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盧鳳華等訴漳平醫(yī)院醫(yī)療賠償案-------兼議未經(jīng)術(shù)前簽字的門(mén)診手術(shù)由誰(shuí)負(fù)責(zé)
一、案情原告：盧鳳華。
原告：桂金連（系原告盧鳳華妻子）。
被告：漳平市醫(yī)院。2001年2月9日原告之子盧鋼因“左頸部增生一腫物”到被告漳平市醫(yī)院外科就診。同年2月10日被告漳平市醫(yī)院為患者盧鋼進(jìn)行彩色多普勒檢查（即超聲檢查），初診病癥為“左下頜角實(shí)質(zhì)性占位（淋巴結(jié)腫大？）”。當(dāng)日（即2月10日）晚，被告漳平市醫(yī)院在未讓患者或原告簽字的情況下，對(duì)盧鋼的左頸部腫物行門(mén)診手術(shù)切除，并將切除的腫物送被告的病理科檢驗(yàn)。2001年2月15日被告作出病理診斷為：“（左頸部）淋巴結(jié)反應(yīng)性增生”。術(shù)后不久，患者盧鋼的手術(shù)部位腫大。2001年3月16日，盧鋼到鄭州鐵路局中心醫(yī)院作CT檢查，印象：左咽旁間隙處正大占位（病灶直徑約35mm×46mm）建議增強(qiáng)檢查。2001年4月5日，原告借走被告制作的病理切片帶患者盧鋼到廈門(mén)市第一醫(yī)院就診，該院病理診斷為考慮淋巴瘤，建議活檢以進(jìn)一步分型。2001年5月19日，盧鋼轉(zhuǎn)至江西省高安市人民醫(yī)院住院治療，該醫(yī)院診斷為：淋巴瘤，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治。2001年5月21日至同年8月14日，盧鋼轉(zhuǎn)至江西省腫瘤醫(yī)院住院治療，該院診斷為惡性淋巴瘤。2001年9月24日至2001年10月3日，盧鋼又回到被告漳平市醫(yī)院住院治療。2001年10月14日，盧鋼又轉(zhuǎn)至永安鐵路醫(yī)院住院治療，經(jīng)診斷為：⑴非何杰金氏淋巴瘤晚期；⑵中毒性心肌炎；⑶藥物性肝炎。因盧鋼患非何杰金氏淋巴瘤，經(jīng)化療后效果不佳，病情加重，于2001年10月19日14時(shí) 30分出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭搶救無(wú)效死于永安鐵路醫(yī)院。2002年初，原告以盧鋼之死與被告漳平市醫(yī)院的診斷失誤和手術(shù)不當(dāng)有因果關(guān)系為由，申請(qǐng)漳平市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)對(duì)被告的醫(yī)療行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故進(jìn)行鑒定。2002年2月6日，漳平市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)憑被告提供的證據(jù)材料作出漳醫(yī)鑒[2002]1號(hào)《醫(yī)療事故鑒定報(bào)告書(shū)》，該報(bào)告書(shū)結(jié)論：不屬于醫(yī)療事故。
原告盧鳳華、桂金連訴稱(chēng)，2001年2月9日，原告之子盧鋼因左頸部不適到被告漳平市醫(yī)院就診。同年2月10日，被告漳平市醫(yī)院在未向盧鋼及其家屬說(shuō)明病癥和同意的情況下，過(guò)于自信地在盧鋼左頸部進(jìn)行了手術(shù)切除并診斷為“淋巴結(jié)反應(yīng)性增生”。術(shù)后，盧鋼的左頸部不但沒(méi)有治愈，反而迅速腫大。后經(jīng)廈門(mén)市第一醫(yī)院和江西省腫瘤醫(yī)院等醫(yī)院對(duì)盧鋼的病癥診斷為惡性淋巴瘤，并進(jìn)行治療。但終因被告的誤診而耽誤治療，盧鋼于同年10月29日病故。2002年2月6日，漳平市醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)對(duì)此作出“不屬于醫(yī)療事故”的結(jié)論。廈門(mén)市第一醫(yī)院和江西省腫瘤醫(yī)院等醫(yī)療單位對(duì)盧鋼的病癥所作的診斷結(jié)論足以證實(shí)被告漳平市醫(yī)院的診斷結(jié)論是錯(cuò)誤的。因此，漳平市醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)作出的鑒定結(jié)論是顯失公正。盧鋼的病故屬被告誤診和手術(shù)不當(dāng)所致�，F(xiàn)要求被告漳平市醫(yī)院賠償原告為盧鋼花費(fèi)的治療費(fèi)人民幣23863.50元和精神撫慰金人民幣6000元。
被告漳平市醫(yī)院辯稱(chēng)，第一，被告對(duì)原告之子盧鋼行活檢術(shù)符合診療規(guī)范，不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為。被告對(duì)原告之子盧鋼行活檢術(shù)屬診斷性手術(shù)，術(shù)前有書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷、彩超輔助檢查，術(shù)前履行了告知義務(wù)，手術(shù)無(wú)發(fā)生并發(fā)癥，術(shù)后將活檢標(biāo)本及時(shí)送檢。被告采取這些步驟符合醫(yī)療操作規(guī)程，符合對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)規(guī)律。關(guān)于手術(shù)同意簽字的問(wèn)題，因被告對(duì)盧鋼是行活檢術(shù)，該手術(shù)屬體表手術(shù)，依據(jù)《醫(yī)院工作制度》第四十條規(guī)定，體表手術(shù)可以不簽字。第二，被告對(duì)盧鋼實(shí)施了正確的診治措施，盡到了責(zé)任，不存在誤診問(wèn)題。被告在術(shù)前對(duì)盧鋼彩超檢查診斷：左下頜角實(shí)質(zhì)性占位（淋巴結(jié)腫大？），診斷沒(méi)有失誤，術(shù)后的臨床診斷：淋巴結(jié)炎、Tb？以及將切除到的腫物送病理科進(jìn)行病理切片檢查，體現(xiàn)了對(duì)患者盧鋼高度負(fù)責(zé)的精神。2002年2月6日漳平市醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)作出鑒定報(bào)告書(shū)認(rèn)定“不屬于醫(yī)療事故”，被告不存在誤診問(wèn)題。至于是否存在病理誤診問(wèn)題，關(guān)鍵是對(duì)被告的病理切片進(jìn)行再會(huì)診，但該病理切片的標(biāo)本原件已被原告桂金連借走，至今拒不返還。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，請(qǐng)求法院依法推定被告的主張正確，即被告所出具的病理切片報(bào)告的病理診斷是正確的。綜上所述，原告要求被告承擔(dān)賠償責(zé)任缺乏事實(shí)和法律依據(jù)，請(qǐng)求法院判決駁回原告訴訟請(qǐng)求。
二、審判
漳平市人民法院審理認(rèn)為，患者盧鋼主動(dòng)到漳平市醫(yī)院交清各種檢查治療費(fèi)用后，自愿接受被告漳平市醫(yī)院的門(mén)診檢查治療，而被告漳平市醫(yī)院由于工作疏忽大意，在未讓患者或原告簽字前便對(duì)盧鋼左頸部的腫物進(jìn)行手術(shù)切除、活檢，違反了國(guó)務(wù)院制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)的是行政管理責(zé)任。被告的違規(guī)行為與原告之子盧鋼患淋巴瘤致死所造成的經(jīng)濟(jì)損失無(wú)必然的因果關(guān)系；原告主張被告對(duì)盧鋼的病情診斷是誤診，因盧鋼的病理切片已由原告方借走，至今不交還被告，致使被告對(duì)盧鋼的診斷結(jié)論是否存在誤診無(wú)法申請(qǐng)鑒定，為此，法院對(duì)原告該主張不予支持。原告要求被告漳平市醫(yī)院賠償盧鋼患惡性淋巴瘤治療所需的全部費(fèi)用及盧鋼死亡的精神撫慰金，沒(méi)有事實(shí)和法律依據(jù)。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條第一款之規(guī)定，判決駁回原告盧鳳華、桂金連的訴訟請(qǐng)求。
三、案件分析
（一）、（1）未經(jīng)本人簽字即行手術(shù)，醫(yī)院是否侵犯知情同意權(quán)。
本案，首先涉及醫(yī)院及其醫(yī)生未經(jīng)患者及其家屬簽字同意即實(shí)施手術(shù)，是否構(gòu)成侵犯知情同意權(quán)。在我國(guó)現(xiàn)實(shí)生活中，我們不能否認(rèn)，患者到醫(yī)院就診時(shí)與醫(yī)院達(dá)成了一種醫(yī)患合同關(guān)系，這種合同關(guān)系的性質(zhì)，有的認(rèn)為是委任合同關(guān)系，有的認(rèn)為是勞務(wù)合同關(guān)系。我國(guó)學(xué)者則一般認(rèn)為其屬于服務(wù)合同，這種服務(wù)合同中的條款一般不是患者與醫(yī)院之間有明確的意思表示，而是屬于默示條款。醫(yī)院在診療護(hù)理過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員依據(jù)國(guó)家法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及醫(yī)療技術(shù)法規(guī)自覺(jué)遵循，患者囿于醫(yī)學(xué)知識(shí)并不知道醫(yī)務(wù)人員的所作所為的正確與否，只是基于對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任由其作為，只有在身體受到損害后才請(qǐng)求救濟(jì)。因此醫(yī)患合同的默示條款即要求醫(yī)院及其醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格履行法定義務(wù)。關(guān)于醫(yī)院的告知義務(wù)及患者享有的知情同意權(quán)，我國(guó)《民法通則》、《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理辦法》（現(xiàn)已由《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》所替代）等法律、法規(guī)都有明確的規(guī)定，患者享有的知情同意的權(quán)利主要有：①患者有權(quán)了解和認(rèn)識(shí)自己所患疾病，包括檢查、診斷、治療處理等方面的情況。②有權(quán)參與與涉及其醫(yī)療計(jì)劃的一切決定，除法律、法規(guī)另有規(guī)定外，沒(méi)有患者自愿并同意，不進(jìn)行任何處理，這種同意應(yīng)以書(shū)面的形式向患者提出，有患者或親屬的簽名，與權(quán)利相對(duì)應(yīng)。醫(yī)院應(yīng)盡的義務(wù)是：醫(yī)院應(yīng)當(dāng)向患者提供有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)信息，對(duì)患者就提供醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、方法、效果，不良反應(yīng)和副作用提出的詢(xún)問(wèn)，應(yīng)當(dāng)作真實(shí)明確的答復(fù)。
在本案，醫(yī)院在為患者的左頸部腫物行門(mén)診手切除手術(shù)，沒(méi)有得到患者的簽字同意，違反術(shù)前簽字制度，從醫(yī)療制度上說(shuō)，術(shù)前制度是手術(shù)治療的合法依據(jù)，是必經(jīng)程序。沒(méi)有術(shù)前簽字，醫(yī)院無(wú)法證明醫(yī)護(hù)人員已向患者詳細(xì)介紹淋巴結(jié)腫物手術(shù)的有關(guān)情況，如患者的病情，各種治療手段的利弊、手術(shù)治療方案、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥、手術(shù)的效果，術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的異常
情況等。也無(wú)法證明患者在充分了解的條件下，根據(jù)自已的意愿選擇是否進(jìn)行手術(shù)，因此可以認(rèn)定醫(yī)院侵犯患者的知情同意權(quán)和處分權(quán)。本案，被告醫(yī)院方認(rèn)為雖沒(méi)有執(zhí)行術(shù)前簽字制度，但在手術(shù)時(shí)符合診療規(guī)程，術(shù)前有書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，采超輔助檢查等。醫(yī)院方履行上述的醫(yī)療技術(shù)規(guī)程，只是遵守了醫(yī)患合同其他默示條款，這些醫(yī)療技術(shù)規(guī)程無(wú)法取代醫(yī)院的告知義務(wù)。因此，對(duì)醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)，侵害了原告的簽字同意權(quán)和處分權(quán)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。
（2）本案醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)什么樣的責(zé)任。
法院認(rèn)為，醫(yī)院由于工作疏忽大意，在未讓患者或親屬簽字同意下便對(duì)患者左頸部的腫物進(jìn)行手術(shù)切除，違反了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)的是行政管理責(zé)任。行政管理責(zé)任即只是讓醫(yī)院承擔(dān)程序不當(dāng)?shù)呢?zé)任，顯然無(wú)法客觀對(duì)患者及其親屬的真正公平。不管從合同的角度上說(shuō)，醫(yī)院違反合同或不履行義務(wù)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任，還是從侵權(quán)角度上說(shuō)，因醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)，侵害了患者及親屬的知情同意權(quán)和處分權(quán)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。兩種責(zé)任均是民事責(zé)任。因此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)患者或親屬承擔(dān)實(shí)體上的責(zé)任，既物質(zhì)損失或精神損失。
（二）、（1）醫(yī)院是否構(gòu)成誤診。
誤診，顧名思義即是醫(yī)院沒(méi)有對(duì)患者進(jìn)行正確的診斷，反而做出了錯(cuò)誤的診斷，給患者造成了一定的損害。在本案中，醫(yī)院是否構(gòu)成誤診，被告方認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的病理切片再行會(huì)診，否則無(wú)法確定院方是否存在誤診，現(xiàn)患者的病理切片已由原告借走至今未歸還，原告應(yīng)向法庭提交，否則承擔(dān)舉證不能責(zé)任。而事實(shí)上患者在被告行切除手術(shù)后一個(gè)月，手術(shù)部位再次腫大，為診斷患者病情，原告借走被告病理切片并帶患者到其他醫(yī)院就診，并被診斷上述病癥部位為惡性淋巴瘤，且患者因治療無(wú)效死亡。從上述不爭(zhēng)的事實(shí)上看，患者是患惡性淋巴病，而非“淋巴結(jié)反應(yīng)性增生”。對(duì)病理切片再行會(huì)診已無(wú)必要。醫(yī)院未能正確診斷出患者的病情，怡誤了患者的治療時(shí)間。
（2）醫(yī)院是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任
既然醫(yī)院的行為構(gòu)成誤診，患者事實(shí)上是患惡性淋巴瘤，而非“淋巴結(jié)反主尖性增生”，怡誤了患者的治療時(shí)間，給后續(xù)治療帶來(lái)不利因素，那么醫(yī)院是否應(yīng)當(dāng)為其誤診所造成的后果承擔(dān)責(zé)任呢？答案是否定的。醫(yī)院之所以不需要對(duì)本案承擔(dān)責(zé)任是由醫(yī)療行為的特點(diǎn)所決定。醫(yī)療行為的目的自然是為了治病救人，保障維護(hù)患者的生命健康。但醫(yī)院行為具有或然性，也就是說(shuō)，由于科學(xué)對(duì)人體病理機(jī)制認(rèn)識(shí)的有限性以及醫(yī)學(xué)發(fā)展本身的局限性，醫(yī)院所使用的診斷疾病的各種設(shè)備、方法都不可能避免地帶有一定的局限性，又由于科技發(fā)展的限制及復(fù)雜的、差異很大的人類(lèi)個(gè)體的認(rèn)識(shí)無(wú)法達(dá)到完全，醫(yī)療行為在不同程度上對(duì)患者的身體可能帶來(lái)?yè)p害。也就是說(shuō)，由于現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)療方法的局限性而造成誤診，在現(xiàn)階段是不可克服，并且在社會(huì)的預(yù)料之中的，當(dāng)然也應(yīng)當(dāng)為一個(gè)有合理預(yù)期的患者所明知，醫(yī)院在這一類(lèi)誤診中并無(wú)過(guò)錯(cuò)，因此不應(yīng)當(dāng)要求醫(yī)院為自己的這一類(lèi)誤診承擔(dān)責(zé)任。在本案中，患者是因?yàn)樽陨砘紣盒园┌Y治療無(wú)效所死亡，而并非是因醫(yī)院的誤診直接導(dǎo)致死亡，醫(yī)院不應(yīng)當(dāng)為它的這種誤診而向患者承擔(dān)責(zé)任。
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