醫(yī)療損害鑒定申請書(15篇)
在當今社會生活中,我們會經常使用申請書,請注意不同種類的申請書有著不同的格式。為了讓您不再為寫申請書頭疼,下面是小編幫大家整理的醫(yī)療損害鑒定申請書,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。
醫(yī)療損害鑒定申請書1
申請人:_________________,女,_________________年_________________月_________________日出生,漢族,務農,住__________,身份證號碼:_________________,系車主。
申請人:_________________,男,_________________年_________________月_________________日生,漢族,居民,住__________,身份證號碼:_________________,系司機,與車主關系夫妻。
被鑒定人:_________________,女,_________________年_________________月_________________日生,漢族,居民,住__________,身份證號碼:_________________。系交通事故行人。
受傷時間:_________________年_________________月_________________日_________________時_________________分,受傷地點:_________________
申請鑒定目的:
1請求鑒定被鑒定人的傷情:左膝前交叉韌帶斷裂、股骨骨折,顱底骨折,的診斷是否與_________________月_________________日的車禍傷有關。
2如果上述傷情有關,請求鑒定:未通知保險公司、司機、車主及公安部門,擅自住大坪醫(yī)院治療韌帶斷裂有無必然性、合理性。
3請求法醫(yī)審查,其在_________________醫(yī)院(重慶市第二人民醫(yī)院簡稱市二院)以及_________________醫(yī)院治療傷情以外的費用:頸椎骨質增生,胸1椎間盤變性突出,腰5骶1椎間盤膨出變性;該治療費系車禍傷以外的費用。
事實經過:
_________________年_________________月_________________日_________________時_________________分,司機__________駕駛_________________正三輪駛至事發(fā)地點,剎車突然失靈,整車失控,側翻造成__________等人受傷的'交通事故。當即住入市二院治療,入院做完相關檢查,包括磁共振,_________________月_________________日醫(yī)生出具的診斷證明:_________________沒有左外踝關節(jié)撕脫性骨折、左膝前交叉韌帶損傷或斷裂、左膝關節(jié)腔內半月板后角損傷,之后才有左外踝及距骨撕脫性骨折,左膝關節(jié)腔內半月板后角損傷。但出院時也未發(fā)現左膝前交叉韌帶損傷或斷裂,股骨骨折,顱底骨折。
_________________年_________________月_________________日__________已到_________________司法鑒定所作出鑒定,鑒定傷情中也沒有其左膝韌帶損傷,股骨骨折,顱底骨折;及后續(xù)醫(yī)療費用的鑒定;更談不上韌帶斷裂。只有傷殘等級十級的鑒定意見。
理由:
被鑒定人______________左膝前交叉韌帶損傷或斷裂,股骨骨折,顱底骨折距車禍傷出院有5個月之久,距_________________年_________________月永川區(qū)司法鑒定意見也有3個月之久,這幾個月有很多傷害發(fā)生的可能,不排除受到第二次傷害,或其他可能。
因此,車主、司機對_________________月_________________日治療其韌帶斷裂不服,及其在市二院,大坪醫(yī)院治療自身病,其他傷害報車禍傷不服。特此申請上述鑒定。
申請人:______________
_________________年_________________月_________________日
醫(yī)療損害鑒定申請書2
申請人:________,男,____年____月____日生,漢族,住________市________路____號,系________工程有限公司職工。
委托代理人:________,________律師事務所律師。聯(lián)系電話____________
請求事項:
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由:
________年____月____日____時左右,申請人受單位指派外出________途中,在________現場被公司的裝載機砸傷,經市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往________人民醫(yī)院治療,醫(yī)生診斷為:____________綜合癥等。在________人民醫(yī)院住院治療天,于年月日出院并轉往____________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療,直至____年____月____日好轉出院,出院診斷為:____________等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷,已經失去了勞動能力,部分生活不能自理,且造成了申請人心理障礙。為此,特申請勞動能力鑒定,請求對申請人的`勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定,望予支持。
此致
________勞動能力鑒定委員會
申請人:________________
________年____月____日
醫(yī)療損害鑒定申請書3
申請人:_________________姓名,性別______,_生年月________,民族________,工作單位_________,職業(yè)________,住址__________,聯(lián)系電話__________。
被申請人:_________________單位名稱(要寫全稱),地址________,聯(lián)系電話_________。
法定代表人(負責人):_________________姓名,職務。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定;
事實和理由
_____年_____月______日,申請人到被申請人處就診,因_____________________(寫明事實經過及要求申請作醫(yī)療事故技術鑒定的理由,可分兩段寫,第一段寫事實,第二段寫明理由。)
此致
__________人民法院
申請人:________________
_____________年_____月_____日
醫(yī)療損害鑒定申請書4
申請人:_________________
申請人:_________________(姓名,性別,民族,出生年月,身份證號,聯(lián)系電話)
住址:_________________
(有委托代理人的,應寫明代理人的姓名、工作單位等情況;聯(lián)系電話、地址)
被申請人:_________________單位全稱(工商注冊登記名稱)
法定代表人:_________________電話:_________________
地址:_________________郵編:_________________
請求事項:_________________(要達到的目的和要求。要具體明確)
1.
2.
3.
事實與理由:_________________應簡要說明雙方建立勞動關系的時間、方式以及勞動合同的主要內容;雙方爭議的時間、地點、原因和經過等,爭議的.具體內容和爭議的焦點;提出請求事項的主要法律依據。證據和證據來源(證人姓名、住址、聯(lián)系電話等)。
此致
__________人民法院
申請人:________________
______年_____月_____日
醫(yī)療損害鑒定申請書5
申請人:XXXXXXX
被申請人:XXXXXXX
法定代表人:XXXX,職務:XXXXX。
申請事項
一、對被申請人的診療行為是否存在過錯進行鑒定;
二、對被申請人的醫(yī)療過錯行為與申請人的`損害后果之間是否存在因果關系進行鑒定;
三、對被申請人的醫(yī)療過錯行為在損害后果中的責任程度進行鑒定;
四、對申請人的人體損傷殘疾程度進行鑒定;
五、對申請人的護理期、營養(yǎng)期、誤工期,以及后續(xù)治療費數額進行鑒定。
事實與理由
申請人XXX訴被申請人XXXXXX醫(yī)療損害責任糾紛一案,已由貴院立案受理,現為查明事實,維護申請人的合法權益,明確被申請人對申請人應付的責任比例及賠償數額,申請人依法申請貴院委托鑒定機構對上訴申請事項進行司法鑒定,請貴院予以準許并依法指定鑒定機構!
此致
敬禮
XXXX人民法院
申請人:
年 月 日
醫(yī)療損害鑒定申請書6
申請人:xx
被申請人:xx
法定代表人:xx,職務:xx。
申請事項
一、對被申請人的診療行為是否存在過錯進行鑒定;
二、對被申請人的醫(yī)療過錯行為與申請人的損害后果之間是否存在因果關系進行鑒定;
三、對被申請人的'醫(yī)療過錯行為在損害后果中的責任程度進行鑒定;
四、對申請人的人體損傷殘疾程度進行鑒定;
五、對申請人的護理期、營養(yǎng)期、誤工期,以及后續(xù)治療費數額進行鑒定。
事實與理由
申請人訴被申請人醫(yī)療損害責任糾紛一案,已由貴院立案受理,現為查明事實,維護申請人的合法權益,明確被申請人對申請人應付的責任比例及賠償數額,申請人依法申請貴院委托鑒定機構對上訴申請事項進行司法鑒定,請貴院予以準許并依法指定鑒定機構!
此致
X人民法院
申請人:xx
xx年xx月xx日
醫(yī)療損害鑒定申請書7
申請人:_________________機械制造有限公司,住所地:_________________,法定代表人:_________________,聯(lián)系電話:______________________
被鑒定人:_________________,女,出生于_____年_____月_____日,住址:_________________;聯(lián)系電話:_________________
請求事項:
再次對被鑒定人_________________左食指傷情進行鑒定。
事實與理由:
本申請人于_________________年_________________月_________________日收到沙坪壩區(qū)勞動鑒定委員會寄送的沙勞鑒字(_________________)396號《鑒定結論通知書》,因對該鑒定結論不服特申請再次鑒定。理由如下:
1、沙勞鑒字(_________________)396號《鑒定結論通知書》載明被鑒定人傷情診斷為:左食指中節(jié)近端1/3以遠缺如明顯與事實與符。
被鑒定人受傷后一直在重慶第三軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院(即重慶市西南醫(yī)院)治療。被鑒定人在西南醫(yī)院的.《病案首頁》、《病歷》及《出院記錄》均詳細記載被鑒定人傷情,入院初步診斷和出院診斷傷情為:
1.左食指末節(jié)毀損傷;
2.左食指中節(jié)軟組織部分缺失。
2、沙勞鑒字(_________________)396號《鑒定結論通知書》在載明被鑒定人傷情診斷為左食指中節(jié)近端1/3以遠缺如的情況下,竟依照《職工工傷與致殘程度鑒定》中華人民共和國標準(gb/t16180-20__)玖級17款之規(guī)定鑒定為傷殘玖級,顯然也不成立。
《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準(gb/t16180-20__)玖級17款規(guī)定是:一手食指2~3節(jié)缺失。顯而易見,即便被鑒定人傷情真如該鑒定結論通知書載明所診斷之情形,被鑒定人傷情亦尚不能構成傷殘玖級。
3、雖然被鑒定人曾在申請人處工作,但其于_________________年_________________月_________________日之受傷系其自殘受傷,申請人從未認可其為工傷。申請人已對重慶市沙坪壩區(qū)勞動和社會保障局作出之沙勞社傷險認決字(20__)第375號《決定書》(認定被鑒定人受傷系工傷)提起行政訴訟。該案已經沙坪壩區(qū)人民法院受理立案。在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下,我們認為沙坪壩區(qū)勞動能力鑒定會也不宜對被鑒定人傷情進行勞動能力鑒定。
綜上所述,我們依法沙勞鑒字(_________________)396號《鑒定結論通知書》之如對本鑒定結論不服,可以在收到該鑒定結論之日起15日內向重慶市勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請的規(guī)定,依法向貴委申請再次鑒定。
特此申請,盼依法鑒定!
此致
申請人:_________________
_________________年_________________月_________________日
醫(yī)療損害鑒定申請書8
廣州市勞動能力鑒定中心:
現委托我單位職工________________(男/女)身份證:________________
到貴中心為我單位職工________________(男/女)身份證:_________________
辦理:
□申請工傷勞動鑒定及簽領相關文件
□申請非因工作勞動鑒定及簽領相關文件
□其他:_________________
委托人:_________________
用人單位(蓋章):_________________法人代表/經營者簽名:________________
日期:_________________
醫(yī)療損害鑒定申請書9
申請人:
被申請人:
法定代表人:_________職務:__________
申請事項
一、對被申請人的診療行為是否存在過錯進行鑒定;
二、對被申請人的醫(yī)療過錯行為與申請人的損害后果之間是否存在因果關系進行鑒定;
三、對被申請人的醫(yī)療過錯行為在損害后果中的責任程度進行鑒定;
四、對申請人的人體損傷殘疾程度進行鑒定;
五、對申請人的護理期、營養(yǎng)期、誤工期,以及后續(xù)治療費數額進行鑒定。
事實與理由
申請人訴被申請人醫(yī)療損害責任糾紛一案,已由貴院立案受理,現為查明事實,維護申請人的'合法權益,明確被申請人對申請人應付的責任比例及賠償數額,申請人依法申請貴院委托鑒定機構對上訴申請事項進行司法鑒定,請貴院予以準許并依法指定鑒定機構!
此 致
________人民法院
申請人:
______年______月________日
醫(yī)療損害鑒定申請書10
申請人:______________,性別_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,住_______________市_______________街,身份證號碼:______________,是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。
被申請人:_________________公司,地址:_____________。
法定代表人:______________職務:_________________
1.請求事項:請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
2.事實與理由:
申請人是_______________公司職工,于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關系),在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間,在地點發(fā)生__________工作事故,致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在__________市__________醫(yī)院治療,診斷為__________,現已住院治療__________個月,花費醫(yī)藥費__________元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局
附:_________________相關證據材料
申請人(簽字):_________________
_____________年__________月__________
醫(yī)療損害鑒定申請書11
申請人:_________________,男,_____族,__________年__________月__________日生,居民身份證號:__________________________________,工作單位:______________________________監(jiān)督局,職務:________________,住____________鎮(zhèn)_______________道_______________號_____號樓_____單元__________號,聯(lián)系電話:_______________________________。
被申請人:_________________人民醫(yī)院,地址:________________鎮(zhèn)_______________路__________號,電話:_______________________________。
法定代表人:_________________,職務:________________
申請鑒定事項:_________________
申請法院委托有司法鑒定資質的鑒定機構對如下事項進行司法鑒定:_________________
1、____________人民醫(yī)院對施安明診療行為是否存在過錯。
2、____________人民醫(yī)院的過錯行為與施安明的`醫(yī)療損害結果之間是否存在因果關系。
申請人:_________________
__________年__________月__________日
醫(yī)療損害鑒定申請書12
申請人:__________,____,____,______歲, ___________ 年__________月__________日生,住______市__________區(qū)__________路__________號_____幢_____室,電話:______________。
申請事項:
依法申請法院委托相關鑒定機構鑒定被告安徽__________公司向法庭提交的證據“文件發(fā)放(回收)登記表”中的簽名“__________”三個字不是申請人本人書寫,該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。
事實與理由:
被告安徽__________公司向法庭提交的`證據“文件發(fā)放(回收)登記表”中的簽名“_____”三個字不是申請人本人書寫,該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。現在被告堅持是申請人書寫,為進一步查明案件事實真相,故申請法院委托相關鑒定機構鑒定,以示公正。
此致
___________人民法院
申請人:_________________
________年 ________ 月 ________ 日
醫(yī)療損害鑒定申請書13
被告:______________,性別_____,_______年_______月_______日生,漢族,住址:_________________,電話:_____________。
用人單位:_________________
職業(yè)/工種/工作崗位:_________________
_______年_______月_______日受理的工傷認定申請后,根據提交的材料調查核實情況如下:
同志受到的傷害,不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形;或者根據《工傷保險條例》第十六條第項之規(guī)定,屬于不得認定或者視同工傷的.情形。現決定不予認定或者視同工傷。
如對本工傷認定結論不服的,可自接到本決定書之日起60日內向申請行政復議,或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專用章)
_______年_______月_______日
醫(yī)療損害鑒定申請書14
_____________人民法院
民事裁定書
(_____________)____民_________號
申請人:______________,____。
被申請人:______________,____。
____(寫明當事人及案由)一案,本院于_____________年__________月__________日立案。_______________向本院提出申請,____(概述主張鑒定人返還鑒定費用的請求、事實和理由)。
本院經審查認為,____(寫明準許或者駁回返還鑒定費用申請的理由)。
依照《中華人民共和國民事訴訟法》第七十八條、第一百五十四條第一款第十一項規(guī)定,裁定如下:
(準許申請的`,寫明:_________________)_______________于_____________年__________月__________日前返還_______________鑒定費用____元。
(駁回申請的,寫明:_________________)駁回_______________的申請。
審判長_______________
審判員_______________
審判員_______________
_____________年__________月__________日
(院印)
本件與原本核對無異
書記員_______________
醫(yī)療損害鑒定申請書15
申請人:______________,性別_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,住_______________市_______________街,身份證號碼:______________,是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。
被申請人:_________________公司,地址:_____________。
法定代表人:______________職務:_________________
請求事項:_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由:_________________
申請人是_______________公司職工,于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關系),在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間,在地點發(fā)生__________工作事故,致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在__________市__________醫(yī)院治療,診斷為__________,現已住院治療__________個月,花費醫(yī)藥費__________元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字):_________________
_____________年__________月__________日
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