衛(wèi)生所門診登記及留觀病歷管理制度

　　在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中，各種制度頻頻出現(xiàn)，制度是一種要求大家共同遵守的規(guī)章或準(zhǔn)則。想學(xué)習(xí)擬定制度卻不知道該請(qǐng)教誰(shuí)？下面是小編幫大家整理的衛(wèi)生所門診登記及留觀病歷管理制度，歡迎閱讀與收藏。

　　一、凡是門診患者都要做門診病人登記，輸液患者必須設(shè)立留觀患者病歷，記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確，對(duì)每位患者均應(yīng)逐一記錄書寫。

　　二、門診登記及留觀病歷書寫采用藍(lán)、黑筆水（同一記錄應(yīng)盡量保持同一顏色），使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；就診應(yīng)有完整日期，日期采用公歷并按年、月、日順序書寫，必要時(shí)應(yīng)注明時(shí)刻，時(shí)刻的書寫方式采用24小時(shí)制式，數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。

　　三、書寫應(yīng)當(dāng)真實(shí)、完整、及時(shí)，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

　　四、診療記錄應(yīng)當(dāng)在患者就診時(shí)及時(shí)完成，因搶救急�；颊呶茨軙鴮懣梢該尵冉Y(jié)果后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。診療記錄由接診醫(yī)生書寫，并簽全名。

　　五、診療記錄應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式、內(nèi)容和項(xiàng)目書寫。一般項(xiàng)目至少包括患者姓名、性別、年齡、住址（工作單位）、年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。

　　六、留觀病歷內(nèi)容應(yīng)包括主訴、現(xiàn)病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床診斷、治療處理意見等，各種癥狀體征和診斷要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，提及的既往病名應(yīng)加引號(hào)，臨床診斷應(yīng)寫疾病全稱，有多個(gè)臨床診斷時(shí)，“臨床診斷”如寫主要診斷。診斷不明確時(shí)寫主要癥狀加待查。屬法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。

　　七、診療記錄應(yīng)按照規(guī)定妥善保存，不得偽造、涂改、隱匿、銷毀或者搶奪。應(yīng)患者的要求，應(yīng)當(dāng)提供其復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)應(yīng)主動(dòng)提供其整個(gè)診療過程的完整資料。

　　八、留觀病歷保存期不得少于3年。

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