)人）承諾做到以下幾點(diǎn)：

　　1、督促孩子嚴(yán)格按照學(xué)校作息時(shí)間上下課，不遲到，不早退，不曠課。

　　2、教育孩子遵守學(xué)校一切規(guī)章制度，不做違法違紀(jì)的事情。

　　3、我保證每晚按時(shí)接送孩子上下晚自習(xí)，負(fù)責(zé)孩子上下晚自習(xí)的交通安全。如果我未能履行這一義務(wù)或孩子在路上發(fā)生意外情況，我愿承擔(dān)一切后果，和學(xué)校無(wú)關(guān)。

　　以上幾點(diǎn)，如有違反，立即停止上晚自習(xí)，并按照學(xué)校有關(guān)制度處理。

　　希望學(xué)校能夠批準(zhǔn)。

　　此致

敬禮！

申請(qǐng)人：

年月日

走讀生申請(qǐng)書(shū)7

　　學(xué)生所在班級(jí)：xxxxx

　　申請(qǐng)人（學(xué)生）:xxx申請(qǐng)人（家長(zhǎng)）:xxx

　　我因無(wú)法在家順利完成作業(yè)、復(fù)習(xí)與預(yù)習(xí)。由于學(xué)校晚自習(xí)管理規(guī)范，有良好的`學(xué)習(xí)環(huán)境，故自愿申請(qǐng)20xx年春期每周日至周四晚到學(xué)校上晚自習(xí)，如有特殊情況主動(dòng)向班主任請(qǐng)假。我保證遵守學(xué)校一切規(guī)章制度，服從班級(jí)的管理，不遲到，不早退，不無(wú)故不上自習(xí)，上、放學(xué)途中遵守交通規(guī)則，不與社會(huì)閑雜人員來(lái)往。家長(zhǎng)負(fù)責(zé)接送學(xué)生，保證上、放學(xué)途中安全，凡在晚自習(xí)上、放學(xué)途中發(fā)生的安全事故均與學(xué)校無(wú)關(guān)，由學(xué)生本人及家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。如有違反紀(jì)律等情況，服從班主任處理，并取消上晚自習(xí)資格。

　　特此申請(qǐng)

　　申請(qǐng)學(xué)生簽字：xxx

　　申請(qǐng)家長(zhǎng)簽字：xxx

　　聯(lián)系電話：xxx

　　班主任意見(jiàn)及簽名：xxx

　　xxxx年x月xx日

走讀生申請(qǐng)書(shū)8

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好！

　　本人系xx學(xué)院xx級(jí)學(xué)生xx，學(xué)號(hào)：xx。家庭住址：xx。因xxx申請(qǐng)走讀。并遵守如下承諾：

　　1、為保留床位，本人愿意按要求交納住宿費(fèi)，但申請(qǐng)走讀期間保證不在學(xué)校住宿，如私自住宿，按違紀(jì)處理。

　　2、主動(dòng)經(jīng)常與輔導(dǎo)員及學(xué)生干部聯(lián)系，確保不因走讀的原因耽誤學(xué)業(yè)。

　　3、學(xué)校有事需要回校時(shí)能及時(shí)返回。

　　4、提高安全意識(shí)，為自己的.安全負(fù)責(zé)，如出現(xiàn)安全問(wèn)題自己愿意承擔(dān)全部責(zé)任。

　　5、家長(zhǎng)確保孩子每晚回家住宿，經(jīng)常對(duì)孩子進(jìn)行安全教育與提醒，對(duì)孩子的安全負(fù)責(zé)。

　　申請(qǐng)人：xx

　　20xx年x月x日

走讀生申請(qǐng)書(shū)9

　　我是寨里初中 年級(jí) 班學(xué)生 的家長(zhǎng)（或監(jiān)護(hù)人），鄭重的向?qū)W校提出該生自愿到校上晚自習(xí)這一申請(qǐng)。我家距離學(xué)校不遠(yuǎn)，早、中、晚能夠有充裕時(shí)間在家用餐，因此不在學(xué)校住宿，但孩子在家晚上沒(méi)有良好的`學(xué)習(xí)環(huán)境，學(xué)習(xí)時(shí)間又不能有足夠的保障，加之家長(zhǎng)輔導(dǎo)學(xué)生所有學(xué)科又有一定的困難，因此自愿提出在校上晚自習(xí)的申請(qǐng)。

　　如有違反學(xué)校相關(guān)規(guī)定，立即停止上晚自習(xí)，并按照學(xué)校有關(guān)制度處理。希望學(xué)校能夠批準(zhǔn)

　　此致

　　敬禮

　　申請(qǐng)人（學(xué)生）： 監(jiān)護(hù)人（家長(zhǎng)）： 二〇一五年九月 日

走讀生申請(qǐng)書(shū)10

　　我是寨里初中 年級(jí) 班學(xué)生 的家長(zhǎng)（或監(jiān)護(hù)人），鄭重的向?qū)W校提出該生自愿到校上晚自習(xí)這一申請(qǐng)。我家距離學(xué)校不遠(yuǎn)，早、中、晚能夠有充裕時(shí)間在家用餐，因此不在學(xué)校住宿，但孩子在家晚上沒(méi)有良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，學(xué)習(xí)時(shí)間又不能有足夠的`保障，加之家長(zhǎng)輔導(dǎo)學(xué)生所有學(xué)科又有一定的困難，因此自愿提出在校上晚自習(xí)的申請(qǐng)。

　　如有違反學(xué)校相關(guān)規(guī)定，立即停止上晚自習(xí)，并按照學(xué)校有關(guān)制度處理。希望學(xué)校能夠批準(zhǔn)。

　　此致

敬禮

　　申請(qǐng)人（學(xué)生）：

　　監(jiān)護(hù)人（家長(zhǎng)）：

　　 二〇一五年九月 日

走讀生申請(qǐng)書(shū)11

　　我是本校年級(jí)班學(xué)生xxx的家長(zhǎng)（或監(jiān)護(hù)人），鄭重的向?qū)W校提出該生自愿到校上晚自習(xí)這一申請(qǐng)。我家距離學(xué)校不遠(yuǎn)，早、中、晚能夠有充裕時(shí)間在家用餐，因此不在學(xué)校住宿，但孩子在家晚上沒(méi)有良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，學(xué)習(xí)時(shí)間又不能有足夠的.保障，加之家長(zhǎng)輔導(dǎo)學(xué)生所有學(xué)科又有一定的困難，因此自愿提出在校上晚自習(xí)的申請(qǐng)。

　　我作為家長(zhǎng)（或監(jiān)護(hù)人）承諾做到以下幾點(diǎn)：

　　1、督促孩子嚴(yán)格按照學(xué)校作息時(shí)間上下課，不遲到，不早退，不曠課；

　　2、教育孩子遵守學(xué)校一切規(guī)章制度，不做違法違紀(jì)的事情；

　　3、我保證每晚按時(shí)接送孩子上下晚自習(xí)，負(fù)責(zé)孩子上下晚自習(xí)的安全。如果我未能履行這一義務(wù)或孩子在路上發(fā)生意外情況，我愿承擔(dān)一切后果，和學(xué)校無(wú)關(guān)。

　　以上幾點(diǎn)，如有違反，立即停止上晚自習(xí)，并按照學(xué)校有關(guān)制度處理。

　　希望學(xué)校能夠批準(zhǔn)

　　此致

　　敬禮

　　申請(qǐng)人：xxxx

　　xxxx年x月xx日

　　學(xué)生簽名：xxx家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）簽名：xxx

　　班主任簽名：xxx德育處簽章：xxxx

走讀生申請(qǐng)書(shū)12

　　學(xué)生姓名：xx，性別：xx，就讀xx級(jí)（xx）班，家庭住址是xx，為了孩子的學(xué)業(yè)成長(zhǎng)，給孩子創(chuàng)造一個(gè)良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，特向?qū)W校申請(qǐng)到校上晚自習(xí)，并作出如下承諾：

　　1．加強(qiáng)孩子的安全教育，增強(qiáng)孩子的`安全意識(shí)。

　　2．按照學(xué)校作息時(shí)間，在孩子上學(xué)和放學(xué)時(shí)，由家長(zhǎng)親自接送或派專(zhuān)人接送，確保孩子在上學(xué)和放學(xué)路上的一切安全。

　　3．若孩子在上學(xué)和放學(xué)路上出現(xiàn)的一切事故由我本人負(fù)責(zé)，與學(xué)校無(wú)關(guān)。

　　學(xué)生姓名：xx

　　班主任：xx

　　監(jiān)護(hù)人：

　　家庭住址：xx

　　聯(lián)系電話：

　　xx年xx月xx日

走讀生申請(qǐng)書(shū)13

　　尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo):

　　我是高三年級(jí)四班學(xué)生 ，因征得監(jiān)護(hù)人同意過(guò)后，現(xiàn)向?qū)W校自愿申請(qǐng)走讀：即白天在學(xué)校學(xué)習(xí)并完成各項(xiàng)功課,晚上晚自習(xí)結(jié)束后回家睡覺(jué)。

　　同時(shí)做出以下承諾：

　　1、本人在校讀書(shū)期間保證遵守校紀(jì)校規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行學(xué)校一切規(guī)章制度，不遲到早退，不以任何理由拒絕參加學(xué)校各項(xiàng)活動(dòng)。

　　2、本人走讀期間，保證在家居住，不私自在校外租房、留宿。在校外造成的一切不良后果由本人負(fù)責(zé)。

　　3、本協(xié)議書(shū)一式兩份，學(xué)生監(jiān)護(hù)人一份、高三年級(jí)一份。

　　4、本協(xié)議從簽字之日起生效。

　　監(jiān)護(hù)人簽字：

　　聯(lián)系電話：

　　學(xué)生簽字：

走讀生申請(qǐng)書(shū)14

　　金龍初二十五班______________向?qū)W校和班主任提出晚自習(xí)在學(xué)校學(xué)習(xí)申請(qǐng)，并承諾：我將遵守學(xué)校各項(xiàng)規(guī)章制度和班主任提出的各項(xiàng)自習(xí)要求，上下課按時(shí)到班及離校，路途中注意安全。如有違反，取消到校上晚自習(xí)資格。

　　家長(zhǎng)簽字________________

　　聯(lián)系電話________________

　　學(xué)生簽字________________

　　日期___________________

走讀生申請(qǐng)書(shū)15

　　我是本校年級(jí)班學(xué)生的家長(zhǎng)（或監(jiān)護(hù)人），鄭重的向?qū)W校提出該生自愿到校上晚自習(xí)這一申請(qǐng)。我家距離學(xué)校不遠(yuǎn)，早、中、晚能夠有充裕時(shí)間在家用餐，因此不在學(xué)校住宿，但孩子在家晚上沒(méi)有良好的`學(xué)習(xí)環(huán)境，學(xué)習(xí)時(shí)間又不能有足夠的保障，加之家長(zhǎng)輔導(dǎo)學(xué)生所有學(xué)科又有一定的困難，因此自愿提出在校上晚自習(xí)的申請(qǐng)。

　　我作為家長(zhǎng)（或監(jiān)護(hù)人）承諾做到以下幾點(diǎn)：

　　1、督促孩子嚴(yán)格按照學(xué)校作息時(shí)間上下課，不遲到，不早退，不曠課；

　　2、教育孩子遵守學(xué)校一切規(guī)章制度，不做違法違紀(jì)的事情；

　　3、我保證每晚按時(shí)接送孩子上下晚自習(xí)，負(fù)責(zé)孩子上下晚自習(xí)的安全。如果我未能履行這一義務(wù)或孩子在路上發(fā)生意外情況，我愿承擔(dān)一切后果，和學(xué)校無(wú)關(guān)。

　　以上幾點(diǎn)，如有違反，立即停止上晚自習(xí)，并按照學(xué)校有關(guān)制度處理。

　　希望學(xué)校能夠批準(zhǔn)此致敬禮

　　申請(qǐng)人：

　　二0XX年十月十六日

　　學(xué)生簽名：

　　家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）簽名：

　　班主任簽名：

　　德育處簽章：