個人工傷申請書15篇

　　在當(dāng)今社會高速發(fā)展的今天很多場合都離不了申請書，申請書是我們提出請求時使用的一種文書。大家知道申請書的格式嗎？以下是小編幫大家整理的個人工傷申請書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

個人工傷申請書1

　　申請人：嚴某，性別男，19XX年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，

　　身份證號碼：4210811969XXXXXX8。嚴某，男，19XX年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：

　　請求事項：

　　請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。

　　事實與理由：

　　事實與理由____年___月____日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，____月____日乘坐該公司拉磚的.貨車（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。

此致

　　和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：___年___月___日

　　附：相關(guān)證據(jù)材料

　　1、工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。

　　2、交通事故認定書一份

個人工傷申請書2

　　申請人姓名：

　　民族：

　　出生年月：

　　籍貫：

　　家庭住址：

　　聯(lián)系電話：

　　請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx 日

個人工傷申請書3

xx 勞動能力鑒定委員會：

　　本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

　　申請人(簽名)：xxx

　　x 年 x 月 x 日

　　單位意見：xxx

　　單位蓋章：

個人工傷申請書4

法院：

　　申請人：xxx，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣樓x棟單元x室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：

　　在20xx年9月28日下午3時30分左右，所長駕駛晉HW6699轎車帶領(lǐng)、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成死亡;、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責(zé)任。申請人受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側(cè)胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人在工作和生活上大力的.幫助和多方的照顧。賠償醫(yī)藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。特此申請。

申請人：xxx

日期：20xx年X月XX日

個人工傷申請書5

xxx市人民法院：

　　你院受理的原告xxxx侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告xx對結(jié)論有異議，依法對原告的`傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：xxx。

　　在此，被告xxx請求法院委托xxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

申請人：

　　20xx年xx月xx日

個人工傷申請書6

勞動能力鑒定委員會：

　　本人是 (用工單位)的員工，身份證號碼： 。于 年 月 日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

　　申請人(簽名)：

　　 年 月 日

　　單位意見：

個人工傷申請書7

　　申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。

　　被申請人：××公司，地址：×××××××。

　　法定代表人：×××

　　職務(wù)：

　　請求事項：請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

　　附：相關(guān)證據(jù)材料

　　申請人(簽字)：××

　　××××年××月××日

個人工傷申請書8

　　申 請 人：張萬柱 性別：男出生年月：1966年12月20日 工作單位：陳巴爾虎旗龍達礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司

　　工作崗位：巖工 聯(lián)系電話：13848807370

　　家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號

　　事故發(fā)生經(jīng)過：

　　20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

　　此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

　　此致

　　申請人：張萬柱

　　20xx年2月7日

個人工傷申請書9

　　申請人：

　　法定代表人：

　　地址：

　　請求事項：請求仲裁機構(gòu)對王某某的傷殘等級進行鑒定。

　　事實與理由：

　　王某某系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。XXXX年XX月XX日上班時間，王某某因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王某某進行治療。王某某于XXXX年XX月XX日自行委托廣東XX司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的'受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結(jié)果不符合事實，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

　　據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機構(gòu)對王某某的傷殘一事進行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

此致

　　市XX區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　年月日

個人工傷申請書10

　　申請人：

　　身份證號：

　　住址：

　　被申請人：XXX建材有限公司

　　地址：

　　法定代表人：

　　風(fēng)險提示： 勞動爭議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動爭議仲裁時效范圍內(nèi)申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權(quán)利就無法得到保障。

　　勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。

　　仲裁時效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計算。

　　超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦至勞動終止日的社會保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計元。

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G825X號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇G863X號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。

　　致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。

　　導(dǎo)致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了X人社工認字[20xx]第X號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】XXX號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認定申請人為八級傷殘。

　　由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應(yīng)有的賠償。

　　綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護申請人的'合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

此致

　　X市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：X

　　XX年 X月 X日

個人工傷申請書11

xxx市人民法院：

　　你院受理的'原告xxxx侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告xx對結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

　　在此，被告xxx請求法院委托xxxxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日s

個人工傷申請書12

　　申請人：x

　　姓名：x

　　民族：xx

　　出生年月：xx

　　籍貫：xx

　　家庭住址：xx

　　聯(lián)系電話：xx

　　請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

個人工傷申請書13

　　申請人：xx

　　xx年xx月xx日出生

　　漢族

　　x小學(xué)學(xué)生，

　　現(xiàn)住

　　法定代理人：，男，xx年xx月xx日出生，漢族，

　　現(xiàn)住。（系申請人之父）

　　法定代理人：，女，xx年xx月xx日出生，漢族，

　　現(xiàn)住。（系申請人之母）

　　被申請人：，女，xx年xx月xx日出生，漢族，x廠退休工人，

　　現(xiàn)住

　　申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

　　事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第號《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的.傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權(quán)益及法律的公正。

　　此致xx市中級人民法院

　　申訴人：xx

　　法定代理人：xx

個人工傷申請書14

　　申請人：xxx，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫xxx市，住址：湖北省xxx市長征路春風(fēng)巷47號，身份證號碼： 42xxxxxx67018 ，是xxx市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。 聯(lián)系電話136xxxx31.

　　被申請人：xxx市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：xxx市xxx區(qū)虎頭山路5號。

　　法定代表人：xxx，任黨總支書記、所長職務(wù) 聯(lián)系電話：3605147

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷最新工傷申請書最新工傷申請書。

　　事實與理由：

　　申請人xxx是xxx市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人xxx于20xx年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人xxx頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在xxx市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷!。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外傷反應(yīng)強烈于20xx年2月27日再次到xxx市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM醫(yī)藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：19544.8元

　　根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一(低保申請書)事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　為此，特向xxx市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝! 此致

　　申請人xxx

個人工傷申請書15

　　申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：421081196905295638。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：

　　請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的`工地務(wù)工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料1、工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。2、交通事故認定書一份

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