調(diào)解申請書【熱門】

　　在當今社會生活中，申請書在生活中的使用越來越廣泛，寫申請書的時候要注意內(nèi)容的完整。你還在為寫申請書而苦惱嗎？以下是小編為大家收集的調(diào)解申請書，歡迎大家分享。

調(diào)解申請書1

　　申請人：_______________性別________地址________________________職務(崗位)________________

　　法定代表人職務________________委托代理人________________

　　被申請人：_______________性別________地址________________________職務(崗位)________________

　　法定代表人職務________________委托代理人________________

　　事由：因____________________________(事由)產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。

　　調(diào)解請求：

　　事實與理由：

　　為此，向__________法院申請調(diào)解，請依法調(diào)解

　　(申請人簽名或蓋章)

　　_______年_______月_______日

調(diào)解申請書2

xx縣公安局xx派出所：

　　本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會xxx村村民，________年____月____日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911。04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見書及（20xx）臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的'傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。

　　鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關(guān)賠償問題進行調(diào)解。

　　特此申請。

　　申請人：

　　________年____月____日

調(diào)解申請書3

　　申請人：姓名：______，性別：______，民族：______，出生：______，日：______，聯(lián)系方式：______，單位或住址：______

　　被申請人：______單位名稱：______法定代表人職務：______，聯(lián)系方式：______，委托代理人職務聯(lián)系方式：______，單位地址______

　　糾紛簡要情況：______

　　當事人申請事項：

　　行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。

　　申請人：______

　　日期：______

調(diào)解申請書4

　　人民調(diào)解申請書

　　申請人姓名 性別民族 年齡職業(yè)或職務聯(lián)系方式 單位或住址 被申請人姓名 性別民族年齡 職業(yè)或職務 聯(lián)系方式 單位或住址 糾紛簡要情況 當事人申請事項1、 2、 3、人民調(diào)解委員會已將申請人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調(diào)解委員會進行調(diào)解。

　　申請人（簽名蓋章或按指�。�

　　年 月 日

　　人民調(diào)解受理登記表

　　年月 日，人民調(diào)解委員會依當事人申請（人民調(diào)解委員會主動調(diào)解），經(jīng)當事人同意，調(diào)解 、 之間的`糾紛。 糾紛類型： 案件來源：①當事人申請②人民調(diào)解委員會主動調(diào)解

　　糾紛簡要情況：

　　當事人（簽名）

　　登記人 (簽名)

　　人民調(diào)解委員會

　　年 月 日

　　備注：此表由人民調(diào)解委員會填寫

　　人民調(diào)解調(diào)查記錄

　　時 間

　　地 點

　　參加人

　　被調(diào)查人

　　記 錄：

　　調(diào) 查 人（簽名）

　　被調(diào)查人（簽名）

　　記 錄 人（簽名）

　　人民調(diào)解記錄

　　時 間

　　地 點

　　當事人

　　參加人

　　人民調(diào)解委員會已將人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知各方當事人。

　　調(diào)解記錄： 調(diào)解結(jié)果：

　　1、調(diào)解成功；2、調(diào)解不成；3、有待繼續(xù)調(diào)解

　　當事人（簽名蓋章或按指�。�

　　當事人（簽名蓋章或按指印）

　　人 民 調(diào) 解 員（簽名）

　　記 錄 人（簽名）

　　年 月 日

調(diào)解申請書5

　　申請人:××，女，漢族，出生年月日，住址

　　被申請人:×××公司

　　地址:××

　　法定代表人:××，電話:×××

　　申請事項:

　　一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計18000元人民幣.

　　二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計20000元

　　三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元( 20xx年1月至今)

　　事實與理由:

　　申請人于20xx年3月8日開始至今一直在被申請人處工作， 現(xiàn)擔任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實上的勞動關(guān)系。

　　申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

　　申請人認為, 根據(jù)勞動合同法及相關(guān)法律規(guī)定,用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的`保險, 而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險,

　　此行為已違反了法律的規(guī)定,為維護申請人的合法利益,申請人曾多次要求其交納保險,但被申請人卻拒絕交納, 致使申請人的保險費用產(chǎn)生了高額的滯納金,

　　同時, 根據(jù)勞動合同法的規(guī)定,未簽定勞動合同的,用人單位應向勞動者支付雙倍的工資. 為維護申請人的合法利益, 現(xiàn)申請勞動爭議仲裁,

　　請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

　　此致

　　×××勞動爭議仲裁委員會

　　申請人:

　　年 月 日

調(diào)解申請書6

XX縣公安局交警大隊：

　　當事人李XX，男，1967年生，身份證號5110231967XXXXX，車輛牌號云LXXXXX， 聯(lián)系電話138872XXXXX，四川省安岳縣人，住四川省安岳縣八廟鄉(xiāng)XX村XX組， 于20xx年 06月 24日2時20分在祥寧線K18+300M處發(fā)生交通事故，至張XX當場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求公安機關(guān)交通管理部門對該交通事故涉及張XX死亡損害賠償部分進行調(diào)解。

　　請求事項：請求調(diào)解涉及張XX死亡損害賠償部分的所有賠償費用。

　　申請人：李XX

調(diào)解申請書7

　　原告方：王小燕謝翠云黃婷黃媛

　　被告方：陜縣宏通汽車運輸有限責任公司

　　原告王小燕、謝翠云、黃婷、黃媛訴被告陜縣宏通汽車運輸有限責任公司交通事故損害賠償一案，經(jīng)雙方協(xié)商，已同意和解，現(xiàn)達成和解協(xié)議如下：

　　一、經(jīng)原、被告雙方協(xié)商確認，本案交通事故各項損害賠償項目和費用為：死亡賠償金67796.20元、原告謝翠云生活費10545.68元、原告黃婷生活費12052.20元、原告黃媛生活費22597.88元、喪葬費8015.52元、誤工費387元、交通費8372元、住宿費1440元和貨物運費損失20xx元。上述費用共計為人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)。

　　現(xiàn)本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進行適當核減，雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)。

　　二、上述損害賠償費人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)由乙方于本協(xié)議簽訂的同時一次性向甲方支付清結(jié)。

　　如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)支付原告方賠償費用。

　　三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預交，被告方同意于本協(xié)議簽訂的.同時將所需承擔的訴訟費支付給原告方。

　　四、本協(xié)議經(jīng)雙方或其代理人簽署后生效。一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，提交受訴人民法院備案一份。

　　甲方(簽字)：乙方(蓋章)：陜縣宏通汽車運輸有限責任公司

　　代理人(簽字)：代理人(簽字)：

　　簽約日期：年月日

調(diào)解申請書8

　　申請人：______________，男，漢族，__________歲，電話：______________。

　　1、申請請求：請求依法延期開庭審理申請人訴_______________民事糾紛一案。

　　2、事實和理由：

　　申請人與__________糾紛一案，已經(jīng)貴院受理，并定于20xx年xx月xx日下午15時開庭。因申請人的代理人在同一時間代理其他案件出庭參加訴訟(在外地、生病等)，不能準時參加本案的庭審，故特依《民訴法》第146條之規(guī)定，申請延期開庭審理，請予準許。

　　此致

　　_______________人民法院

　　申請人：______________

　　特別授權(quán)代理人：______________

　　申請日期：_________________

　　20xx年xx月xx日

調(diào)解申請書9

　　申請人：王XX，男，漢族，________年____月____日出生，住XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX號，系死者王X之子。

　　被申請人：XX市XX建筑總公司。

　　法定代表人：XX，職務：經(jīng)理。

　　申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認王X與被申請人勞動關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達成如下協(xié)議：

　　一、申請人親屬王X與被申請人存在勞動關(guān)系；

　　二、申請人與被申請人認為王X于________年____月____日在廣東省XX市XX路XX鎮(zhèn)XX高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷；

　　三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責任。

　　申請人保證王X其他親屬同意該協(xié)議書，否則由王XX承擔責任。

　　本協(xié)議書一式叁份，申請人與被申請人各執(zhí)一份，XX勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

　　申請人：

　　被申請人：

　　________年____月____日________年____月____日

調(diào)解申請書10

　　申請人：姓名（或用人單位名稱） 性別：

　　地址： 職務（崗位）：

　　法定代表人： 職務：

　　委托代理人：

　　被申請人：姓名（或用人單位名稱） 性別：

　　地址： 職務（崗位）：

　　法定代表人： 職務：

　　委托代理人：

　　事由：因××××××××（事由）產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解，

　　調(diào)解請求：

　　事實與理由：

　　為此，向×××勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解，請依法調(diào)解。

　　申請人：（簽名或蓋章）

　　年 月日

　　說明

　　上述勞動爭議調(diào)解申請書是當事人向勞動爭議調(diào)解委員會提出申請調(diào)解填寫的文書格式。企業(yè)調(diào)解委員會進行調(diào)解應經(jīng)過如下程序：

　　（1）申請。勞動爭議發(fā)生后，當事人一方或雙方愿意調(diào)解的，可以向調(diào)解委員會申請調(diào)解，并填寫《勞動爭議調(diào)解申請書》。

　�。�2）受理。調(diào)解委員會接到調(diào)解申請后，應征詢對方當事人的意見，對方當事人不愿調(diào)解的.，應作好記錄，在3日內(nèi)以書面形式通知申請人；對方當事人表示愿意調(diào)解的，調(diào)解委員會應在4日內(nèi)進行審查，并作出受理或不受理的決定。作出受理決定的，應以口頭或書面形式通知雙方當事人，辦-理受案手續(xù)；作出不受理決定的，應向當事人說明理由，并告知應向何部門申訴，

　　對調(diào)解委員會無法決定是否受理的案件，可由調(diào)解委員會主任決定是否受理。

　�。�3）調(diào)解。調(diào)解委員會受理調(diào)解后，應當按下列程序進行調(diào)解：

　�、偌皶r指派調(diào)解委員對爭議事項進行全面調(diào)查核實，調(diào)查應作筆錄，并由調(diào)查人簽名或蓋章；

　�、谡{(diào)解委員會主任主持召開有爭議雙方當事人參加的調(diào)解會議，有關(guān)單位和個人可以參加調(diào)解會議協(xié)助調(diào)解；簡單的爭議，可由調(diào)解委員會指定l－2名調(diào)解委員進行調(diào)解；

　�、壅{(diào)解委員會應聽取雙方當事人對爭議事實和理由的陳述，在查明事實、分清是非的基礎上，依照有關(guān)勞動法律、法規(guī)，以及依照法律、法規(guī)制定的企業(yè)規(guī)章和勞動合同，公正調(diào)解；

　�、芙�(jīng)調(diào)解達成協(xié)議的，制作調(diào)解協(xié)議書，雙方當事人應自覺履行。協(xié)議書應寫明爭議雙方當事人的姓名（法定代表人）、職務、爭議事項、調(diào)解結(jié)果及其他應當說明的事項，由調(diào)解委員會主任（簡單爭議由調(diào)解委員）以及雙方當事人簽名或蓋章，并加蓋調(diào)解委員會印章，調(diào)解協(xié)議書一式三份（爭議雙方當事人、調(diào)解委員會各1份）；

　�、菡{(diào)解不成的，應作記錄，并在調(diào)解意見書上說明情況，由調(diào)解委員會主任簽名、蓋章，并加蓋調(diào)解委員會印章；調(diào)解意見書一式三份（爭議雙方當事人、調(diào)解委員會各1份）。

調(diào)解申請書11

　　甲方：醫(yī)院

　　地址：聯(lián)系電話：

　　乙方：性別：年齡：身份證號碼：

　　住址：聯(lián)系電話：

　　與患者關(guān)系：郵政編碼

　　□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬：

　　（如果不是患者本人必須附身份關(guān)系證明材料、授權(quán)文件；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于年月日至年月日因診斷在甲方門診或住院治療（住院病案號或門診病歷號）期間發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認為甲方造成xxx醫(yī)療損害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。

　　一、甲方同意一次性賠償（或補償）乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民幣元醫(yī)療費用。賠償（或補償）乙方人民幣元的.費用中包括住院伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費、被撫養(yǎng)人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關(guān)的所有費用。

　　二、甲方在調(diào)解書生效后（法院下達調(diào)解書后）十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補償）費用，乙方收到甲方給付賠償費（或補償費）后應向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。

　　三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內(nèi)火化尸體，自收到甲方所給付的-------人民幣賠償（或補償）款之后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求。

調(diào)解申請書12

　　申請人：_________________姓名住所：_________________聯(lián)系電話：_________________

　　被申請人：_________________姓名住所：_________________聯(lián)系電話：_________________

　　第三人：_________________姓名住所：_________________聯(lián)系電話：_________________

　　申請人與被申請人____一案，向鎮(zhèn)(村)調(diào)解組織申請調(diào)解，經(jīng)鎮(zhèn)____調(diào)解組織依法調(diào)解，各方當事人自愿達成以下協(xié)議：

　　(糾紛各方達成共識內(nèi)容，各方當事的`權(quán)利和義務的內(nèi)容，履行協(xié)議的期限等)。

　　本調(diào)解協(xié)議書自各方當事人簽收之日起生效，各方當事人必須嚴格履行。

　　申請人：_________________

　　被申請人：_________________

　　第三人：_________________

　　調(diào)解員：_________________

　　鎮(zhèn)(村)調(diào)解組織蓋章

　　時間：_________________

調(diào)解申請書13

　　在填寫下面的申請表前，本人保證已認真閱讀并理解了《東莞市人民法院庭外和解制度告知書》的.內(nèi)容，并對自己的申請承擔責任。

　　我申請第xx種和解方式（1、法官助理庭前調(diào)解；2、特邀調(diào)解員調(diào)解；3、商會調(diào)解；4、律師和解；5、保險公司和解）。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

調(diào)解申請書14

_____交警隊：

　�。ó斒氯诵彰�）____，性別___，年齡_____，身份證號______，聯(lián)系電話_____，住址或單位_____于____年___月___日___時___分，在____發(fā)生，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對損害賠償進行調(diào)解。

　　請求事項：

　　申請人：____

　　____年___月__日

調(diào)解申請書15

　　請人：姓名(或用人單位名稱)性別

　　地址職務(崗位)

　　法定代表人職務

　　委托代理人

　　被申請人：姓名性別

　　地址職務(崗位)

　　法定代表人職務

　　委托代理人

　　事由：因xx(事由)產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。

　　調(diào)解請求：

　　事實與理由：

　　為此，向x法院申請調(diào)解，請依法調(diào)解

　　(申請人簽名或蓋章)

　　x年x月日

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