勞動(dòng)工傷仲裁申請(qǐng)書
在如今這個(gè)年代，申請(qǐng)書與我們的生活息息相關(guān)，申請(qǐng)書可以使我們的愿望和請(qǐng)求得到合理表達(dá)。一起來參考申請(qǐng)書是怎么寫的吧，以下是小編為大家整理的勞動(dòng)工傷仲裁申請(qǐng)書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
勞動(dòng)工傷仲裁申請(qǐng)書 篇1
申請(qǐng)人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________。
被申請(qǐng)人：_________________公司法人代表：_________________聯(lián)系電話：_________________（公司辦公室負(fù)責(zé)與你協(xié)商人的'電話）
案由：勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛仲裁請(qǐng)求：________事實(shí)與理由：_______（如實(shí)陳述從什么時(shí)間應(yīng)聘到公司，什么時(shí)間發(fā)生工傷事故，怎么發(fā)生的，什么時(shí)候做的認(rèn)定、什么時(shí)候鑒定傷殘的、幾級(jí)等等最后是現(xiàn)申請(qǐng)人就上述工傷待遇問題無法與被協(xié)商人達(dá)成一致，為此，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，特向貴委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，希望能依法裁決。
此致
_____________勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________
_____年_____月_____日
勞動(dòng)工傷仲裁申請(qǐng)書 篇2
申請(qǐng)人：楊某，男，漢族，____年2月2日出生，駕駛員，身份證號(hào)：320703____0202____，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組_號(hào)，
被申請(qǐng)人：連云港寧海__建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路_號(hào) 。
法定代表人：徐__。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦____年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。
2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于____年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，____年4月10日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇G82509號(hào)貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G86331號(hào)重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。
致申請(qǐng)人受傷，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[____]第499號(hào)工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷，____年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出連勞鑒通【____】578號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上，被申請(qǐng)人的`行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求
此致
敬禮
連云港市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：楊某
____年9月12日
勞動(dòng)工傷仲裁申請(qǐng)書 篇3
被申請(qǐng)人：;公司地址：。
法定代表人：。聯(lián)系電話：xxxx。
仲裁請(qǐng)求：
裁決被申請(qǐng)人一次性支付申請(qǐng)人因違法解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4320元。
事實(shí)經(jīng)過：
申請(qǐng)人認(rèn)為：
由于被申請(qǐng)人存在違法、違約的行為，侵害了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，且態(tài)度強(qiáng)硬，嚴(yán)重破壞了勞動(dòng)關(guān)系的和諧發(fā)展，引發(fā)了本次勞動(dòng)爭(zhēng)議案件的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國憲法》第五條“國家維護(hù)社會(huì)主義法制的統(tǒng)一和尊嚴(yán);一切違反憲法和法律的行為，都必須予以追究�！钡腵規(guī)定，為了捍衛(wèi)國家法制的統(tǒng)一與尊嚴(yán)，維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，申請(qǐng)人根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》之規(guī)定，特向東莞市道窖鎮(zhèn)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)提請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，請(qǐng)貴仲裁委員會(huì)查明事實(shí)，依法作出公正裁決。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：xx
xx年xx月xx日
勞動(dòng)工傷仲裁申請(qǐng)書 篇4
申請(qǐng)人：________________(姓名)性別：________________民族：________________年齡：________________身份證號(hào)碼：________________身份證住址：________________現(xiàn)住址：________________郵政編碼：________________聯(lián)系電話：________________
委托代理人：________________(姓名)性別：________________民族：________________年齡：________________工作單位職務(wù)：________________現(xiàn)住址：________________聯(lián)系電話：________________
被申請(qǐng)人：________________地(住)址：________________
法定代表人(或主要負(fù)責(zé)人)：________________(姓名)職務(wù)：________________聯(lián)系電話：________________仲裁請(qǐng)求：________________事
實(shí)和理由：________________
(主要包括入職時(shí)間、解除或終止勞動(dòng)合同時(shí)間、解除或終止勞動(dòng)關(guān)系前十個(gè)月平均工資、解除或終止勞動(dòng)合同原因、證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住址等情況)
此致
勞動(dòng)爭(zhēng)議委員會(huì)
附件：
申請(qǐng)書副本()份，有關(guān)證據(jù)材料()份。
申請(qǐng)人：________________(簽名或蓋章)
________年____月____日
勞動(dòng)工傷仲裁申請(qǐng)書 篇5
申請(qǐng)人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
被申請(qǐng)人：______________，地址：______________。
法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。
仲裁請(qǐng)求：
1.請(qǐng)求裁決解除被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間的'勞動(dòng)合同關(guān)系;
2.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付_______個(gè)月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元;
3.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申訴人補(bǔ)繳________年________月至________年________月社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi).
事實(shí)與理由：
_______年_______月，申請(qǐng)人經(jīng)錄用進(jìn)入________服裝有限公司(以下簡(jiǎn)稱________公司)上班，工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。_______年_______月，________公司提出勞動(dòng)合同由其關(guān)聯(lián)公司________用品有限公司(即被申請(qǐng)人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動(dòng)合同內(nèi)容包括勞動(dòng)崗位、勞動(dòng)報(bào)酬、勞動(dòng)地點(diǎn)等一切照舊不變。勞動(dòng)合同履行期間，被申請(qǐng)人曾數(shù)次侵犯申請(qǐng)人勞動(dòng)權(quán)益，其中_______年_______月，因被申請(qǐng)人扣克申請(qǐng)人底薪工資數(shù)千元，申請(qǐng)人等人提出強(qiáng)烈反對(duì)，被申請(qǐng)人因此補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)人人民幣_(tái)______元草草解決此事。_______年_______月_______日，被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人簽訂期限為1年勞動(dòng)合同。入廠至今，申請(qǐng)人勤勤懇懇、加班加點(diǎn)，奉獻(xiàn)青春，被申請(qǐng)人卻從未理會(huì)申請(qǐng)人今后的社會(huì)保障，逃避法律法規(guī)不為申請(qǐng)人繳納社會(huì)保險(xiǎn)金，嚴(yán)重?fù)p害申請(qǐng)人勞動(dòng)權(quán)益。_______年_______月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點(diǎn)，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補(bǔ)交社會(huì)保險(xiǎn)金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動(dòng)合同，同時(shí)，要求被申請(qǐng)人支付相應(yīng)經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)償金及補(bǔ)繳社會(huì)保險(xiǎn)金，以上請(qǐng)求，請(qǐng)仲裁委支持。
此致
_______________市勞動(dòng)仲裁委員
申請(qǐng)人：______________
_______年_______月_______日
勞動(dòng)工傷仲裁申請(qǐng)書 篇6
案由：工傷待遇爭(zhēng)議
申請(qǐng)人：吉xx，男，xxx年8月12日生，漢族。
工作單位：xx省和順縣隆華公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：xx省洪洞縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.
被申請(qǐng)人: xx省和順縣隆華公司
地址：xx省和順縣
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):
1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。
具體如下：
1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;
2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;
3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
事實(shí)與理由:
xxxx年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的.組織下，申請(qǐng)人于xxxx年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。
由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
勞動(dòng)工傷仲裁申請(qǐng)書 篇7
申請(qǐng)人：___ 漢族 ___年10月21日生
地址：濟(jì)南市經(jīng)十路___號(hào)___花園16-2-1303
被申請(qǐng)人：山東__公司法定代表人：___
地址：___電話：___
__請(qǐng)求
1、依法裁決申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同合法。
2、裁決被申請(qǐng)人支付未簽訂書面勞動(dòng)合同雙倍工資28764元。
3、裁決被申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金2997.3元。
事實(shí)和理由
申請(qǐng)人于___年2月7日到被申請(qǐng)人上班，在職期間盡職盡責(zé)，但被申請(qǐng)人一直沒有與申請(qǐng)人簽訂書面勞動(dòng)合同，也沒有依法為申請(qǐng)人繳納社會(huì)__。___年11月份，申請(qǐng)人根據(jù)__等規(guī)定，依法與被申請(qǐng)人解除了勞動(dòng)關(guān)系。
被申請(qǐng)人不與申請(qǐng)人簽訂書面勞動(dòng)合同，沒有依法為申請(qǐng)人交納社會(huì)__等行為，嚴(yán)重侵害了申請(qǐng)人的合法權(quán)益。特提請(qǐng)__，請(qǐng)求依法維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益。
此致
濟(jì)南市勞動(dòng)爭(zhēng)議__委員會(huì)
申請(qǐng)人：__
_年_月_日
勞動(dòng)工傷仲裁申請(qǐng)書 篇8
申請(qǐng)人：
工作單位：
用工性質(zhì)：
住址：
被申請(qǐng)人： _______________公司
地址：
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。
具體如下：
1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月。
2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月。
3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
事實(shí)與理由：
20xx年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的組織下，申請(qǐng)人于20xx年1月經(jīng)××市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。
由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇，給申請(qǐng)人帶來極大的.傷害。為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求！
此致
xx縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________
_________年_____月_____日
附件：
1、申請(qǐng)書副本1份
2、身份證復(fù)印證一份
3、勞動(dòng)合同一份
4、醫(yī)療證實(shí)材料及相關(guān)醫(yī)藥
勞動(dòng)工傷仲裁申請(qǐng)書 篇9
申請(qǐng)人：xx,性別：x，民族：x,出生年月：20xx，住所：xx，聯(lián)系方式：xxxx手機(jī)號(hào)碼：xxxx。
被申請(qǐng)人：xx，住所：xxxx，法定代表人：xxx，職務(wù)：xxx，聯(lián)系方式：xxxx手機(jī)號(hào)碼：xxxx。
訴訟請(qǐng)求：
請(qǐng)依法裁決被申請(qǐng)人立即支付申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)xxxx元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)xxxx元，停工留薪期工資xxxx元(xxxx元/月xx4個(gè)月)。
請(qǐng)依法裁決被申請(qǐng)人立即支付申請(qǐng)人九級(jí)傷殘各項(xiàng)待遇共計(jì)xxxx元，(含一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金，共計(jì)xxxx個(gè)月xxx元/月)。
請(qǐng)依法判決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金及賠償金共計(jì)xxxx元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人入職被申請(qǐng)人處任地面服務(wù)保障部工作。x年xx月xx日，申請(qǐng)人在地勤服務(wù)部與付某因工作問題發(fā)生糾紛，在爭(zhēng)執(zhí)過程中，付某將申請(qǐng)人推倒在地，導(dǎo)致申請(qǐng)人受傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往醫(yī)院，住院治療，治療終結(jié)后。x年xx月xx日，廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障部作出穗勞社工傷訴認(rèn)】xxxx號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》，認(rèn)定申請(qǐng)人所受傷害為工傷。x年xx月xx日，廣州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出穗勞鑒初xxxx號(hào)《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書》鑒定申請(qǐng)人所受傷害為九級(jí)傷殘，停工留薪期為4個(gè)月。
事發(fā)至今，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人不聞不問，沒有支付任何補(bǔ)償給申請(qǐng)人，亦未支付申請(qǐng)人停工留薪期工資。申請(qǐng)人無奈，為維護(hù)自身合法權(quán)益，特訴至貴院，懇請(qǐng)公正裁決。
此致
xxxx勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：xx
20xx年xx月xx日
勞動(dòng)工傷仲裁申請(qǐng)書 篇10
申訴人：______________，女， ______________ 年 ______________ 月 ______________ 日出生，住 ______________ 號(hào)。
第一被訴人：_________________武漢_______________股份有限公司
住所：_______________________
法定代表人：______________
第二被訴人：_________________武漢_______________有限責(zé)任公司
住所：_________________武漢市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)_______________街
法定代表人：______________
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動(dòng)合同;
2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金 ______________ 元;
3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費(fèi)及其賠償金 ______________ 元;
4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金 ______________ 元;
5、由被申訴人連帶為申訴人補(bǔ)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn);
6、仲裁費(fèi)用由被訴人連帶承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
申訴人于_________________ 年進(jìn)入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動(dòng)合同，_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日 合同期滿后雙方分別于_________________ 年_________________ 月和_________________ 年_________________ 月又續(xù)簽了為期3年的合同，合同于_________________ 年_________________ 月_________________ 日到期。_________________ 年_________________ 月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢_______________有限責(zé)任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動(dòng)合同關(guān)系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。
在合同履行期間，被申訴人違反合同關(guān)于工作時(shí)間的'規(guī)定，經(jīng)常要求申訴人在節(jié)假日加班加點(diǎn)卻不按照國家的規(guī)定支付加班加點(diǎn)的工資;申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對(duì)申訴人進(jìn)行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn);申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險(xiǎn)，繳納保險(xiǎn)費(fèi);合同期間，被申訴人還多次擅自調(diào)低申訴人的工資標(biāo)準(zhǔn)。_________________ 年_________________ 月，在沒有辦理任何手續(xù)的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。
為維護(hù)申訴人合法權(quán)益，申訴人特依法提出上述仲裁請(qǐng)求，請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委依法裁決。
此致
_________________ 勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申訴人：_________________
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日
勞動(dòng)工傷仲裁申請(qǐng)書 篇11
申請(qǐng)人：_________________
性別：_______
民族：_______
出生年月：_______
住所：_________________
聯(lián)系方式：_________________
手機(jī)號(hào)碼：_________________
被申請(qǐng)人：_________________
住所：_________________
法定代表人：___________________
職務(wù)：___________________
聯(lián)系方式：_________________
手機(jī)號(hào)碼：_________________
申請(qǐng)事項(xiàng)：
1、_________________
2、_________________
事實(shí)和理由：
1、_________________
2、_________________
此致
_________________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________
_______年_______月_______日
勞動(dòng)工傷仲裁申請(qǐng)書 篇12
申請(qǐng)人：李____，男，____年____月____日出生，漢族，現(xiàn)住址：沈陽市鐵西區(qū)____。
被申請(qǐng)人：沈陽____有限公司。
住所地：沈陽經(jīng)濟(jì)技術(shù)開____街____號(hào)。
法定代表人：孫____。
申請(qǐng)事項(xiàng)
1.請(qǐng)求人民法院依法撤銷沈陽_____委員會(huì)于_____________年12月27日作出的（_________）沈_____字第____號(hào)_____裁決。
2.本案訴訟費(fèi)由被申請(qǐng)人承擔(dān)。
事實(shí)和理由
被申請(qǐng)人依據(jù)申請(qǐng)人與其簽訂的《網(wǎng)吧游戲數(shù)據(jù)更新還原系統(tǒng)技術(shù)開發(fā)合同》于_____________年5月5日向沈陽_____委員會(huì)申請(qǐng)_____，請(qǐng)求裁定李____與申請(qǐng)人履行合同，并給付剩余開發(fā)費(fèi)12.1萬元;由張____與申請(qǐng)人賠償其違約金3.9萬元;由張____與申請(qǐng)人對(duì)以上請(qǐng)求承擔(dān)連帶賠償責(zé)任;由張____與申請(qǐng)人承擔(dān)_____費(fèi)用。沈陽_____委員會(huì)在_____此案過程中，存在諸多違反法定程序情況，具體表現(xiàn)如下：
1.未盡審查義務(wù)，依據(jù)偽造的授權(quán)委托書即準(zhǔn)盧__作為申請(qǐng)人的代理人（特別授權(quán)）參與_____;
2.未在_____規(guī)則規(guī)定的期限內(nèi)將_____申請(qǐng)書副本和_____規(guī)則、_____員名冊(cè)送達(dá)申請(qǐng)人（_____被申請(qǐng)人）;
員的選定違反_____規(guī)則，剝奪申請(qǐng)人有關(guān)_____中選任_____員的權(quán)利;
庭組成后，_____委員會(huì)未按_____法規(guī)定將_____庭的`組成情況書面通知申請(qǐng)人;
委員會(huì)未按規(guī)定通知申請(qǐng)人開庭，未告知申請(qǐng)人相關(guān)_____權(quán)利，剝奪申請(qǐng)人在_____中的提出反請(qǐng)求、舉證、辯論等權(quán)利。
申請(qǐng)人認(rèn)為沈陽_____委員會(huì)嚴(yán)重違反法定程序作出（_________）沈_____字第____號(hào)_____裁決，根據(jù)我國_____法第五十八條第（三）項(xiàng)規(guī)定，應(yīng)當(dāng)依法撤銷，請(qǐng)人民法院作出公正裁決。
此致
沈陽市中級(jí)人民法院
申請(qǐng)人：_________
_________年_________月_________日
勞動(dòng)工傷仲裁申請(qǐng)書 篇13
申請(qǐng)人：劉xx，男，1xx年4月23日出生，漢族，住址：湖南省xx。
被申請(qǐng)人：xxx物流有限公司
住所地：xx市xx區(qū)xx路xx號(hào)xxx房
法定代表人：羅xx
仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系，并裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11250元(4500元/月×2.5個(gè)月);
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付未簽訂勞動(dòng)合同的11個(gè)月(從xx年9月至xx年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個(gè)月);
三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個(gè)月);
四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付xx年1月4日至xx年7月15日的醫(yī)療費(fèi)36935.59元、交通費(fèi)1378元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)5145元(50元/天×70%×147天)、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)390元;
五、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付護(hù)理費(fèi)147600元(4100元/月×30%×12個(gè)月×10年);
六、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性傷殘補(bǔ)助金81000元(4500元/月×18個(gè)月);
七、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個(gè)月×10年);
八、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金54000元(4500元/月×12個(gè)月);
以上各項(xiàng)合計(jì)819198.59元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人劉xx于xx年8月入職被申請(qǐng)人xx物流有限公司，工作崗位是搬運(yùn)工，月工資為4500元，但被申請(qǐng)人一直未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同。xx年1月4日上午9點(diǎn)上班時(shí)，劉xx在公司倉庫F1號(hào)庫內(nèi)裝卸貨物時(shí)從5米高的'貨物堆上掉下，當(dāng)時(shí)由120急救車接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院xx院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：
一、重型開放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;
二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;
三、右側(cè)6.7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。
由于申請(qǐng)人無力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用，被醫(yī)院強(qiáng)行要求出院。申請(qǐng)人共住院147天，住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，需專人陪護(hù)。xx年3月1日，申請(qǐng)人的受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。xx年7月29日，申請(qǐng)人經(jīng)過xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定傷殘等級(jí)為四級(jí)，護(hù)理等級(jí)為四級(jí)，停工留薪期從xx年1月4日起至xx年7月4日止。
基于以上的事實(shí)以及根據(jù)《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)自己的合法權(quán)益，申請(qǐng)人特此提出上述仲裁請(qǐng)求，向貴仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，請(qǐng)求早日依法裁決。
此致
敬禮!
xx市xx區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：劉xx
勞動(dòng)工傷仲裁申請(qǐng)書 篇14
申請(qǐng)人：________
被申請(qǐng)人：________
法定代表人：________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
一、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元（月平均工資________元）。
二、裁決被訴人向申請(qǐng)人支付________年____月至________年____月加班費(fèi)共________元，其中：
1、延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)________元及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__________元；
______元及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元。
以上合計(jì)：______元。
事實(shí)與理由：
�。ǹ珊�(jiǎn)單闡述一下簽訂勞動(dòng)合同的時(shí)間，具體的職務(wù)，加班的事實(shí)以及計(jì)算方式等。）
綜上所述，被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)法》和《勞動(dòng)合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第38條第2項(xiàng)和46條第1項(xiàng)的規(guī)定，我于________年____月____日以被申請(qǐng)人“未及時(shí)足額支付勞動(dòng)報(bào)酬”為由向被申請(qǐng)人提出了解除勞動(dòng)合同關(guān)系，由于被申請(qǐng)人拒絕支付我的.加班費(fèi)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向貴會(huì)申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)求仲裁委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請(qǐng)求，依法裁決。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：______
________年____月____日
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