調(diào)解申請書（精選15篇）

　　在如今這個年代，申請書起到的作用越來越大，我們在寫申請書的時候需要注意問題。但是你知道怎樣才能寫的好嗎？以下是小編整理的調(diào)解申請書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

　　調(diào)解申請書 1

____縣公安局____派出所：

　　本人李____，系永建轄區(qū)____村委會______村村民，20____年____月__日21時許，本村村民楊____及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊____及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（20____）臨床鑒字第339號鑒定意見書及臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500――5000元。

　　鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止爭，順應(yīng)目前我國的`“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關(guān)賠償問題進行調(diào)解。

　　特此申請。

　　申請人：

　日期：

　　調(diào)解申請書 2

　　申請人：____，男，漢族，________年____月____日出生，住____省____縣____鎮(zhèn)____村____號，系死者王__之子。

　　被申請人：____市____建筑總公司。

　　法定代表人：____，職務(wù)：經(jīng)理。

　　申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認王__與被申請人勞動關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達成如下協(xié)議：

　　一、申請人親屬王__與被申請人存在勞動關(guān)系；

　　二、申請人與被申請人認為王__于________年____月____日在廣東省____市____路____鎮(zhèn)____高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷；

　　三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責任。

　　申請人保證王__其他親屬同意該協(xié)議書，否則由王____承擔責任。

　　本協(xié)議書一式叁份，申請人與被申請人各執(zhí)一份，____勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

　　申請人：

　　被申請人：

　　________年____月____日

　　調(diào)解申請書 3

　　申請人：

　　被申請人：

　　地址：____

　　法定代表人：____，電話：______

　　申請事項：

　　一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計18000元人民幣.

　　二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計20000元

　　三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元

　　事實與理由：

　　申請人于20____年3月8日開始至今一直在被申請人處工作， 現(xiàn)擔任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實上的勞動關(guān)系。

　　申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

　　申請人認為，根據(jù)勞動合同法及相關(guān)法律規(guī)定，用人單位應(yīng)當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險， 而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險。

　　此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納， 致使申請人的`保險費用產(chǎn)生了高額的滯納金。

　　同時， 根據(jù)勞動合同法的規(guī)定，未簽定勞動合同的，用人單位應(yīng)向勞動者支付雙倍的工資. 為維護申請人的合法利益， 現(xiàn)申請勞動爭議仲裁。

　　請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

　　此致

______勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

日期：

　　調(diào)解申請書 4

　　申請人：姓名：______，性別：______，民族：______，出生：______，日：______，聯(lián)系方式：______，單位或住址

　　被申請人：單位名稱法定代表人職務(wù)：______，聯(lián)系方式：______，委托代理人職務(wù)聯(lián)系方式：______，單位地址糾紛

　　當事人申請事項：

　　行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。

　　申請人：

　　____年____月____日

　　調(diào)解申請書 5

　　申請人：

　　被申請人：

　　住 址：

　　法定代表人：

　　調(diào)解請求： 按規(guī)定足額發(fā)放申請人產(chǎn)假期間工資共計人民幣____元

　　事實與理由： 申請人自 年 月入職被申請人處，擔任 一職，月薪6000元。工作一直至今，今年 月，申請人因懷孕待產(chǎn)獲批三個月的產(chǎn)假，但申請人產(chǎn)假只休了二個月就被被申請人要求去上班。因此實際只休產(chǎn)假2個月。 被申請人雖為申請人購買了部分社會保險，但并未購買生育保險。因此根據(jù)法律規(guī)定，產(chǎn)假期間的待遇由被申請人負擔。產(chǎn)假后，申請人一直向被申請人要求支付產(chǎn)假期間的工資，但被申請人一直不予答復(fù)。直至今年10月9日才收到人事部經(jīng)理口頭通知。通知說工廠所有產(chǎn)假均只發(fā)兩個月工資，而且工資標準是月薪1130元。這明顯是違反我國法律規(guī)定的。

　　1、我國法律明文規(guī)定，女職工產(chǎn)假在90天以上。而被申請人規(guī)定只發(fā)兩個月的工資。

　　2、根據(jù)《廣東省職工生育保險規(guī)定》第十五條第一款第二項規(guī)定：“女職工產(chǎn)假期間享受生育津貼。生育津貼以所屬統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，按規(guī)定的產(chǎn)假期計發(fā)。生育津貼低于本人工資標準的`，由用人單位補足�！北簧暾埲斯室庖�(guī)避本條“生育津貼低于本人工資標準的，由用人單位補足”的規(guī)定，一律按東莞市10年度在崗職工月平均工資1130為基數(shù)是明顯違法的。按本人每月工資6000元計算，生育津貼遠遠低于本人工資標準，因此被申請人應(yīng)按6000元的標準支付。

　　為保護申請人的合法權(quán)益，維護我國和諧的勞動關(guān)系，特向貴委提出調(diào)解申請，請依法調(diào)解。

　　申請人：

日期：

　　調(diào)解申請書 6

____縣公安局____派出所：

　　本人李____，系永建轄區(qū)____村委會______村村民，20____年12月26日21時許，本村村民楊____及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊____及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(20____)臨床鑒字第339號鑒定意見書及(20____)臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。

　　鑒于對方的犯罪行為給我的'身心健康造成嚴重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止爭，順應(yīng)目前我國的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關(guān)賠償問題進行調(diào)解。

　　特此申請。

　　此呈

____縣公安局____派出所

　　申請人：

　　日期：

　　調(diào)解申請書 7

　　申請人：

　　地址：

　　申請事項

　　請求被申請人依法支付裝飾工程欠款148000元。

　　事實與理由

　　20____年2月20日，申請人與被申請人簽訂建筑裝飾工程施工合同。20____年2月22日申請人派施工人員進駐微山西部熱點歌廳裝飾工程工地開始施工，于20____年5月1日按期竣工，由被申請人驗收合格。按照合同約定：合同價款總計：86萬元，應(yīng)分三次付清，但被申請人沒有按約履行。微山西部熱點歌廳20____年5月15日開業(yè)后，申請人多次派人要求被申請人結(jié)清余款，截止20____年8月4日，被申請人累計支付712000元，至今尚欠申請人148000元未付。

　　因此，為了維護申請人的合法權(quán)益，根據(jù)我國《民法通則》、《民事訴訟法》及其他法律、法規(guī)的'相關(guān)規(guī)定，特申請依法調(diào)解。

　　呈致

____縣付村鎮(zhèn)人民的政府（人民調(diào)解委員會）

　　申請人：

日期：

　　調(diào)解申請書 8

　　當事人__________，男，__________年生，身份證號_______________，車輛牌號________________，聯(lián)系電話_________________，四川省__________縣人，住四川省_______________縣__________鄉(xiāng)__________村__________組，于_________年__________月__________日__________時__________分在________________處發(fā)生交通事故，致__________當場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求公安機關(guān)交通管理部門對該交通事故涉及__________死亡損害賠償部分進行調(diào)解。

　　請求事項：請求調(diào)解涉及張__________死亡損害賠償部分的所有賠償費用。

　　申請人：_________________

　　_________年__________月__________日

　　調(diào)解申請書 9

　　申請人：_________________姓名住所：_________________聯(lián)系電話：_________________

　　被申請人：_________________姓名住所：_________________聯(lián)系電話：_________________

　　第三人：_________________姓名住所：_________________聯(lián)系電話：_________________

　　申請人與被申請人____一案，向鎮(zhèn)(村)調(diào)解組織申請調(diào)解，經(jīng)鎮(zhèn)____調(diào)解組織依法調(diào)解，各方當事人自愿達成以下協(xié)議：

　　本調(diào)解協(xié)議書自各方當事人簽收之日起生效，各方當事人必須嚴格履行。

　　申請人：_________________

　　被申請人：_________________

　　第三人：_________________

　　調(diào)解員：_________________

申請人：_________________

　　_________年__________月__________日

　　調(diào)解申請書 10

　　申請人：_______________性別________地址________________________職務(wù)(崗位)________________

　　法定代表人職務(wù)________________委托代理人________________

　　被申請人：_______________性別________地址________________________職務(wù)(崗位)________________

　　法定代表人職務(wù)________________委托代理人________________

　　事由：因____________________________(事由)產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。

　　調(diào)解請求：

　　事實與理由：

　　為此，向__________法院申請調(diào)解，請依法調(diào)解！

　　(申請人簽名或蓋章)

　　_______年_______月_______日

　　調(diào)解申請書 11

　　當事人：___，__，__歲，漢族，___，授權(quán)代理人：___，__關(guān)系。

　　當事人：__，__，__歲，漢族，____。 糾紛簡要情況：20__年1月30日下午，____在自己曬谷場前方一空地種樹，鄰居____認為該地不能種，于是兩人發(fā)生口角，后發(fā)展至斗毆，造成____輕傷（以司法鑒定為準）。

　　經(jīng)人民調(diào)解委員會調(diào)解，雙方自愿達成如下協(xié)議：

　　1、____向____一次性支付醫(yī)療費用、后續(xù)治療費及其它補嘗金合計人民幣大寫貳萬陸仟元整（小寫：26000元），從此____不得以此事件的任何理由在以后提出民事賠償?shù)绕渌�主張�?/p>

　　2、____對____的`傷害行為予以諒解，并向相關(guān)部門出具《諒解書》，請求相關(guān)部門寬大處理，免除刑事處罰；

　　3、支付的醫(yī)療費用、后續(xù)治療費及其它補嘗金在____免除處罰并完全獲得自由后一次性全額支付給對方，該醫(yī)療費用、后續(xù)治療費及其它補嘗金先由雨廠坪鎮(zhèn)嵇家山村村民委員會代為保管并開出收據(jù)，待上述條件達到后在人民調(diào)解員的監(jiān)督下交付____，并由____出具收據(jù)；

　　4、雙方應(yīng)以此為戒，經(jīng)協(xié)調(diào)解決后，任何一方不得以任何理由相威脅并無故挑起事端，否則造事方承擔全部責任；

　　5、原馮正術(shù)菜用土收回集體，只作公益事業(yè)用地，任何個人不得以任何的理由侵占或霸占。

　　上述協(xié)議條款雙方嚴格遵守，不得更改！本協(xié)議一式三份，當事人、人民調(diào)解委員會各持一份，具備同等法律效力。

　　當事人：

　　當事人：

　　調(diào)解員：

　　中間人：

　　20__年__月__日

　　調(diào)解申請書 12

　　犯罪嫌疑人、被告人基本情況：_______________(姓名，性別，民族，年齡，住址，職業(yè)，有無犯罪記錄等)案件事實：_______________概括案件基本事實，列舉主要證據(jù)。

　　證據(jù)部分不需要展開，可以表述為“上述事實有被害人_______________陳述、犯罪嫌疑人、被告人_______________供述、證人_______________、_______________證言、_______________字_______________號鑒定意見等證據(jù)證實”)自愿和解：_______________雙方當事人經(jīng)自行協(xié)商，或者經(jīng)_______________調(diào)解組織及其工作人員_______________、_______________調(diào)解協(xié)商，或者經(jīng)_______________人民法院及其工作人員_______________、_______________主持協(xié)商，自愿達成和解)悔罪表現(xiàn)：_______________(犯罪嫌疑人、被告人承認自己所犯罪行，對指控的犯罪事實沒有異議，真誠悔罪)和解內(nèi)容：_______________(犯罪嫌疑人、被告人通過向被害人賠禮道歉、恢復(fù)原狀、精神撫慰、賠償損失等方式獲得被害人諒解。

　　對涉及賠償損失的，應(yīng)當寫明賠償?shù)?數(shù)額、方式、是否已經(jīng)履行等情況。

　　對原提起附帶民事訴訟的，應(yīng)當一并解決附帶民事訴訟問題)諒解意愿：_______________(被害人表示諒解，請求或者同意對犯罪嫌疑人、被告人依法從寬處罰)其他事項：_______________(雙方當事人約定的其他事項)本和解協(xié)議書一式三份，雙方當事人和主持制作和解協(xié)議書的公安機關(guān)、人民檢察院、人民法院各持一份。

申請人：_________________

　　_________年__________月__________日

　　調(diào)解申請書 13

深圳市___區(qū)人民法院：

　　申請人深圳市____有限公司和深圳市___有限公司、深圳市____商業(yè)有限公司之間的租賃合同糾紛兩案（案號為：深_法民_初字第___、___號），申請人向貴院申請三個月的調(diào)解期限，以更好促進糾紛的`解決。

　　望予準許！

　　申請人：

　　日期：

　　調(diào)解申請書 14

尊敬的貴司領(lǐng)導(dǎo)：

　　我系本市___小學(xué)教師，現(xiàn)因隔壁居民孩子學(xué)習時晚上經(jīng)�？摁[、打鬧、影響我家孩子學(xué)習和休息，致使有損我家孩子身心健康和學(xué)習成績的情況，本人曾通過多種方式勸導(dǎo)鄰居，但均未見效，情況并未得到改善。因此，本人現(xiàn)在向貴司提出一份民事調(diào)解申請書。

　　一、申請人：（本人真實姓名、住址、聯(lián)系方式如下）

　　姓名：

　　住址：

　　聯(lián)系方式：

　　二、被調(diào)解人：（鄰居真實姓名、住址、聯(lián)系方式如下）

　　姓名：

　　住址：

　　聯(lián)系方式：

　　三、問題的簡述

　　本人與鄰居同住一個小區(qū)，因隔壁孩子學(xué)習時的哭鬧、打鬧經(jīng)常影響我家孩子學(xué)習和休息，我曾經(jīng)多次做出勸導(dǎo)，但對方未能改善這種行為。事實上，其他小區(qū)的鄰居也曾向鄰居提出過類似的申請。我現(xiàn)在希望通過貴司的民事調(diào)解，能夠達成共識，解決這個問題。

　　四、調(diào)解請求

　　1. 我希望通過調(diào)解，能夠達到一種和諧的態(tài)度，緩解我們之間的矛盾和不快。

　　2. 我請求鄰居家長自覺地控制好孩子的學(xué)習和生活習慣，不再讓孩子的行為和聲音影響到我的家人，給我們家庭帶來不必要的.困擾。

　　3. 如果鄰居家長不配合，我希望貴司能夠提供更為有效的輔助指導(dǎo)，幫我們解決這個問題。

　　五、其他

　　1. 依據(jù)相關(guān)法律，我所提出的民事調(diào)解申請書完全合法，且申請人已全權(quán)委托該調(diào)解請求。

　　2. 由于本人與鄰居之間的這類矛盾是非常普遍和常見的，因此選擇通過調(diào)解進行協(xié)商。我相信，通過調(diào)解，我們之間的問題很快就可以得到妥善解決。

　　3. 此份申請書是本人真實意愿，如有不足，請您給予批評指正。

　　4. 申請人本人保證所陳述的事實和要求是真實和合法的。

　　這里，我在此申請調(diào)解并請您給予關(guān)注與支持，謝謝您的配合！

申請人：_________________

　　_________年__________月__________日

　　調(diào)解申請書 15

　　甲方：

　　聯(lián)系電話：

　　乙方：

　　性別：

　　年齡：

　　身份證號碼：

　　住址：聯(lián)系電話：

　　與患者關(guān)系：

　　郵政編碼

　　□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬：

　�。ㄈ绻�不是患者本人必須附身份關(guān)系證明材料、授權(quán)文件；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者于20__年__月__日至20__年__月__日因診斷在甲方門診或住院治療（住院病案號或門診病歷號）期間發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認為甲方造成___醫(yī)療損害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。

　　一、甲方同意一次性賠償（或補償）乙方人民幣__元，并減免乙方所欠的`人民幣__元醫(yī)療費用。賠償（或補償）乙方人民幣__元的費用中包括住院伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費、被撫養(yǎng)人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關(guān)的所有費用。

　　二、甲方在調(diào)解書生效后（法院下達調(diào)解書后）十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補償）費用，乙方收到甲方給付賠償費（或補償費）后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。

　　三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內(nèi)火化尸體，自收到甲方所給付的_______人民幣賠償（或補償）款之后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求。

申請人：_________________

　　_________年__________月__________日

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