法律援助申請書精選15篇

　　在眼下市場經(jīng)濟活躍的社會，申請書應(yīng)用范圍廣泛，在寫作上，申請書也具有一定的格式。但是你知道怎樣才能寫的好嗎？下面是小編精心整理的法律援助申請書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

法律援助申請書1

　　申請人：呂光偉，男，（6102XXXXX81）19XX年10月25日生，大專文化，漢族，住陜西省銅川市印臺區(qū)崔家溝煤礦宿舍2號。

　　法定代理人：張玉梅，女，（申請人母親）19XX年12月16日生，漢族，住陜西省興平市店張街道辦事處三村。

　　委托代理人：陳建祥，男，（系申請人妹丈）60歲，住陜西省興平市東城一中家屬院。郵政地址：西安市南小巷嘉福小區(qū)，“陜西通盛巖土責(zé)任有限公司”；陳建祥收，郵編：710xx2.聯(lián)系電話：13289216644，134XXXXX8郵箱：XXXXXXXXX申請事項：請求法律援助。

　　事實與理由：

　　20xx年2月5日XX時40分，申請人駕駛陜D80243號二輪摩托車由西蘭公路店張段中間隔離帶岔口向北行駛，被被申請人耿強（江蘇雙良空調(diào)股份有限公司汽車司機）駕駛的蘇BE0502桑塔納小客車向北行駛與申請人摩托車相撞，申請人雖經(jīng)多次手術(shù)治療，但仍落下終身殘疾；20xx年10月26日經(jīng)咸陽市刑警支隊法醫(yī)鑒定：腦部五級傷殘，右腿七級傷殘，左腿傷殘未鑒定，經(jīng)多次調(diào)解無效，本次事故經(jīng)公安交通部門認定，申請人與被申請人同等責(zé)任。20xx年5月10日，申請人起訴到江陰市人民法院，20xx年7月XX日江陰市人民法院民事裁定《（20xx）澄民一初字20xx號》申請人“醫(yī)療尚未終結(jié)，本案中止訴訟”。本案前期醫(yī)療費經(jīng)江陰市人民法院20xx年12月12日已判決【（20xx）澄民一初字20xx號】一審法院不顧申請人提出免于訴訟費的申請，違法判申請人負擔(dān)訴訟費975元。因申請人不服一審人民法院判決，上訴到無錫市中級人民法院，并提出免交上訴費的申請，二審法院同意了全部免交4900元上訴費。（申請人目前要啟動程序，提出向被告雙良空調(diào)股份有限公司索賠應(yīng)判的所有費用）。申請人家庭經(jīng)濟情況：

　　自從申請人出交通事故住院后，其妻獨自外出自今，不顧申請人及孩子死活，申請人由其母及兄弟妹子雇人照管，從20xx年自今，申請人全家四人全部享受城市最低生活保障。

　　綜上所述：申請人：1.是因身體遭受嚴重損害請求賠償?shù)模?.是無固定生活來源的重度殘疾人；3.是正在享受城市最低生活保障待遇的`人員。根據(jù)國務(wù)院《法律援助條例》；江蘇省《法律援助條例》最高人民法院司法部印發(fā)《關(guān)于民事訴訟法律援助工作規(guī)定》無錫市《殘疾人法律援助暫行規(guī)定》的規(guī)定，申請人申請貴中心給與法律援助。

　　為什么要在這時向貴法律援助中心申請？原因有三：其表現(xiàn)如下：

　　1.自從20xx年5月申請人將被申請人江蘇雙良空調(diào)股份有限公司起訴到江陰法院以后，申請人向該院遞交了先于執(zhí)行的申請，按《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，應(yīng)該使用裁定，而江陰法院不予理睬，（當(dāng)事人申請石沉大海，沒有任何文字答復(fù)，剝奪了申請人的申請復(fù)議權(quán)）當(dāng)申請人電話咨詢，法官答復(fù)，領(lǐng)導(dǎo)研究決定。

　　2.新的《殘疾人保障法》20xx年7月1日執(zhí)行，該法第六十條規(guī)定：“……對有經(jīng)濟困難或者其他原因確需法律援助或者司法救

　　助的殘疾人，當(dāng)?shù)胤�律援助機構(gòu)或者人民法院應(yīng)當(dāng)給予幫助，依法為其提供法律援助或者司法救助”。第六十一條規(guī)定“違反本法規(guī)定，對侵害殘疾人權(quán)益行為的申訴、控告、檢舉，推諉、拖延、壓制不予查處，或者對提出申訴、控告、檢舉的人進行打擊報復(fù)的，由其所在單位、主管部門或者上級機關(guān)責(zé)令改正，并依法對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予處分”。而江陰法院在20xx年12月12日的判決中明知申請人既是城市低保戶又是殘疾人，應(yīng)該訴訟費全免，就是不給申請人法律救助，判決訴訟費975元，另外還有違法的事實，不再舉例。

　　3.事故發(fā)生自今已六年有余，申請人長期癱瘓在床，（申請人私下請法醫(yī)看后，認為最低三級傷殘）申請人妻離子散，母親年邁七十有余，長期患有冠心病，因病借債十五萬元，本案長期不能結(jié)案，申請人得不到賠償，案情比較復(fù)雜，屬于跨省區(qū)法律援助案件。以上就是申請人這時向貴院申請的原因。

此致

　　江陰市法律援助中心

　　附證據(jù)目錄材料

　　申請人：呂光偉

　　二〇XX年九月二十四日

法律援助申請書2

　　申請人：xxxxxxx，男，漢族，生于xxxxxxx年xxxxxxx月xxxxxxx日，身份證號：xxxxxxx，系xxxxxxx省xxxxxxx縣xxxxxxx鎮(zhèn)xxxxxxx村村民，系該村低保戶。聯(lián)系電話：xxxxxxx。

　　申請事項：因申請人與xxxxxxx、xxxxxxx二人返還彩禮一事請求xxxxxxx縣法律援助中心給予訴訟法律援助。

　　事實和理由：

　　20xx年6月，申請人經(jīng)人介紹與xxxxxxx縣xxxxxxx鄉(xiāng)xxxxxxx村村民xxxxxxx認識，后雙方均表示愿意結(jié)為夫妻，共同生活。后在xxxxxxx及其叔叔xxxxxxx的要求下，6月20日申請人向xxxxxxx及其叔叔xxxxxxx送彩禮2萬余元及其他物品，并將彩禮送至xxxxxxx叔叔xxxxxxx家。后于7月23日雙方按照民間習(xí)俗舉行了結(jié)婚儀式，均表示辦理完結(jié)婚儀式后進行結(jié)婚登記，但之后xxxxxxx在轉(zhuǎn)戶口的過程中，找各種理由沒能將戶口轉(zhuǎn)移至申請人戶下，并一直推脫沒有辦理結(jié)婚登記，并于8月20日離家出走，至今未歸。xxxxxxx這種“結(jié)婚”不到一個月就離家出走的`“逃婚”行為導(dǎo)致本就系低保戶的申請人一家更加貧困，申請人望通過司法程序追回所送彩禮，但由于申請人不懂法律知識及生活比較貧困請不起律師，又得知基層法律服務(wù)可以幫助像申請人這樣的貧困群眾。故此，特請求貴援助中心給予申請人訴訟法律援助，幫助申請人追回已送彩禮，望縣法律援助中心批準為盼，申請人一家將感激不盡!

　　此致xxxxxxx縣法律援助中心

　　申請人：xxxxxxx

　　xxxxxxx年xxxxxxx月xxxxxxx日

法律援助申請書3

興仁縣人民法院及有關(guān)部門：

　　我因交通事故受傷致殘起訴被告吳雙杰和保險公司賠償案，因我家庭原較困難，全靠我在興仁縣百德中學(xué)任保衛(wèi)工作支撐，現(xiàn)殘疾后已經(jīng)失業(yè)，加之醫(yī)療已經(jīng)借了六萬多元高利貸。特申請各級人民法院依法給予法律援助，準予本人緩交訴訟費用，由被告方最終承擔(dān)。

　　特此申請

　　申請人：

　　20xx年元月二十五日

法律援助申請書4

　　申請人：趙立昌，男，漢族，出生于19XX年六月五日，小學(xué)文化，住興仁縣回龍鎮(zhèn)坪寨村永寨組。

　　申請事項：請求興仁縣司法局給予申請人提供法律援助為謝！

　　事由：在申請人訴李開健、羅茂會人身傷害賠償糾紛一案中，由于申請人受傷后，四處投親靠友借錢醫(yī)治，現(xiàn)家庭經(jīng)濟非常困難，請求興仁縣司法局給予批準提供法律援助為謝！

此致

　　興仁縣司法局

　　申請人：趙立昌

20xx年9月10日

法律援助申請書5

　　申請人xxx，男，漢族，生于20xx年xx月xx日，身份證號：xxxxxxxx，系xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村村民，系該村低保戶。聯(lián)系電話：xxxxxxxxx

　　申請事項：因申請人與xxxx、xxx二人返還彩禮一事請求xx縣法律援助中心給予訴訟法律援助。

　　事實和理由：

　　20xx年xx月，申請人經(jīng)人介紹與xx縣xx鄉(xiāng)xx村二社村民xxx認識，后雙方均表示愿意結(jié)為夫妻，共同生活。后在xxxx及其叔叔xxx的要求下，20xx年xx月xx日申請人向xxxx及其叔叔xxx送彩禮2萬余元及其他物品，并將彩禮送至xxxx叔叔xxx家。后于20xx年xx月xx日雙方按照民間習(xí)俗舉行了結(jié)婚儀式，均表示辦理完結(jié)婚儀式后進行結(jié)婚登記，但之后xxxx在轉(zhuǎn)戶口的.過程中，找各種理由沒能將戶口轉(zhuǎn)移至申請人戶下，并一直推脫沒有辦理結(jié)婚登記，并于20xx年xx月xx日離家出走，至今未歸。xxxx這種“結(jié)婚”不到一個月就離家出走的“逃婚”行為導(dǎo)致本就系低保戶的申請人一家更加貧困，申請人望通過司法程序追回所送彩禮，但由于申請人不懂法律知識及生活比較貧困請不起律師，又得知基層法律服務(wù)可以幫助像申請人這樣的貧困群眾。故此，特請求貴援助中心給予申請人訴訟法律援助，幫助申請人追回已送彩禮，望縣法律援助中心批準為盼，申請人一家將感激不盡！

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

法律援助申請書6

　　申請人xxx，男，漢族，生于________年____月____日，身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，系xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村村民，系該村低保戶。聯(lián)系電話：xxxxxxxxx

　　申請事項：因申請人與xxxx、xxx二人返還彩禮一事請求xx縣法律援助中心給予訴訟法律援助。

　　事實和理由：

　　________年____月，申請人經(jīng)人介紹與xx縣xx鄉(xiāng)xx村二社村民xxx認識，后雙方均表示愿意結(jié)為夫妻，共同生活。后在xxxx及其叔叔xxx的要求下，____月____日申請人向xxxx及其叔叔xxx送彩禮2萬余元及其他物品，并將彩禮送至xxxx叔叔xxx家。后于____月____日雙方按照民間習(xí)俗舉行了結(jié)婚儀式，均表示辦理完結(jié)婚儀式后進行結(jié)婚登記，但之后xxxx在轉(zhuǎn)戶口的`過程中，找各種理由沒能將戶口轉(zhuǎn)移至申請人戶下，并一直推脫沒有辦理結(jié)婚登記，并于____月____日離家出走，至今未歸。xxxx這種“結(jié)婚”不到一個月就離家出走的“逃婚”行為導(dǎo)致本就系低保戶的申請人一家更加貧困，申請人望通過司法程序追回所送彩禮，但由于申請人不懂法律知識及生活比較貧困請不起律師，又得知基層法律服務(wù)可以幫助像申請人這樣的貧困群眾。故此，特請求貴援助中心給予申請人訴訟法律援助，幫助申請人追回已送彩禮，望縣法律援助中心批準為盼，申請人一家將感激不盡！

　　此致xx縣法律援助中心。

　　申請人：

　　________年____月____日

法律援助申請書7

　　本人XXX是XXX市XXX區(qū)XXX社區(qū)的一名殘疾人，佳木斯市保障局和市政收辦關(guān)于樸松剛、樸松哲信訪事項的處理意見書與事實情況有很多不符之處，有造假之嫌！

　　我們家門市房是被開發(fā)商偷拆，我們與開發(fā)商并沒有達成什么所謂的口頭協(xié)議。自從偷拆后，全家如辟難，我的老革命母親也因四處告狀無門而含恨離世！于是我們就到省市、進京上訪，后經(jīng)市政府領(lǐng)導(dǎo)和征收辦領(lǐng)導(dǎo)多方努力，開發(fā)商終于答應(yīng)在勝利路上給我們安置300m2左右的商服，為了避免我家商服被開發(fā)商銷售，征收辦在上級領(lǐng)導(dǎo)的`指示下將勝利路上的兩戶商服126號（154.48m2）和128號（162.67m2）扣押在征收辦并沒有規(guī)定期限，這期間我們與開發(fā)商和征收辦互相商量差價的時候，開發(fā)商膽大妄為，無視政府和國家法律，居然將這二戶商服偷偷的賣掉了，至于市信訪局對我家作出三級信訪終結(jié)的決定，我們表示不服，經(jīng)過8年的信訪主張我們家已是人困財乏，無力打官司，請市領(lǐng)導(dǎo)理解我們的苦衷，給我們申請法律援助�。�！下面是我的訴求：

　　請法搖律事問開發(fā)商：能否把勝利路上的126號和128號門市房按正常的回遷安置給我？如不能就按合同欺詐罪提起訴訟，按國家法律法規(guī)處理！其次按有關(guān)動遷法給本人補償：房補、超期房補、臨遷補營業(yè)損失，以及這八年來我們哥倆的生活費及精神賠償和誤工費等。

　　申請人：XXX

電話：15845459XX2

法律援助申請書8

　　申請人：林XX，男，XX年XX月出生，XX省XX縣人，住址為省XX縣XX鎮(zhèn)XX村

　　申請的事實和理由：

　　申請人林XX在20xx年XX月以前一直在家務(wù)農(nóng)。由于家庭人口較多，經(jīng)濟不寬裕，申請人于20xx年XX月與同村其他十多個人一起到XX市打工掙錢。正巧此時XX建筑公司在招民工開挖位于XX市境內(nèi)的過山隧道，報酬較普通建筑勞務(wù)略高，并承諾提供勞動所需的安全和醫(yī)療等保障。申請人于是便和同村其他民工一起報名開挖隧道。工程5個月結(jié)束，申請人與其他同村民工領(lǐng)回工資后于20xx年XX月回家。但回家半年后，即從20xx年XX月底開始，申請人開始出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭發(fā)脫落、膚色發(fā)紅起斑并潰爛、高燒不止等現(xiàn)象，同村與申請人一道在XX市務(wù)工開挖隧道的其他人也不同程度地出現(xiàn)了上述情況，其中一人已于20xx年XX月死亡。后經(jīng)省人民醫(yī)院檢查鑒定，申請人屬于重度矽中毒。省交通廳于XX年XX月對位于XX市的隧道施工現(xiàn)場環(huán)境進行了測鑒定，認定該隧道所穿過的山體中含有大量的硫化硅，屬于強放射性物質(zhì)，對長期位于其環(huán)境中的人體具有很強的傷害性。申請人和其他受害民工的病情正是由于上述有毒放射物質(zhì)的傷害所致。而XX建筑公司利欲熏心、貪財忘義，明知該山體含有大量劇毒放射物，卻隱瞞實情而不告知申請人等民工，也不提供足夠防御輻射的安全措施，是申請人等受到致命傷害的最根本原因。事情發(fā)生后，申請人等多次聯(lián)系XXXX建筑公司和其發(fā)包人XX市交通局，但數(shù)家單位都以各種理由推脫責(zé)任，拒不提供任何補償。申請人等在萬般無奈、走投無路的情況下，向XX縣人民法院起訴，要求依《民法通則》等的規(guī)定判決兩被告承擔(dān)造成申請人人身傷害的法律責(zé)任，共計人民幣80萬元。

　　申請人的'經(jīng)濟狀況：

　　申請人家中有父親（68歲，右臂癱瘓）、母親（64歲）、妻子及一子一女（分別為12歲和5歲）和申請人共6口人，以務(wù)農(nóng)為生。除了申請人在外打工掙錢，沒有其他任何經(jīng)濟來源。由于申請人因矽中毒重病在身，家里沒有主要勞動力，經(jīng)濟狀況更加惡化。申請人為治病已經(jīng)花去將近4萬元（申請人家中原有積蓄12000元，打工所得5300元，向親友借債2萬元，已全部用完），孩子也已經(jīng)因交不起學(xué)費而輟學(xué)。由于申請人病情逐漸惡化，繼續(xù)治療需要大筆費用，而上述被告又拒不承擔(dān)責(zé)任，因此申請人家庭實際上已經(jīng)陷人絕境而無以為繼了。申請人雖然已向縣人民法院起訴，但由于按法律規(guī)定原告必須預(yù)付訴訟費用，而全部訴訟費用需3萬余元，申請人根本支付不起。在萬般無奈之下，申請人求助于XX市法律援助中心，期望能夠得到貴中心的幫助，以討回公道，維護法律的尊嚴和自己的合法權(quán)益。

　　有關(guān)證明材料：

　　1．XX省交通廳對位于XX市境內(nèi)的施工現(xiàn)場環(huán)境檢測鑒定結(jié)論1份。

　　2.．XX省人民醫(yī)院的診斷材料和醫(yī)療收費單據(jù)共5份。

　　3．申請人的戶籍身份證明材料2份。

　　4.．XX村村委會和XX縣社會保障部門開具的申請人的經(jīng)濟狀況的證明材料3份。

　　5．關(guān)于申請人在XX建筑公司在XX、市隧道施工處分工的證明材料2份，以及馬XX、田XX、張XX等的證明。

此致

　　XX市法律援助中心

　　申請人：林XX（簽章）

　　20xx年XX月XX日

法律援助申請書9

　　丹巴縣司法局：

　　我叫xx，43歲，漢族，無業(yè)，于20xx年12月17日與xx結(jié)為夫妻，因兩人都無經(jīng)濟來源，xx屬城鎮(zhèn)低保戶，我又無業(yè)，婚生女李xx現(xiàn)年14歲，正是長身體，讀書用錢之際，而xx又于6月22日涉嫌非法持有毒·品罪，我家無錢為其請律師，現(xiàn)根據(jù)有關(guān)法律政策規(guī)定向貴局申請法律援助，為xx申請援助律師為謝。

　　申請人：xx、xx

　　20xx年7月5日

法律援助申請書10

　　申請人：XXX，男，漢族，生于19XX年3月23日，身份證號：XXXXXX，系湖南省漣源市龍?zhí)拎l(xiāng)蓮花村三組。聯(lián)系電話：XXXXXX。

　　申請事項

　　因申請人XXXXXXXXX事故責(zé)任糾紛一案請求XXXXXX法院法律援助中心給予訴訟法律援助。

　　事實和理由：

　　20xx年5月1日，申請人XXXXXXXXX。故此，特請求貴援助中心給予申請人訴訟法律援助，幫助申請人爭取合法權(quán)益，追回醫(yī)療費用，望XXXXXX院法律援助中心批準為盼，申請人一家將感激不盡！

　　此致

　　 XXXXXX法院法律援助中心

　　申請人：

　　20xx年XX月XX日

法律援助申請書11

　　申請人：xx，男，漢族，生于xx年xx月xx日，身份證號：xx，系xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村村民，系該村低保戶。聯(lián)系電話：xx。

　　申請事項：因申請人與xx、xx二人返還彩禮一事請求xx縣法律援助中心給予訴訟法律援助。

　　事實和理由：

　　20xx年6月，申請人經(jīng)人介紹與xx縣xx鄉(xiāng)xx村村民xx認識，后雙方均表示愿意結(jié)為夫妻，共同生活。后在xx及其叔叔xx的要求下，6月20日申請人向xx及其叔叔xx送彩禮2萬余元及其他物品，并將彩禮送至xx叔叔xx家。后于7月23日雙方按照民間習(xí)俗舉行了結(jié)婚儀式，均表示辦理完結(jié)婚儀式后進行結(jié)婚登記，但之后xx在轉(zhuǎn)戶口的`過程中，找各種理由沒能將戶口轉(zhuǎn)移至申請人戶下，并一直推脫沒有辦理結(jié)婚登記，并于8月20日離家出走，至今未歸。xx這種“結(jié)婚”不到一個月就離家出走的“逃婚”行為導(dǎo)致本就系低保戶的申請人一家更加貧困，申請人望通過司法程序追回所送彩禮，但由于申請人不懂法律知識及生活比較貧困請不起律師，又得知基層法律服務(wù)可以幫助像申請人這樣的貧困群眾。故此，特請求貴援助中心給予申請人訴訟法律援助，幫助申請人追回已送彩禮，望縣法律援助中心批準為盼，申請人一家將感激不盡!

此致

　　xx縣法律援助中心

申請人：xx

　　xx年xx月xx日

法律援助申請書12

　　本人哈斯亞提·熱依汗，女，哈薩克族，31歲，現(xiàn)住沙灣縣金溝河鎮(zhèn)洪溝村，本人與丈夫吐爾遜·居馬什于20xx年7月13日XX時許，在沙灣縣柳毛灣鎮(zhèn)沙門子家庭農(nóng)場打工時，因乘坐由我丈夫吐爾遜·居馬什駕駛的柳毛灣鎮(zhèn)獸醫(yī)站退休職工史玉江所有的東方紅454拖拉機，當(dāng)拖拉機行至一陡坡處，由于操作不當(dāng)，車輛大翻，造成我丈夫吐爾遜·居馬什當(dāng)場被壓死，我本人嚴重受傷的'農(nóng)機事故，現(xiàn)因本人家庭經(jīng)濟困難，無法支付訴訟及代理費用，特向沙灣縣法律援助中心提出法律援助，請予批準為盼。

　　申請人：

　　二ＯXX年八月十九日

法律援助申請書13

　　XX律援助中心

　　申請人XXX，（性別），漢族，生于XXXX年XX月XX日，身份證號：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，地址：。聯(lián)系電話：XXXXXXXXX

　　申請事項：

　　事實和理由：

　　此致

　　申請人：

　　年 月 日

法律援助申請書14

　　申請人：唐雨元，男，19XX年5月12日出生，苗族，貴州省雷山縣丹江鎮(zhèn)干皎村村民，身份證號碼：52XXXXXXXXXX14，身份類別：低保對象

　　申請事項：申請人與唐送武林地侵權(quán)糾紛一事請求雷山縣法律援助中心給予訴訟法律援助。

　　事實和理由：申請人系干皎村村民，依法擁有展相坡上承包經(jīng)營地的引水灌溉水溝經(jīng)營權(quán)，在唐仁健所承包林地上行使引水疏通、灌溉等權(quán)利。20xx年XX月中旬，唐送武不顧自留山系原告唐仁健所承包和其相應(yīng)地上的水溝還屬于申請人的事實，在未經(jīng)原告唐仁健和申請人同意的情況下，強行侵占該林地，砍伐屬申請人擁有的杉木等附著物，并在該引水水溝地上挖地基、筑地堡用以建造房屋，侵犯了申請人的權(quán)利。經(jīng)申請人與原告唐仁健多次前去勸阻唐送武無果的情況下，起訴至雷山縣人民法院。

　　申請人經(jīng)濟情況：申請人現(xiàn)在已經(jīng)75歲了，家中只申請人一人獨自生活，出了依靠所耕地、林地自給以外，無生活經(jīng)濟來源。申請人現(xiàn)年紀已高，已不能過多下地勞動，家

　　中已沒有勞動力，依靠村里低保為收入，家里經(jīng)濟情況差，無錢聘請律師；再加上申請人不懂法律知識。在沒有辦法的'情況下，通過親友了解得知法律援助中心可以幫助像申請人這樣的貧困群眾辯護，故特此申請貴援助中心給予申請人訴訟法律援助，以維護自己的合法權(quán)益。

　　相關(guān)證明材料：

　　1.低保證書。

　　2.村委證明。

　　3.身份證復(fù)印件。

此致

　　雷山縣法律援助中心

　　申請人：唐雨元

20xx年7月3日

法律援助申請書15

　　申請人基本情況：

　　姓名：_________________性別：_________________男/女民族：_________________出生年月：_________________身份證號碼：_________________戶籍所在地：_________________住宅電話：_________________

　　現(xiàn)居住地址：_________________郵政編碼：_________________工作單位：_________________職業(yè)：_________________工作電話：_________________

　　文化程度：_________________

　　身體狀況：_________________

　　人群類別：_________________

　　曾否申請過法律援助：_________________

　　前次申請時間：_________________地點：_________________申請編號：_________________

　　申請法律援助事項案由：_________________申請人在申請事項中的`法律地位

　　民事/行政/仲裁：_________________

　　刑事：_________________

　　申請法律援助方式：_________________

　　申請事項法律狀態(tài)：_________________

　　申請法律援助的案情理由：_________________

　　申請人基本經(jīng)濟狀況：_________________

　　申請人家庭人口：_________________人月平均收入：_________________元/月月基本開支：_________________元/月家庭成員及經(jīng)濟狀況日下：_________________(單位：元)

　　申請人家庭每月基本經(jīng)濟開支：_________________(單位：元/月)

　　基本生活費用合計：_______________

　　合計

　　申請人家庭自由物頁狀況地址：_________________產(chǎn)權(quán)證書編號：_________________建筑面積：_________________平方米使用狀況：_________________

　　另需說明的事項：_________________

　　申請人(法定代理人)：_________________

　　申請時間：_________________

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