個人協(xié)議合同6篇
在現(xiàn)在的社會生活中,協(xié)議的使用成為日常生活的常態(tài),簽訂協(xié)議能夠較為有效的約束違約行為。那么相關(guān)的協(xié)議到底怎么寫呢?下面是小編幫大家整理的個人協(xié)議合同6篇,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。
個人協(xié)議合同 篇1
甲方(出租方):xx乙方(承租方):xx
身份證:xx身份證:xx
經(jīng)雙方協(xié)商一致,甲方將坐落于房屋出租給乙方xx使用。
一、租房從年xx月xx日起至x年xx月xx日止。
二、月租金為xxx元,繳租為xxx支付一次,人民幣(大寫)xxx元(¥xxx元),以后應(yīng)提前xx天支付。
三、約定事項
1、乙方正式入住時,應(yīng)及時的'更換房門鎖,若發(fā)生因門鎖問題的意外與甲方無關(guān)。因用火不慎或使用不當引起的火災、電、氣災害等非自然類的災害所造成一切損失均由乙方負責。
2、乙方無權(quán)轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)賣該房屋,及屋內(nèi)家具家電,不得擅自改動房屋結(jié)構(gòu),愛護屋內(nèi)設(shè)施,如有人為原因造成破損丟失應(yīng)維修完好,否則照價賠償。并做好防火,防盜,防漏水,和陽臺擺放、花盆的安全工作,若造成損失責任自負。
3、乙方必須按時繳納房租,否則視為乙方違約。協(xié)議終止。
4、乙方應(yīng)遵守居住區(qū)內(nèi)各項規(guī)章制度,按時繳納水、電、氣、光纖、電話、物業(yè)管理等費用。乙方交保證金xx元給甲方,乙方退房時交清水,電,氣,光纖和物業(yè)管理等費用及屋內(nèi)設(shè)施家具、家電無損壞,下水管道,廁所無堵漏。甲方如數(shù)退還保證金。
5、甲方保證該房屋無產(chǎn)權(quán)糾紛。如遇拆遷,乙方無條件搬出,已交租金甲方按未滿天數(shù)退還。
6、備注:xx
四、本合同一式兩份,自雙方簽字之日起生效。另水;噸氣;xxx立方電;xx度
出租人(甲方)簽章:xxx承租人(乙方)簽章:xxx
20xx年xx月xx日20xx年xx月xx日
個人協(xié)議合同 篇2
出租方(甲方)_____,男/女,身份證號碼___________________________
承租方(乙方)_____,男/女,身份證號碼___________________________
根據(jù)《中華人民共和國合同法》及其他相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定,甲乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致基礎(chǔ)上,就下列房屋租賃達成如下協(xié)議:
第一條:房屋基本情況
甲方將自有坐落在______市______街道______小區(qū)______棟______號房屋出租給乙方使用。
第二條:租賃期限
租賃期共______個月,甲方從______年______月______日起將出租房屋交付乙方使用,至______年______月______日收回。
第三條:租金
本房屋月租金為人民幣______元,按月/季度/年結(jié)算。每月月初/每季季初/每年年初X日內(nèi),乙方向甲方支付全月/季/年租金。
第四條:交付房租期限
乙方應(yīng)于本合同生效之日起___日內(nèi),將該房屋交付給甲方。
第五條:房屋租賃期間相關(guān)費用說明
乙方租賃期間,水、電、取暖、燃氣、電話、物業(yè)以及其它由乙方居住而產(chǎn)生費用由乙方負擔。租賃結(jié)束時,乙方須交清欠費。
第六條:房屋維護養(yǎng)護責任
租賃期間,乙方不得隨意損壞房屋設(shè)施,如需裝修或改造,需先征得甲方同意,并承擔裝修改造費用。租賃結(jié)束時,乙方須將房屋設(shè)施恢復原狀。
第七條:租賃期滿
租賃期滿后,如乙方要求繼續(xù)租賃,則須提前___個月向甲方提出,甲方收到乙方要求后___天內(nèi)答復。如同意繼續(xù)租賃,則續(xù)簽租賃合同。同等條件下,乙方享有優(yōu)先租賃權(quán)利。
第八條:提前終止合同
在房屋租賃期間,任何一方提出終止合同,需提前_____月書面通知對方,經(jīng)雙方協(xié)商后簽訂終止合同書,在終止合同書簽訂前,本合同仍有效。
受不可抗力因素影響,甲方必須終止合同時,一般應(yīng)提前_____個月書面通知乙方。乙方經(jīng)濟損失甲方不予補償。
第九條:違約責任
在房屋租賃期間,任何一方違反本合同規(guī)定,依據(jù)事實輕重,按年度須向?qū)Ψ浇患{年度租金10%作為違約金。乙方逾期未交付租金,每逾期一日,甲方有權(quán)按月租金2%向乙方加收滯納金。
第十條:本合同頁數(shù),一式2份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,均具有同等效力。
甲方: 乙方:
年 月 日
個人協(xié)議合同 篇3
借款人(甲方):身份證號:住址:家庭固話:工作單位:職業(yè)及職務(wù):單位電話:手機:
出借人(乙方):身份證號:住址:電話:
甲方因周轉(zhuǎn)資金需要,特請求乙方向其提供短期借款。鑒于甲方充分知曉按期還款對乙方非同尋常的重要性,保證全面、嚴格履行協(xié)議各項義務(wù),承諾在任何情況下都確保按期還款,以維護乙方已述明的期限利益,乙方謹慎同意向其提供確定期限的短期借款。
甲、乙雙方根據(jù)《中華人民共和國擔保法》《中華人民共和國物權(quán)法》《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定,經(jīng)充分協(xié)商,并本著最大誠信原則,達成如下條款,以資共同遵守。
第一條:借款金額。應(yīng)甲方請求,乙方同意向其提供短期借款,金額為人民幣(大寫):,(小寫)
第二條:借款用途。甲方承諾借款用于。如甲方未按本約定使用借款,乙方有權(quán)要求甲方提前還款,并有權(quán)要求甲方按借款總額的30%向乙方支付違約金。
第三條:到期利息。雙方約定,到期甲方除按借款總額支付借款外,應(yīng)向乙方支付借款利息(大寫)元,(小寫)元。
第四條:借款期限為個月。自年月日起至年月年日止。實際借款日與到期日以借款借據(jù)為準,借款借據(jù)為本協(xié)議的附件,與本協(xié)議具有同等法律效力。
第五條:甲方不可撤銷地授權(quán)乙方在本協(xié)議生效后,以甲方名義或乙方名義將借款以轉(zhuǎn)賬形式或其他形式打入在銀行開立的帳戶(開戶行:,帳號:),或直接以現(xiàn)金形式向甲方提供借款,以支付本協(xié)議第二項所列用途之借款。上述行為視為乙方提供了借款,乙方有權(quán)監(jiān)督借款的使用。
第六條:還款安排。甲方在最后還款日期前三天應(yīng)主動和乙方聯(lián)系,確定還款日期。否則,應(yīng)向乙方支付相當于借款總額10%的違約金。
第七條:擔保條款。本協(xié)議簽訂后,甲方應(yīng)將房產(chǎn)證等相關(guān)證件正本交由乙方保管,作為甲方履行本協(xié)議的質(zhì)押擔保物。在未全部付清借款前,甲方不得處置與質(zhì)押物有關(guān)的'房產(chǎn)等資產(chǎn)實體,將資產(chǎn)處置給乙方除外。否則,應(yīng)向乙方支付相當于借款總額30%的違約金。甲方到期未全部償還借款的,應(yīng)在10日內(nèi)向乙方提供動產(chǎn)質(zhì)押、不動產(chǎn)抵押等擔保,并同時指定擔保人,否則,應(yīng)向乙方支付相當于借款總額30%的違約金。
第八條:甲方的陳述和保證。
(一)甲方具備簽署和履行本協(xié)議所需的完全民事行為能力。
(二)甲方保證交給乙方保管的權(quán)利證件質(zhì)押物是真實、有效的,并保證本協(xié)議簽訂時未對
山東鼎橋律師事務(wù)所楊奎軍律師地址:山東濟南電話:歡迎來電
質(zhì)押物上所載明的權(quán)利實體進行任何形式的權(quán)利處置和設(shè)定,保證在全部借款還清前也不對其進行任何形式的權(quán)利處置和設(shè)定。
(三)甲方保證積極、按時履行償還借款義務(wù),不拖欠、不逾期。
(四)甲方保證:當甲方及擔保人住所、工作單位、通訊地址、聯(lián)系電話、婚姻關(guān)系等發(fā)生變化,以及發(fā)生可能影響甲方及擔保人經(jīng)濟狀況或履約能力的情況,包括但不限于涉入重大訴訟或仲裁案件、承擔重大負債等,甲方應(yīng)及時(在2日內(nèi))書面通知乙方,乙方有權(quán)要求且甲方有義務(wù)提供新的擔保。
(五)甲方保證并承諾本著最大誠信原則履行本協(xié)議及擔保協(xié)議約定的義務(wù),當發(fā)生違約時,甲方保證積極、主動承擔本協(xié)議及擔保協(xié)議項下的違約責任。
(六)本協(xié)議項下甲方義務(wù)是連續(xù)性責任和義務(wù),其連續(xù)性不受任何爭論、索賠和法律程序的影響,甲方保證不因此而中止、中斷履行清償義務(wù)。
第九條:違約責任。
(一)甲方保證在借款期間內(nèi)乙方債權(quán)及擔保權(quán)不受任何損害,如乙方發(fā)現(xiàn)甲方有可能損害乙方債權(quán)的情形,乙方有權(quán)當即終止本協(xié)議,并追回全部借款本息。
(二)甲方如未按本協(xié)議約定使用借款,乙方有權(quán)提前收回全部借款本息,并不負違約責任。
(三)甲方如違反本協(xié)議第八條關(guān)于陳述與保證的約定,甲方除承擔本協(xié)議項下前述違約責任外,應(yīng)另外向乙方支付相當于借款總額10%的違約金。
(四)甲方如到期未能償還借款,應(yīng)按借款總額每日1%向乙方支付違約金。
(五)甲方充分知曉按期還款對乙方非同尋常的重要性,不可撤銷地保證本協(xié)議項下違約金累加計算,并主動承擔。
第十條:爭議解決。本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議時,甲、乙雙方應(yīng)協(xié)商解決。若因本協(xié)議引起糾紛,須向甲方所在地人民法院提起訴訟。
第十一條:協(xié)議的生效、變更、解除和終止
(一)本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章后生效。
(二)所有與本協(xié)議有關(guān)的相關(guān)材料均應(yīng)作為本協(xié)議附件。本協(xié)議附件、憑證作為本協(xié)議的有效組成部分,與本協(xié)議具有同等法律效力。
(三)本協(xié)議生效后,任何有關(guān)本協(xié)議的補充、修改、變更、解除等均需由甲乙雙方協(xié)商一致并訂立書面協(xié)議。
(四)本協(xié)議自甲方履行完畢本協(xié)議項下全部義務(wù)和擔保協(xié)議項下全部義務(wù)之日起終止。第十二條:特別提示。
(一)本協(xié)議的所有條款已經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商。
(二)乙方已提請甲方特別注意有關(guān)權(quán)利義務(wù)的全部條款,并對其作全面、準確的理解。甲方已經(jīng)全面、準確地對本協(xié)議全部條款作出了與乙方相同的理解和說明,并已特別注意到有關(guān)權(quán)利義務(wù)的全部條款,保證切實、全面履行。
第十三條:本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,具同等法律效力。
甲方(簽章):乙方(簽章):
年月日年月日
簽約地點:
個人協(xié)議合同 篇4
出租方:______(以下簡稱甲方)
身份證:_________________
承租方:______(以下簡稱乙方)
身份證:_________________
根據(jù)甲、乙雙方在自愿、平等、互利基礎(chǔ)上,經(jīng)協(xié)商一致,為明確雙方之間權(quán)利義務(wù)關(guān)系,就甲方將其合法擁有房屋出租給乙方使用,乙方承租甲方房屋事宜,訂立本合同。
一、房屋地址:xx新村北區(qū)xx幢xx室內(nèi)一間單間。用于普通住房。
二、租賃期限及約定
1、該房屋租賃期共一年。自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。
2、房屋租金:每月_____元。按月付款,每月提前五天付款。另付押金_____元,共計______元。
(大寫:_____萬_____仟_____佰_____拾_____元整)
房屋終止,甲方驗收無誤后,將押金退還乙方,不計利息。
3、乙方向甲方承諾,租賃該房屋僅作為普通住房使用。
4、租賃期滿,甲方有權(quán)收回出租房屋,乙方應(yīng)如期交還。乙方如要求續(xù)租,則必須在租賃期滿前一個月內(nèi)通知甲方,經(jīng)甲方同意后,重新簽訂租賃合同。
三、房屋修繕與使用
1、在租賃期內(nèi),甲方應(yīng)保證出租房屋使用安全。乙方應(yīng)合理使用其所承租房屋及其附屬設(shè)施。如乙方因使用不當造成房屋及設(shè)施損壞,乙方應(yīng)負責修復或給予經(jīng)濟賠償。
2、該房屋及所屬設(shè)施維修責任除雙方在本合同及補充條款中約定外,均由甲方負責(但乙方使用不當除外)甲方進行維修須提前七天通知乙方,乙方應(yīng)積極協(xié)助配合。
3、乙方因使用需要,在不影響房屋結(jié)構(gòu)前提下,可以對房屋進行裝修裝飾,但其設(shè)計規(guī)模、范圍、工藝、用料等方案應(yīng)事先征得甲方同意后方可施工。租賃期滿后,依附于房屋裝修歸甲方所有。對乙方裝修裝飾部分甲方不負有修繕義務(wù)。
四、房屋轉(zhuǎn)讓與轉(zhuǎn)租
1、租賃期間,未經(jīng)甲方書面同意,乙方不得擅自轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)借承租房屋。
2、甲方同意乙方轉(zhuǎn)租房屋,應(yīng)當單獨訂立補充協(xié)議,乙方應(yīng)當依據(jù)與甲方書面協(xié)議轉(zhuǎn)租房屋。
五、乙方違約處理規(guī)定
在租賃期內(nèi),乙方有下列行為之一,甲方有權(quán)終止合同,收回該房屋,乙方應(yīng)向甲方支付合同總租金20%違約金,若支付違約金不足彌補甲方損失,乙方還應(yīng)負責賠償直至達到彌補全部損失為止。
。1) 未經(jīng)甲方書面同意,擅自將房屋轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)借給他人使用;
。2) 未經(jīng)甲方同意,擅自拆改變動房屋結(jié)構(gòu)或損壞房屋,且經(jīng)甲方通知,在規(guī)定期限內(nèi)仍未糾正并修復;
(3) 擅自改變本合同規(guī)定租賃用途或利用該房屋進行違法活動;
(4) 拖欠房租累計一個月以上。
六、本協(xié)議一式兩份,甲。乙各執(zhí)一份,簽字后即行生效。
七、其他說明:水電數(shù)字由甲乙雙方與其他承租方平均分配
(入住時水電數(shù)字:電________,水________,)
甲方簽字: 乙方簽字:
聯(lián)系方式: 聯(lián)系方式:
個人協(xié)議合同 篇5
委托方(甲方):
承接方(乙方):
甲、乙雙方經(jīng)友好洽談和協(xié)商,甲方?jīng)Q定委托乙方進行居室裝修,為保證工程順利進行,根據(jù)國家有關(guān)法律規(guī)定,特簽訂本合同,以便共同遵守。
第一條:工程概況
1、工程地址:
2、居室規(guī)格:房型,總計施工面積平方米。
3、施工內(nèi)容:詳見本合同附件(一)《家庭裝潢施工內(nèi)容單》和施工圖。
4、委托方式:包工包料大包干交鑰匙工程。
5、開工日期:年月日,竣工日期年
月日,工程總天數(shù)天。
第二條:工程價款
工程價款(金額大寫),詳見本合同附件(二)《家庭裝潢工程材料預算表》。
第三條:質(zhì)量要求
1、工程使用主要材料的品種、規(guī)格、名稱,經(jīng)雙方認可。
2、工程驗收標準,雙方同意參照國家的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
3、施工中,甲方如有特殊施工項目或特殊質(zhì)量要求,雙方應(yīng)確認,增加的費用,應(yīng)另簽訂補充合同。
4、凡由甲方自行采購的材料、設(shè)備、產(chǎn)品質(zhì)量由甲方自負;施工質(zhì)量由乙方負責。
5、甲方如自聘工程監(jiān)理,須在工程開工前通知乙方,以便于工作銜接。
第四條:材料供應(yīng)
1、乙方須嚴格按照國家有關(guān)價格條例規(guī)定,對本合同中所用材料一律實行明碼標價。甲方所提供的材料均應(yīng)用于本合同規(guī)定的裝潢工程,非經(jīng)甲方同意,不得挪作他用。乙方如挪作他用,應(yīng)按挪用材料的雙倍價款補償給甲方。
2、乙方提供的材料、設(shè)備如不符合質(zhì)量要求,或價格有差異,應(yīng)禁止使用,如已使用,對工程造成的損失均由乙方負責。
3、甲方負責采購供應(yīng)的材料、設(shè)備,應(yīng)該是符合設(shè)計要求的合格產(chǎn)品,并應(yīng)按時供應(yīng)到現(xiàn)場,如延期到達。施工期順延,并按延誤工期處罰。按甲方提供的材料合計金額的10%作為管理費支付給乙方,材料經(jīng)乙方驗收后,由乙方負責保管,由于保管不當造成損失,由乙方負責賠償。
第五條:付款方式
1、合同一經(jīng)簽訂,甲方即應(yīng)付100%工程材料款和施工工費的50%,當工期速度過半(年月日),甲方即第二次付施工工費的40%,剩余10%尾款待甲方對工程竣工驗收后結(jié)算,(注:施工工費包括人工費)。
甲方在應(yīng)付款日期不付款是違約行為,乙方有權(quán)停止施工,驗收合格未結(jié)清工程價款時間,不得交付使用。
第六條:工程工期
1、如果因乙方原因而延遲完工,每日按工費的1%作為違約金罰款支付給甲方,直至工費扣完為止。如果因甲方原因而延遲完工,每延遲一日,以裝潢工程價款中人工費的1%作為誤工費支付給乙方。
2、由甲方自行挑選的材料、設(shè)備因質(zhì)量不合格而影響工程質(zhì)量和工期,其返工費由甲方承擔,由于乙方施工原因造成質(zhì)量事故,其返工費用由乙方承擔,工期不變。
3、在施工中,因工程質(zhì)量問題、雙方意見不一 而造成停工,均不按誤工或延遲工期論處,雙方應(yīng)主動要求有關(guān)部門調(diào)解或仲裁部門協(xié)調(diào)、處理,盡快解決糾紛,以繼續(xù)施工。
第七條:其他事項
1、甲方責任
1)必須提供經(jīng)物業(yè)管理部門認可的房屋平面圖及水、電、氣線路圖,或由甲方提供房屋平面圖及水、電、氣線路圖,并向乙方進行現(xiàn)場交底。
2)二次裝飾工程,應(yīng)全部騰空或部分騰空房屋,清除影響施工的障礙物。對只能部分騰空的房屋中所滯留的家具、陳設(shè)物等,須采取必要的保護措施,均需與乙方辦理手續(xù)和承擔費用。
2、乙方責任
1)指派一名工作人員為乙方工地代表,負責合同履行,并按合同要求組織施工,保質(zhì)保量的按時完成施工任務(wù)。
2)負責施工現(xiàn)場的安全,嚴防火災、佩證上崗、文明施工,并防止因施工造成的.管道堵塞、漏水、停電、物品損壞等事故發(fā)生而影響他人,萬一發(fā)生,必須盡快負責修復或賠償。
第八條:違約責任
合同生效后,在合同履行期間,擅自解除合同放,應(yīng)按合同總金額的5%作為違約金付給對方,因擅自解除合同,使對方造成的實際損失超過違約金的,應(yīng)進行補償。
第九條:爭議解決
本合同履行期間,雙方如發(fā)生爭議,在不影響工程進度的前提下,雙方應(yīng)協(xié)商解決。當事人不愿通過協(xié)商解決,或協(xié)商解決不成時,可以按照本合同約定向人民法院提起訴訟。
第十條:合同的變更和終止
1、合同經(jīng)雙方簽字生效后,雙方必須嚴格遵守,任何乙方需變更合同的內(nèi)容,應(yīng)經(jīng)雙方協(xié)商一致后重新簽訂補充協(xié)議。如需終止合同,提出終止合同的一方要以書面形式提出,應(yīng)按合同總價款的10%交付違約金,并辦理終止合同手續(xù)。
2、施工過程中任何一方提出終止合同,須向另一方以書面形式提出,經(jīng)雙方同意辦理清除手續(xù),訂立終止合同協(xié)議后,可視為本合同解除。
第十一條:合同生效
1、本合同雙方簽字后生效。
2、本合同一式貳份,甲乙雙方各執(zhí)壹份。
甲方(業(yè)主):乙方:
簽字: 委托代理人簽字:
個人協(xié)議合同 篇6
出租方(以下簡稱甲方):_______________
身份證號:______________________________
承租方(以下簡稱乙方):_______________
身份證號:______________________________
根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國城市房地產(chǎn)管理法》及其他有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定,在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上,甲、乙雙方就下列房屋的租賃達成如下協(xié)議:
第一條房屋基本情況。
甲方房屋(以下簡稱該房屋)地址:______________________。
第二條租賃期限。
租賃期限自_________年________月_______日至_________年________月_______日止。
第三條房屋租金。
該房屋租金為__________元整,每月__________元人民幣。租賃期間,如遇到市場變化,雙方可另行協(xié)商調(diào)整租金標準。除此之外,出租方不得以任何理由任意調(diào)整租金。
第四條付款方式。
按_______支付,每月日支付,另付押金__________元,租房終止,乙方結(jié)清各項費用后,甲方將押金退還乙方,不計利息。
第五條關(guān)于房屋租賃期間的有關(guān)費用。
在房屋租賃期間,以下費用由乙方支付,并由乙方承擔延期付款的違約責任:1、水、電費。2、煤氣費。3、電話費。物業(yè)管理費和暖氣費用由_____支付。
第六條租賃期滿。
租賃期滿后,本合同即終止,屆時乙方須將房屋退還甲方。如乙方要求繼續(xù)租賃,則須提前____個月書面向甲方提出,甲方在合同期滿前____個月內(nèi)向乙方正式書面答復,如同意繼續(xù)租賃,則續(xù)簽租賃合同。
第七條因乙方責任終止合同的約定乙方有下列情形之一的',甲方可終止合同并收回房屋,造成甲方損失,由乙方負責賠償:
1、擅自將承租的房屋轉(zhuǎn)租的。
2、擅自將承租的房屋轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)借他人或擅自調(diào)換使用的。
3、擅自拆改承租房屋結(jié)構(gòu)或改變承租房屋用途的。
4、拖欠租金累計達____個月。
5、利用承租房屋進行違法活動的。
6、故意損壞承租房屋的。
第八條租賃期間應(yīng)注意電氣防火、防盜、防觸電,執(zhí)行當?shù)赜嘘P(guān)部門規(guī)定,造成損失由乙方負全部責任。
第九條提前終止合同
租賃期間,任何一方提出終止合同,需提前_____月書面通知對方,經(jīng)雙方協(xié)商后簽訂終止合同書,在終止合同書簽訂前,本合同仍有效。如因國家建設(shè)、不可抗力因素或出現(xiàn)本合同第十條規(guī)定的情形,甲方必須終止合同時,一般應(yīng)提前_____個月書面通知乙方。乙方的經(jīng)濟損失甲方不予補償。
第十條本合同未盡事宜,由甲、乙雙方另行議定,并簽定補充協(xié)議。補充協(xié)議與本合同不一致的,以補充協(xié)議為準。本合同連同附件共___頁,一式___份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,均具有同等效力。
甲方(簽章):__________________乙方(簽章):___________________
電話:________________________電話:________________________
_________年________月_______日_________年________月_______日
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