醫(yī)患糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)范文

　　當(dāng)下市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)活躍，交易頻繁，申請(qǐng)書(shū)與我們的關(guān)系越來(lái)越密切，寫申請(qǐng)書(shū)的時(shí)候要注意內(nèi)容的完整。寫申請(qǐng)書(shū)真像想象中那么難嗎？下面是小編收集整理的醫(yī)患糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)范文，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

醫(yī)患糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)范文1

　　甲方：__________醫(yī)院

　　乙方：__________

　　鑒于患者_(dá)_________曾于__________年__________月__________日至__________年__________月__________日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過(guò)協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。

　　第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

　　某市__________年度職工平均工資：__________元。

　　某市__________年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：__________元。

　　某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：__________元。

　　第二條賠償項(xiàng)目及計(jì)算方法

　　第三條甲方同意于本協(xié)議生效后__________日內(nèi)向乙方一次性（或分期）支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

　　第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的`所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已：支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　第五條協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。

　　甲方：__________

　　乙方：__________

醫(yī)患糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)范文2

　　甲方：_______________（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

　　乙方：_________________（患方）

　　甲乙雙方根據(jù)《處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、患者基本情況：

　　1、排除了對(duì)責(zé)任人的追究。由于和解無(wú)須、甚至也無(wú)法嚴(yán)格堅(jiān)持法律規(guī)則，和解把糾紛主體的意志置于判斷糾紛主體行為合法性以及處置糾紛權(quán)益關(guān)系的法律規(guī)則之上。因此，盡管和解可以消除糾紛，但其卻也常常排斥了本應(yīng)介入的公權(quán)力機(jī)關(guān)對(duì)相關(guān)責(zé)任人的追究。這一問(wèn)題在醫(yī)療事故和解中表現(xiàn)得尤為明顯。由于醫(yī)療事故往往存在民事責(zé)任、行政責(zé)任和刑事責(zé)任的.競(jìng)合，在發(fā)生競(jìng)合情況下，當(dāng)事人間的和解可能就排斥了衛(wèi)生行政部門和檢察機(jī)關(guān)對(duì)相關(guān)主體的責(zé)任追究，從而使責(zé)任人逃避法律制裁。實(shí)踐中，限制這種消極影響的辦法是為通過(guò)和解解決劃定恰當(dāng)?shù)倪m用范圍，規(guī)定屬于行政機(jī)關(guān)和檢察機(jī)關(guān)職權(quán)范圍內(nèi)的事項(xiàng)不適用和解。

　　2、通過(guò)和解解決醫(yī)療糾紛的局限性還表現(xiàn)在其他方面：

　�。�1）運(yùn)作中的隨意性使得人們對(duì)和解的公平性、合法性信心不足。

　　（2）和解協(xié)議效力不足也容易導(dǎo)致更大的風(fēng)險(xiǎn)和重復(fù)成本。

　　因此，在通過(guò)和解解決醫(yī)療糾紛的時(shí)候，應(yīng)一方面鼓勵(lì)醫(yī)療糾紛當(dāng)事人采用要式和解協(xié)議，并通過(guò)公證或擔(dān)保等形式以加強(qiáng)和解協(xié)議的法律效力；另一方面應(yīng)協(xié)調(diào)和解和其他醫(yī)療糾紛解決方式之間的銜接，一旦和解破裂就及時(shí)通過(guò)其他糾紛解決方式解決醫(yī)療糾紛，如此才能更好的發(fā)揮和解在醫(yī)療糾紛解決過(guò)程中的作用。

　　姓名：__________

　　年齡：_________

　　性別：__________

　　籍貫：__________

　　住址：__________

　　身份證號(hào)：__________

　　住院號(hào)：__________

　　疾病診斷：__________

　　治療結(jié)果：__________

　　二、方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：

　　三、醫(yī)療事故原因

　　四、賠償數(shù)額

　　1、醫(yī)療費(fèi)：__________元；

　　2、誤工費(fèi)：__________元；

　　3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：__________元；

　　4、陪護(hù)費(fèi)：__________元；

　　5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：__________元；

　　6、殘疾用具費(fèi)：__________元；

　　7、喪葬費(fèi)：__________元；

　　8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：__________元；

　　9、交通費(fèi)：__________元；

　　10、住宿費(fèi)：__________元；

　　11、精神損害撫慰金：__________元；

　　12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)：__________元（不超過(guò)2人）

　　合計(jì)：__________元

　　五、償款給付時(shí)間：

　　六、違約責(zé)任

　　七、其他

　　1、出院處理：

　　2、如為死亡患者，尸體處理

　　3、其他

　　八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

　　甲方：__________乙方：__________

　　代理人：__________代理人：__________

　　日期：__________年__________月__________日日期：__________年__________月__________日

　　見(jiàn)證人：__________

　　日期：__________

醫(yī)患糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)范文3

　　甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：__________；

　　地址：________________

　　乙方（患者）：________；

　　性別____；

　　身份證號(hào)：____________；

　　住址：____________

　　乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身?yè)p害，由此甲乙雙方因醫(yī)療賠償問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議�，F(xiàn)甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由甲乙雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。

　　第一條：甲乙雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議。

　　第二條：甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：￥________元（大寫：人民幣_(tái)_______元）

　　第三條：甲方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

　　第四條：在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲乙雙方因乙者醫(yī)療問(wèn)題引起的`所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　第五條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由甲方主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字（或蓋章）之日起生效。

　　第六條：協(xié)議地點(diǎn)________

　　甲方代表人（簽章）：________

　　乙方代表人（簽章）：____________年____月____日

　　_____年____月____日。

醫(yī)患糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)范文4

　　甲方：______________醫(yī)院

　　乙方：______________（患者或患者近親屬）

　　患者基本情況：

　　姓名：_______性別：_______年齡：_______住址：______________住院號(hào)：______________

　　經(jīng)過(guò)調(diào)解，醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

　　一、甲乙雙方同意在不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下自行協(xié)商解決。

　　二、甲方自愿賠償乙方：

　　三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的.一切訴訟權(quán)利。

　　四、違約責(zé)任：本協(xié)議對(duì)該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_______元。

　　五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方：______________

　　乙方：______________

　　_____年_____月_____日

　　_______醫(yī)院

醫(yī)患糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)范文5

　　醫(yī)方當(dāng)事人基本情況：__________

　　醫(yī)方當(dāng)事人單位名稱：__________地址：__________

　　法定代表人姓名：__________職務(wù)：__________電話：__________

　　委托代理人姓名：__________職務(wù)：__________電話：__________

　　1、申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)

　　2、申請(qǐng)調(diào)解的爭(zhēng)議要點(diǎn)及理由

　　3、申請(qǐng)調(diào)解的.賠償金額

　　特申請(qǐng)__________地區(qū)醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。

　　申請(qǐng)人：__________

　　申請(qǐng)日期：__________年__________月__________日

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