工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)
在當(dāng)今社會(huì)高速發(fā)展的今天申請(qǐng)書(shū)應(yīng)用范圍廣泛，不同的使用場(chǎng)景有不同的申請(qǐng)書(shū)。相信大家又在為寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)犯愁了吧！下面是小編為大家整理的工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)1
性別:____
年齡: ____歲
籍貫: ________省________市
職業(yè)：________；
身份證件號(hào)碼：____________________________________；
家庭住址：________________________________
申請(qǐng)方名稱：（單位申請(qǐng)寫(xiě)明單位名稱，個(gè)人申請(qǐng)寫(xiě)明個(gè)人姓名）
申請(qǐng)方聯(lián)系人：____________；
申請(qǐng)方聯(lián)系電話：________________________________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：____
用人單位名稱及地址：____________工傷認(rèn)定時(shí)間：________年________月________日
收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：________年________月________日，傷殘____級(jí)
申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的'事實(shí)與理由：
�。▋�(nèi)容包括申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的類別、受傷詳細(xì)情況、初次鑒定情況、申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的理由以及到省級(jí)鑒定中心提出再次鑒定申請(qǐng)的時(shí)間）
申請(qǐng)方：____________
申請(qǐng)日期：________年________月________日
工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)2
xx省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
我公司員工xxx，性別：男/女；身份證號(hào)：xxxxx。于20xx年xx月xx日因工負(fù)傷，經(jīng)治療終結(jié)后20xx年xx月xx日到xx州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)進(jìn)行鑒定，綜合評(píng)定結(jié)果為傷殘x級(jí)。經(jīng)我公司了解，患者現(xiàn)在恢復(fù)很好，和正常人沒(méi)區(qū)別且正常工作，所以我公司對(duì)這次鑒定結(jié)果不認(rèn)可，特向xx省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)對(duì)xx的勞動(dòng)能力重新鑒定，望批準(zhǔn)！
特此申請(qǐng)
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxx
日期：20xx年xx月xx日
工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)3
xx 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
本人是 xxx(用工單位)的員工， xxxx。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人(簽名)：xxx
年 月 日
工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)4
xxxx市人民法院：
你院受理的.原告xxxx侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告xx對(duì)鑒定結(jié)論有異議，依法對(duì)原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：xxxxxx。
在此，被告xxx請(qǐng)求法院委托xxx法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人(簽名)：xxx
日期：
工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)5
申請(qǐng)人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：421081196905295638。嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：421081196905295634。被申請(qǐng)人：被申請(qǐng)人法定代表人：法定代表人職務(wù)：，地址：電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。
申請(qǐng)人(簽字)：
年月日
工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)6
申請(qǐng)人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，__________市_______________街，身份證號(hào)碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。
被申請(qǐng)人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________職務(wù)：_________________
工傷鑒定書(shū)面申請(qǐng)請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：_________________
申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作
申請(qǐng)人：________________
___________年_______月_____日
工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)7
一、先到（市）縣、區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局社會(huì)保障科領(lǐng)取工傷申請(qǐng)認(rèn)定表，并詳細(xì)填寫(xiě)表格，其中包括要求所在企業(yè)蓋章同意傷者進(jìn)行工傷鑒定。
二、因工傷申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的，應(yīng)由用人單位、工傷職工或者其近親屬或者其委托的代理律師按下列規(guī)定的期限向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出申請(qǐng)：
�。ㄒ唬┽t(yī)療終結(jié)前已經(jīng)作出工傷認(rèn)定的，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療終結(jié)后三十日內(nèi)提出申請(qǐng)；
�。ǘ┽t(yī)療終結(jié)后作出工傷認(rèn)定的，應(yīng)當(dāng)在作出工傷認(rèn)定后三十日內(nèi)提出申請(qǐng)；
�。ㄈ┥暾�(qǐng)舊傷復(fù)發(fā)鑒定的，應(yīng)當(dāng)在病情發(fā)生后治療終結(jié)前提出。
三、申請(qǐng)因病致殘或非因工致殘的等級(jí)評(píng)定和其他鑒定的，按照相關(guān)規(guī)定的時(shí)限提出申請(qǐng)。
四、自勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作出之日起一年后，工傷職工或者其近親屬、所在單位或者社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為傷殘情況發(fā)生變化的，可以向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定。
被鑒定人或其近親屬提出申請(qǐng)的.，被鑒定人應(yīng)已滿最短工傷醫(yī)療期且病情相對(duì)穩(wěn)定；
用人單位單獨(dú)申請(qǐng)的，被鑒定人應(yīng)已滿最長(zhǎng)工傷醫(yī)療期且病情相對(duì)穩(wěn)定。
受傷嚴(yán)重的，還可以由社會(huì)保障科介紹，到勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)進(jìn)行傷殘鑒定。根據(jù)工傷鑒定結(jié)果，傷者可以得到因工傷引起的有關(guān)損失補(bǔ)償。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：
日期：
工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)8
申請(qǐng)人：XXXX，男，漢族，XXXX年XX月XX日出生，戶籍地：XXXX。身份證號(hào)：XXXX，聯(lián)系電話：XXXX。
申請(qǐng)人：XXXX，男，漢族，XXXX年XX月XX日出生，戶籍地：XXXX。身份證號(hào)：XXXX，聯(lián)系電話：XXXX。
申請(qǐng)事項(xiàng)
請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行傷殘鑒定。
事實(shí)和理由
申請(qǐng)人訴XXXX、中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司XXXX分公司道路交通侵權(quán)責(zé)任糾紛一案已由貴院受理。申請(qǐng)人因本案所涉交通事故受傷嚴(yán)重，現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》和《最高人民法院民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，向貴院申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行傷殘鑒定，以便確定賠償數(shù)額。請(qǐng)貴院對(duì)鑒定事宜予以安排為盼！
此致 XXXX人民法院
申請(qǐng)人：
年 月 日
工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)9
1、申報(bào)
(1)單位申請(qǐng)
職工發(fā)生傷亡事故后，用人單位應(yīng)當(dāng)立即向當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障行政部門(mén)和工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，并填報(bào)《事故傷害報(bào)告表》。同時(shí)，應(yīng)在傷亡事故發(fā)生或職業(yè)病確認(rèn)診之日起30日內(nèi)填表寫(xiě)并提交《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》和首診病歷本、旁證材料、身份證等有關(guān)材料。
未參加工傷保險(xiǎn)的用人單位應(yīng)提交用人單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或工商行政管理部門(mén)出具的查詢證明。
(2)職工或直系親屬申請(qǐng)
用人單位未在規(guī)定期限申請(qǐng)認(rèn)定的，職工或直系親屬可在傷亡事故或職業(yè)病確診之日起一年內(nèi)直接向勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。
2、受理
如職工或其直系親屬的申請(qǐng)超過(guò)一年的期限，或不符合管轄權(quán)規(guī)定，勞動(dòng)保障行政部門(mén)將不予受理，出具《不予受理決定書(shū)》。如申請(qǐng)材料不全的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)當(dāng)場(chǎng)或在7個(gè)工作日內(nèi)以書(shū)面形式一次性告知申請(qǐng)人。
3、調(diào)查
對(duì)職工或直系親屬提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)對(duì)用人單位發(fā)出《工傷認(rèn)定協(xié)查通知書(shū)》，要求單位提供相關(guān)材料，單位應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)如實(shí)提供情況和有關(guān)證據(jù)，在規(guī)定的.時(shí)間內(nèi)未能提出相反證據(jù)的，視為對(duì)職工或其直系親屬提供的證據(jù)材料無(wú)異議。
如有需要，勞動(dòng)保障行政部門(mén)對(duì)提供的證據(jù)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。有關(guān)單位和個(gè)人應(yīng)據(jù)實(shí)提供情況和有關(guān)證據(jù)或證據(jù)線索，參保單位有意隱瞞傷亡事故真相，提供虛假證據(jù)或數(shù)據(jù)等材料以及拒絕配合事故調(diào)查的，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以拒絕支付工傷保險(xiǎn)待遇的各項(xiàng)費(fèi)用，轉(zhuǎn)由用人單位負(fù)擔(dān)。
4、認(rèn)定
勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)在正式受理之日起60日內(nèi)做出認(rèn)定結(jié)論，開(kāi)出《工傷認(rèn)定結(jié)論書(shū)》。工傷認(rèn)定結(jié)論作出之日起20個(gè)工作日內(nèi)送達(dá)用人單位和職工或其直親屬，并抄送工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
由此可見(jiàn)，申請(qǐng)工傷鑒定的時(shí)效是一年，具體到申請(qǐng)工傷鑒定時(shí)間超過(guò)一年怎么辦，則要看具體情況。如果屬于非職工個(gè)人原因?qū)е掠馄诘�，職工可以繼續(xù)向當(dāng)?shù)厝松绮块T(mén)提出工傷鑒定，即使超期也沒(méi)有關(guān)系，只要能夠出具證明。如果人社部門(mén)不受理的話，職工還可以通過(guò)民事訴訟解決。
申請(qǐng)人：xx
20xx年xx月xx日
工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)10
申請(qǐng)人：xx-x，年月日出生，漢族現(xiàn)住xx-xxx-x
被申請(qǐng)人：xx-x，女，年月日出生，漢族，現(xiàn)住XXXX
申請(qǐng)事項(xiàng)：對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實(shí)與理由：因被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)人身?yè)p害賠償一案，申請(qǐng)人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請(qǐng)人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心()法檢字第號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書(shū)》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》之規(guī)定，將被申請(qǐng)人的傷殘程度定為六級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為，本案被申請(qǐng)人的傷情是由于申請(qǐng)人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評(píng)殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來(lái)進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請(qǐng)人的.傷情應(yīng)屬或級(jí)傷殘。因此，現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)我國(guó)《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。
此致
xx市中級(jí)人民法院
工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)11
xxxx市人民法院：
你院受理的原告xxxx侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告xx對(duì)鑒定結(jié)論有異議，依法對(duì)原告的` 傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。
在此，被告xxx請(qǐng)求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：
年 月 日
工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)12
________市________區(qū)人民法院：
申請(qǐng)人________________________________有限公司訴____________________________________有限公司________________糾紛一案，申請(qǐng)人在訴訟階段申請(qǐng)財(cái)產(chǎn)保全，并向貴院繳納了財(cái)產(chǎn)保全保證金人民幣_(tái)___________________元整(￥：_________________________________.________)。
現(xiàn)該案已勝訴并進(jìn)入執(zhí)行程序，退擔(dān)保金申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人特向貴院申請(qǐng)退回所繳納的財(cái)產(chǎn)保全保證金至如下賬戶：_________________
單位名稱：_____________________________________________
有限公司稅務(wù)登記號(hào)：_____________________________________________________________
地址：___________________________
電話：_____________________________________________________________
開(kāi)戶行：_____________________________________________________________________________________
賬號(hào)：______________
懇請(qǐng)批準(zhǔn)!
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：___________
20__________年__________月__________日
工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)13
申請(qǐng)人：______________有限公司法定代表人：_________________地址：_________________
被申請(qǐng)人：______________，男，_____年_____月_____日出生，身份證號(hào)碼：_________________，住址：_________________。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人_______________所受工傷進(jìn)行復(fù)查鑒定。
事實(shí)及理由：
被申請(qǐng)人_______________在申請(qǐng)人________________有限公司處任職拋光工。_____年_____月_____日15時(shí)，_______________在工作過(guò)程中，不慎被產(chǎn)品割傷左手拇指。事發(fā)后在中山市東鳳醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為左拇指不全離斷傷。_____年_____月_____日中山市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定_______________本次事故傷害為工傷。_____年_____月_____日中山市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)出具《勞動(dòng)能力鑒定書(shū)》【中勞鑒(_____年)號(hào)】，以“左拇指不全離斷傷術(shù)后，已拆克氏針，指尖關(guān)節(jié)功能喪失”為由鑒定為七級(jí)傷殘。申請(qǐng)人認(rèn)為：_________________國(guó)家gb/t16180-_____年《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》第g條關(guān)于七級(jí)傷殘的規(guī)定：_________________17)一拇指指間關(guān)節(jié)畸形，功能完全喪失。而事實(shí)上，申請(qǐng)人也對(duì)被申請(qǐng)人的受傷部位進(jìn)行實(shí)際驗(yàn)證過(guò)，被申請(qǐng)人僅僅是左手拇指的`指間功能喪失，拇指根部的依然可以正�；顒�(dòng)。根據(jù)第i條關(guān)于九級(jí)傷殘的規(guī)定：_________________18)一拇指指間關(guān)節(jié)功能喪失。
本次事故所受之傷應(yīng)認(rèn)定為九級(jí)傷殘。故此，懇請(qǐng)貴委對(duì)本次鑒定進(jìn)行復(fù)查，并作出公正的鑒定結(jié)論。
此致
中山市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：________________有限公司
日期：_________________
工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)14
申請(qǐng)人：
法定代表人：
地址：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
王某某系申請(qǐng)人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。XXXX年XX月XX日上班時(shí)間，王某某因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人積極為王某某進(jìn)行治療。王某某于XXXX年XX月XX日自行委托廣東XX司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的'受傷部位早已存在過(guò)舊傷，因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
此致
市XX區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
年月日
工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)15
申請(qǐng)人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號(hào)碼：xxx，是xx公司職工。聯(lián)系電話xxxxx。
被申請(qǐng)人：xx公司
地址：xxxxxxx
法定代表人：xx
職務(wù)：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請(qǐng)人（簽字）：xx
xxxx年xx月xx日
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