傷殘鑒定的申請(qǐng)書
在當(dāng)今社會(huì)高速發(fā)展的今天很多事項(xiàng)都需要使用申請(qǐng)書,我們?cè)趯懮暾?qǐng)書的時(shí)候要切忌長(zhǎng)篇大論。那么一般申請(qǐng)書是怎么寫的呢?下面是小編整理的傷殘鑒定的申請(qǐng)書,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。
傷殘鑒定的申請(qǐng)書1
申請(qǐng)人:_________________
申請(qǐng)事項(xiàng)
一、對(duì)申請(qǐng)人的傷殘情況作出傷殘等級(jí)鑒定;
二、對(duì)申請(qǐng)人誤工期限、護(hù)理期限進(jìn)行鑒定;(部分地區(qū)不給鑒定,南方有的地區(qū)有鑒定的)
事實(shí)與理由
_______________一案,經(jīng)住院治療_______________被確診為右脛骨外髁粉碎性骨折,傷情比較嚴(yán)重。申請(qǐng)人至今活動(dòng)很困難。從________年___月___日事故發(fā)生以來,申請(qǐng)人至今持續(xù)誤工。申請(qǐng)人需要休養(yǎng)、需要護(hù)理。故申請(qǐng)貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)請(qǐng)求事項(xiàng)給予鑒定,以維護(hù)申請(qǐng)人的`合法權(quán)益。
此致
__________市__________區(qū)人民法院
申請(qǐng)人:___________
________年___月___日
傷殘鑒定的申請(qǐng)書2
申請(qǐng)人:,女,____年2月13日生,漢族,身份證號(hào)碼:____。住____。
手機(jī):____
申請(qǐng)事項(xiàng)
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行傷殘等級(jí)及三期鑒定。
事實(shí)和理由
20__年7月20日、雇傭申請(qǐng)人到其家做鐘點(diǎn)工,在陽臺(tái)上擦玻璃時(shí)摔下,導(dǎo)致腰椎骨折。現(xiàn)申請(qǐng)人已就此向貴院起訴,貴院已受理。因具體賠償項(xiàng)目無法確定,特申請(qǐng)法院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行傷殘等級(jí)及三期鑒定。
此致
傷殘鑒定的申請(qǐng)書3
申請(qǐng)人:xxx,性別,男,出生年月:19xx年9月16日,民族漢,籍貫襄陽市,住址:湖北省襄陽xxx號(hào),身份證號(hào)碼:xxx,是襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。聯(lián)系電話:xxx。被申請(qǐng)人:襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所,地址:襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號(hào)。
法定代表人:胡玉兵,任黨總支書記、所長(zhǎng)職務(wù)xx,聯(lián)系電話:xxx
請(qǐng)求事項(xiàng):
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20xx年11月3日受傷為工傷。
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人xxx是襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工,于20xx年7月進(jìn)入該單位,在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請(qǐng)人xxx于20xx年11月3日上班時(shí)間,在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力,致使申請(qǐng)人xxx頭部左額部一長(zhǎng)約。5厘米皮膚裂傷,縫合四針。右手小指、示指、中指,手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷,松節(jié)油附著,全身多處松節(jié)油附著,申請(qǐng)人受傷后,在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥;ㄙM(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元,以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi):19544.8元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的.規(guī)定,申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
為此,特向襄陽市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng),請(qǐng)予以核實(shí)認(rèn)定,深表感謝!
此致
申請(qǐng)人(簽字):xxx
xx年xx月xx日
傷殘鑒定的申請(qǐng)書4
申請(qǐng)人:______,女,________年______月_______日生,漢族,身份證號(hào)碼:__________________。住__________________。
手機(jī):__________________
申請(qǐng)事項(xiàng)
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行傷殘等級(jí)及三期鑒定。
事實(shí)和理由
________年______月_______日,雇傭申請(qǐng)人到其家做鐘點(diǎn)工,在陽臺(tái)上擦玻璃時(shí)摔下,導(dǎo)致腰椎骨折,F(xiàn)申請(qǐng)人已就此向貴院起訴,貴院已受理。因具體賠償項(xiàng)目無法確定,特申請(qǐng)法院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行傷殘等級(jí)及三期鑒定。
申請(qǐng)人:______(本人親筆簽名)
________年______月_______日
傷殘鑒定的申請(qǐng)書5
申請(qǐng)人:xxx,女,19xx年2月13日生,漢族,身份證號(hào)碼:……。住江蘇省縣xxx號(hào)。
手機(jī):xxxxxx
申請(qǐng)事項(xiàng)
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行傷殘等級(jí)及三期鑒定。
事實(shí)和理由
20xx年7月20日、雇傭申請(qǐng)人到其家做鐘點(diǎn)工,在陽臺(tái)上擦玻璃時(shí)摔下,導(dǎo)致腰椎骨折,F(xiàn)申請(qǐng)人已就此向貴院起訴,貴院已受理。因具體賠償項(xiàng)目無法確定,特申請(qǐng)法院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行傷殘等級(jí)及三期鑒定。
此致
申請(qǐng)人:
年 月 日
傷殘鑒定的申請(qǐng)書6
申請(qǐng)人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。
請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求xx法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由:
申請(qǐng)人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無法恢復(fù)正常功能,為了索賠的需要,申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
此致
貴港市港北區(qū)xx法院
申請(qǐng)人:xxx
20xx年xx月xx日
傷殘鑒定的申請(qǐng)書7
申請(qǐng)人:____________,男,______族,________年____月____日生,住________________________。身份證號(hào)碼:______________.
監(jiān)護(hù)人:____________,男,______族,________年____月____日生,住________________________。身份證號(hào)碼:______________.聯(lián)系電話:_______.
被申請(qǐng)人:__________________醫(yī)院,負(fù)責(zé)人地址:________________________。
申請(qǐng)事項(xiàng):傷殘等級(jí)鑒定,護(hù)理等級(jí)鑒定,護(hù)理期限,誤工時(shí)間申請(qǐng)事實(shí)與理由
____日____日下午二點(diǎn)多,原告在__________________醫(yī)院被人打傷,傷至頸部,左側(cè)眉弓受傷,在被告處簡(jiǎn)單縫合,被其送往__________________醫(yī)學(xué)院附院,入院診斷為顱腦外傷,頸脊髓損傷,完全不能自理。由于附院治療效果不明顯,原告被迫轉(zhuǎn)院到____________市中心醫(yī)院治療,經(jīng)過中心醫(yī)院的治療,出院時(shí)不能自行小便,厭食,對(duì)光反應(yīng)靈敏,完全不能自理,F(xiàn)在申請(qǐng)人已經(jīng)出院,因人身損害賠償需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理等級(jí)、護(hù)理期限、誤工時(shí)間等進(jìn)行鑒定,特向貴院申請(qǐng),請(qǐng)法院批準(zhǔn)。
此致
_____________人民法院
申請(qǐng)人:____________
監(jiān)護(hù)人:____________
_______年____月____日
傷殘鑒定的申請(qǐng)書8
申請(qǐng)人:xxxx,身份證號(hào):xxx
申請(qǐng)事項(xiàng):
傷殘等級(jí)鑒定
事實(shí)和理由:
申請(qǐng)人于20xx年xx月到xxx醫(yī)院做腳趾整形美容手術(shù)時(shí),因醫(yī)院方的原因造成醫(yī)療事故,致使申請(qǐng)人的.兩腳趾被截除,現(xiàn)申請(qǐng)法醫(yī)對(duì)申請(qǐng)人的上述傷害情況進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定。
此致
敬禮!
xxxx人民法院
申請(qǐng)人:xxx
日期:20xx年xx月xx日
傷殘鑒定的申請(qǐng)書9
xx交警支(大、中)隊(duì):
我叫xxx,男、xx歲,。簒xxxxxxxx。
今年x月x日x時(shí)x分許,我在xx街xx處被一輛xx車碰撞受傷(敘述事故發(fā)生的經(jīng)過,可摘抄事故認(rèn)定書),經(jīng)xx市人民醫(yī)院診斷為:1、xxxx;2、xxxx(按醫(yī)院診斷書書寫),通過xx天治療,現(xiàn)在xx處仍然xx(所留下的殘疾),該殘疾將在xx年內(nèi)無法恢復(fù),特向xx交警支(大、中)隊(duì)提起傷殘鑒定申請(qǐng)。
申請(qǐng)內(nèi)容:
1、xxx傷殘等級(jí)(如有兩處以上傷,應(yīng)考濾相加計(jì)算)。
2、護(hù)理依賴程度(如傷殘等級(jí)高,調(diào)解或訴訟時(shí),要求護(hù)理費(fèi)的'依據(jù))。
申請(qǐng)人:
日期:
傷殘鑒定的申請(qǐng)書10
申請(qǐng)人:
申請(qǐng)事項(xiàng):
申請(qǐng)對(duì)原告xxxxxx肋骨骨折傷殘等級(jí)重新鑒定。
事實(shí)和理由:
原告xxxxxx自行委托有關(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行傷殘級(jí)別鑒定,鑒定結(jié)論為九級(jí)傷殘。
根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》(GB/T16180—20xx),申請(qǐng)人對(duì)原鑒定存在異議,現(xiàn)特申請(qǐng)法院對(duì)原告的傷殘等級(jí)重新進(jìn)行司法鑒定。
申請(qǐng)人:
日期:
傷殘鑒定的申請(qǐng)書11
X市人力資源和社會(huì)保障局:
本人XX,男,漢族,X年X月X日出生;身份證號(hào)碼為XX;家住四川省綿陽市游仙區(qū)劉家鎮(zhèn)三合村七組,聯(lián)系電話XXXX。
本人于XXX年X月X日16:30左右,在XX工作過程中,本人XXXX(受傷經(jīng)過)。事故發(fā)生后,項(xiàng)目部第一時(shí)間將本人送進(jìn)XX康復(fù)醫(yī)院急診入院治療,經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為:左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷,第3趾甲粗隆骨折,第五跖骨頭骨折,F(xiàn)已出院,正在進(jìn)行恢復(fù)鍛煉。
現(xiàn)本人需要辦理工傷保險(xiǎn)賠付等相關(guān)事宜,特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,望辦理為謝!
此致
敬禮
申請(qǐng)人:xxx
20xx年xx月xx日
傷殘鑒定的申請(qǐng)書12
xx市人力資源和社會(huì)保障局:
本人xxx,男,漢族,xxxx年xx月xx日出生;身份證號(hào)碼xxxx;家住四川省綿陽市游仙區(qū)劉家鎮(zhèn)三合村七組,聯(lián)系電話xxxxxxx。
本人于20xx年xx月xx日16:30左右,在北京地鐵六號(hào)線03標(biāo)項(xiàng)目部工作過程中,本人(受傷經(jīng)過)。事故發(fā)生后,項(xiàng)目部第一時(shí)間將本人送進(jìn)北京蓮花池康復(fù)醫(yī)院急診入院治療,經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為:左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷,第3趾甲粗隆骨折,第五跖骨頭骨折。現(xiàn)已出院,正在進(jìn)行恢復(fù)鍛煉。
現(xiàn)本人需要辦理工傷保險(xiǎn)賠付等相關(guān)事宜,特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,望辦理為謝!
此致
敬禮!
xxx
20xx年xx月xx日
傷殘鑒定的申請(qǐng)書13
申請(qǐng)人:___________,女,_____族,_____年_____月_____日出生,_______________人,現(xiàn)住_______________,身份證號(hào):_________________,聯(lián)系電話:_________________。
被申請(qǐng)人:___________,女,_____族,_____年_____月_____日出生,_______________人,現(xiàn)住_______________,身份證號(hào):_________________,聯(lián)系電話:_________________。
申請(qǐng)事項(xiàng):
請(qǐng)求人民法院委托相關(guān)司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人__________的傷殘等級(jí)以及出院后三期(誤工期、營養(yǎng)期、護(hù)理期)、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人訴被告__________、__________機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,貴院業(yè)已立案受理。此次事故給申請(qǐng)人身體造成了極大傷害,現(xiàn)為維護(hù)申請(qǐng)人的'合法權(quán)益,依據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》、《中華人民共和國民事訴訟法》及其他法律法規(guī)之規(guī)定,特向貴院提出上述申請(qǐng),望準(zhǔn)予!
此致
_______________法院
申請(qǐng)人:____________
時(shí)間:____________
傷殘鑒定的申請(qǐng)書14
xx交警支(大、中)隊(duì)(根據(jù)處理的機(jī)關(guān)書寫):
我叫xxx,男、xx歲,住:xxxxxxxxx。
今年x月x日x時(shí)x分許,我在xx街xx處被一輛xx車碰撞受傷(敘述事故發(fā)生的經(jīng)過,可摘抄事故認(rèn)定書),經(jīng)xx市人民醫(yī)院診斷為:
1、xxxx;
2、xxxx(按醫(yī)院診斷書書寫),通過xx天治療,現(xiàn)在xx處仍然xx(所留下的殘疾),該殘疾將在xx年內(nèi)無法恢復(fù),特向xx交警支(大、中)隊(duì)提起傷殘鑒定申請(qǐng)。
申請(qǐng)內(nèi)容:
1、xxx傷殘等級(jí)(如有兩處以上傷,應(yīng)考濾相加計(jì)算)。
2、護(hù)理依賴程度(如傷殘等級(jí)高,調(diào)解或訴訟時(shí),要求護(hù)理費(fèi)的`依據(jù))。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人:xxx
20xx年xx月xx日
傷殘鑒定的申請(qǐng)書15
申請(qǐng)人:xx姓名xx、民族xx、出生年月xxx、籍貫xx,家庭住址xxx,聯(lián)系電話xxx。
請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由:
申請(qǐng)人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
此致
申請(qǐng)人:xxx
xx年xx月xx日
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