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我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的難點(diǎn)與對(duì)策
我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的難點(diǎn)與對(duì)策 今年七月在上海召開(kāi)的《全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會(huì)議》上，李嵐清副總理明確提出了“用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需要”的總體目標(biāo)。如何實(shí)現(xiàn)這一總體目標(biāo)，本人已進(jìn)行了多年的探索。今天因是學(xué)術(shù)會(huì)，本人便對(duì)我國(guó)醫(yī)保工作中存在的困難、原因及對(duì)策坦率地談些個(gè)人看法，這也是我多年研究的成果，如有不妥之處請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)家們批評(píng)指正。一、 我國(guó)醫(yī)保的難點(diǎn)
自解放初期的實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療到現(xiàn)在國(guó)家出臺(tái)的新醫(yī)保政策，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)主要有兩大難題：
（一）醫(yī)保費(fèi)用難控制。據(jù)有關(guān)資料顯示：全國(guó)公費(fèi)醫(yī)療支出從53年到95年增長(zhǎng)了106倍，而同期財(cái)政收入僅增長(zhǎng)27倍；全國(guó)勞保醫(yī)療支出78年到96年增長(zhǎng)了20.8倍，而同期職工收入僅增長(zhǎng)8.6倍。后來(lái)我國(guó)許多地方實(shí)行大病統(tǒng)籌，96年費(fèi)用支出是93年的5倍多，僅96年比95年翻了一番強(qiáng)。再?gòu)?5年開(kāi)始的“兩江”（即江西九江市和江蘇鎮(zhèn)江市）試點(diǎn)看：九江市直行政事業(yè)單位的醫(yī)保實(shí)際費(fèi)用支出96、97年分別比上一年增長(zhǎng)65％和30％，97年比95年翻了一番多。97年市直企業(yè)醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)赤字2875萬(wàn)元，98年的情況更加嚴(yán)峻�！皟山彼哪赆t(yī)改試點(diǎn)，九江共超支3，000多萬(wàn)元，鎮(zhèn)江共超支5，000多萬(wàn)元。全國(guó)40個(gè)擴(kuò)大試點(diǎn)城市的費(fèi)用也未得到有效的控制。國(guó)務(wù)院的(1998)44號(hào)文件出臺(tái)后，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的合理、有效控制仍然是醫(yī)保工作者面臨的最大難題。由于費(fèi)用失控，許多地方財(cái)政和企業(yè)背上了沉重的債務(wù)包袱。
（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量難提高。具體表現(xiàn)在：
1、公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療的醫(yī)保水平不平衡，醫(yī)療效果不佳。有些行業(yè)和單位（如銀行系統(tǒng)等），不僅門(mén)診、住院和大病都是實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)，而且另有醫(yī)療補(bǔ)貼，而有些財(cái)政困難的基層行政事業(yè)單位和困難企業(yè)，每月十幾元甚至幾元的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行包干，包干費(fèi)用完后全由患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。尤其是有些小企業(yè)職工如患大病，因企業(yè)無(wú)力支付高額醫(yī)療費(fèi)用，不少職工家破人亡。同時(shí)公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療的醫(yī)療效果也不理想，許多醫(yī)院為了多創(chuàng)收，只要知道患者是公費(fèi)（或勞保）醫(yī)療，本來(lái)只需一次門(mén)診非讓患者跑二、三次不可，只需住院一個(gè)月非讓患者住兩個(gè)月不可。
2、在九江全國(guó)醫(yī)改試點(diǎn)中，為了爭(zhēng)得更多的醫(yī)保基金，各醫(yī)院的濫開(kāi)藥、濫檢查現(xiàn)象普遍嚴(yán)重，這樣不僅導(dǎo)致醫(yī)保水平和質(zhì)量嚴(yán)重下降，同時(shí)也造成了醫(yī)�；鸬膰�(yán)重超支。由于醫(yī)保基金的嚴(yán)重超支，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期大量拖欠醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用，導(dǎo)致醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的關(guān)系惡化，醫(yī)院拒絕醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，醫(yī)院的濫開(kāi)藥、濫檢查行為也更加嚴(yán)重，這又進(jìn)一步加劇醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用的拖欠，這種惡性循環(huán)發(fā)展到一定的程度，有的醫(yī)院就可能不得不單方對(duì)部分參保單位甚至所有參保單位職工實(shí)行停保。單位和職工按規(guī)定交了保費(fèi)，卻完全得不到醫(yī)療保障，這種醫(yī)療保險(xiǎn)的水平和質(zhì)量就不言而喻了。
3、按國(guó)務(wù)院（98）44號(hào)文件的要求，建立全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作從99年初啟動(dòng)，應(yīng)于99年底基本完成。而相關(guān)資料顯示，此項(xiàng)工作進(jìn)展非常緩慢。在今年7月在上海召開(kāi)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會(huì)議》上，國(guó)務(wù)院又不得不把基本建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的時(shí)間推遲到今年年底。但時(shí)至今日，依然困難重重。究其原因，據(jù)有的地方醫(yī)保部門(mén)反映：一是擔(dān)心執(zhí)行新的醫(yī)保政策后，職工看病個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重，將有許多職工，尤其是年老體弱和家庭生活困難職工不堪重負(fù)。因?yàn)榘葱乱?guī)定職工看病最多的要付 6筆費(fèi)用：①門(mén)診在用完個(gè)人賬戶后的全部費(fèi)用；②住院起付線以內(nèi)的全部費(fèi)用；③住院起付線至大病封頂線以內(nèi)按比例的個(gè)人付費(fèi)（特檢特治和轉(zhuǎn)外地治療還要增加個(gè)人付費(fèi)比例）；④大病封頂線以上的分部費(fèi)用（繳不起補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)的困難企業(yè)職工有可能要付全部費(fèi)用）；⑤基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種范圍以外的全部費(fèi)用；⑥基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療、設(shè)施目錄以外的全部費(fèi)用。二是覺(jué)得新的醫(yī)保政策對(duì)控制醫(yī)院濫開(kāi)藥、濫檢查、人證不符等違規(guī)行為沒(méi)有多少行之有效的過(guò)硬措施，因而在對(duì)執(zhí)行新的醫(yī)保政策后，能否提高醫(yī)保質(zhì)量、遏制醫(yī)保費(fèi)用的流失缺泛信心。
二、 醫(yī)保難點(diǎn)的原因分析
（一）醫(yī)保費(fèi)用控制難的主要原因有三：
1、醫(yī)院用的是別人（醫(yī)保和患者）的錢(qián)，不用白不用，用得越多醫(yī)院的收益越大。過(guò)去公費(fèi)、勞保醫(yī)療是醫(yī)院用病人和財(cái)政或企業(yè)的錢(qián)。實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革后，不論是“兩江”模式，還是國(guó)家出臺(tái)的新醫(yī)改政策，都是醫(yī)院用病人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的錢(qián)，而且醫(yī)院的收益多少是與病人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)費(fèi)用支出的多少成正比，用得越多醫(yī)院的收益越大。這就必然導(dǎo)致：一、醫(yī)生為了多得獎(jiǎng)金和藥品回扣，則積極濫開(kāi)藥、濫檢查甚至濫住院；二、藥品采購(gòu)人員為了多拿回扣則在選擇藥品價(jià)格時(shí)舍低就高；三、醫(yī)院管理人員為了醫(yī)院自身的利益則對(duì)上述行為放任甚至縱容。這是導(dǎo)致醫(yī)院濫開(kāi)藥、濫檢查、濫住院以及藥品虛高定價(jià)的主要原因。
2、醫(yī)患利益趨同，導(dǎo)致醫(yī)患合謀，共同侵蝕醫(yī)�；�。不論“兩江”通道模式，還是國(guó)家新出臺(tái)的板塊模式，在許多情況下，病人和醫(yī)院利益是一致的：如當(dāng)病人正在用社會(huì)統(tǒng)籌金時(shí)，當(dāng)病人是費(fèi)用全免對(duì)象時(shí)，當(dāng)“病人”是替親友開(kāi)藥甚至將藥賣(mài)給個(gè)體診所和藥店時(shí)，此時(shí)病人和醫(yī)方都希望多開(kāi)藥、開(kāi)好藥。因?yàn)檫@樣醫(yī)院可多創(chuàng)收，醫(yī)生可多拿獎(jiǎng)金，患者可吃小虧占大便宜（甚至只占便宜毫不吃虧）。這是醫(yī)�；鹆魇У牧硪粋�(gè)重要原因。
3、老子得病，逼兒子喝藥－－既無(wú)理又無(wú)效。在許多問(wèn)題上患者是無(wú)辜的，如醫(yī)院的醫(yī)藥亂收費(fèi)、亂定價(jià)，醫(yī)生給病人開(kāi)高價(jià)低效藥、作完全沒(méi)有必要的檢查、私改化驗(yàn)結(jié)果騙取住院費(fèi)用。對(duì)此患者有的是不知道，有的是被迫接受的。如果問(wèn)題不作具體的分析，僅僅把費(fèi)用失控的原因都?xì)w結(jié)在患者身上，因而只是一味地加大患者的自費(fèi)比例，增加職工負(fù)擔(dān)，這種作法既不公平，對(duì)控制醫(yī)保費(fèi)用也是無(wú)效的。今年8月4日《焦點(diǎn)訪談》報(bào)道哈爾濱傳染病醫(yī)院私改病人的肝功能化驗(yàn)單，使一個(gè)健康人在傳染病醫(yī)院無(wú)緣無(wú)故的住了38天的院，還白白的花掉了3900多元。類(lèi)似此類(lèi)現(xiàn)象患者有什么責(zé)任？九江的全國(guó)試點(diǎn)開(kāi)始不久，將患者就診5000元以內(nèi)的個(gè)人付費(fèi)比例由15％提高到20％，特檢特治和轉(zhuǎn)外地治療也作較大幅度的上調(diào)，但醫(yī)保費(fèi)用仍然照漲不誤。
（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量提高難的原因主要有二：
1、醫(yī)保費(fèi)用的嚴(yán)重浪費(fèi)和超支，導(dǎo)致一方面真正用在參保患者本人身上的有效費(fèi)用十分有限，另一方面又不得不加大患者個(gè)人的付費(fèi)比例以緩解醫(yī)保基金收支的嚴(yán)重失衡；
2、現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作機(jī)制上的嚴(yán)重缺陷。因?yàn)楝F(xiàn)在許多醫(yī)保（或公費(fèi)、勞保醫(yī)療）定點(diǎn)醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入在一定程度上是靠濫開(kāi)藥、濫檢查等非正當(dāng)業(yè)務(wù)收入。醫(yī)院為了生存和發(fā)展，必然會(huì)放任甚至縱容濫開(kāi)藥、濫檢查等不正當(dāng)?shù)尼t(yī)保行為。如果醫(yī)院嚴(yán)重存在濫開(kāi)藥、濫檢查等浪費(fèi)行為，要想提高醫(yī)保水平和質(zhì)量這是絕對(duì)不可
能的。而現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作機(jī)制對(duì)這樣的醫(yī)院基本上沒(méi)有約束力。
三、醫(yī)保難點(diǎn)的主要對(duì)策（即“413”醫(yī)保模式的主要作法）
那么，采取什么措施才能做到既能有效的控制醫(yī)保費(fèi)用又能提高職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量呢？主要對(duì)策有三：
1、對(duì)醫(yī)院實(shí)行醫(yī)保費(fèi)用與醫(yī)保責(zé)任包干。要想實(shí)行包干就必須對(duì)醫(yī)院實(shí)行四定：第一、定就診醫(yī)院。由職工自愿選擇一家自己滿意的醫(yī)院（或醫(yī)院集團(tuán)）作為定點(diǎn)就診醫(yī)院，當(dāng)醫(yī)院條件有限，經(jīng)醫(yī)院同意，患者可以轉(zhuǎn)診，費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。第二、定醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)以收定支的原則，參照前幾年全市實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，扣除不合理因素，確定年輕、年老、退休、離休等不同人群的不同醫(yī)保費(fèi)用包干標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照各定點(diǎn)醫(yī)院的實(shí)際定點(diǎn)人數(shù)定期撥付，節(jié)余歸醫(yī)院，超支也由醫(yī)院自己承擔(dān)。第三、定醫(yī)保水平和質(zhì)量。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與各定點(diǎn)醫(yī)院簽訂醫(yī)保協(xié)議，協(xié)議中要明確各定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保范圍、質(zhì)量要求及獎(jiǎng)罰辦法。第四、定醫(yī)院定點(diǎn)人數(shù)規(guī)模。為確保定點(diǎn)醫(yī)院抗風(fēng)險(xiǎn)能力，定點(diǎn)醫(yī)院的參保定點(diǎn)人數(shù)必須達(dá)到一定規(guī)模，達(dá)不到一定規(guī)模取消當(dāng)年的定點(diǎn)資格。這條措施的作用主要在于控制醫(yī)保費(fèi)用總量。
2、如職工對(duì)當(dāng)前醫(yī)院的醫(yī)保質(zhì)量不滿意，可以在規(guī)定的間隔期滿后自由退出另選醫(yī)院定點(diǎn)，任何單位和個(gè)人均不得以任何理由進(jìn)行干涉。為便于操作，重新選擇醫(yī)院定點(diǎn)的間隔時(shí)間不得少于半年。實(shí)行包干的頭一年，可由醫(yī)保部門(mén)以單位為整體就近劃定一家定點(diǎn)醫(yī)院，半年后逐漸放開(kāi)，由職工個(gè)人自由選擇醫(yī)院定點(diǎn)。此舉的作用是通過(guò)職工的自由選擇促成醫(yī)院之間競(jìng)爭(zhēng)，進(jìn)而提高職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量。
3、職工看病時(shí)必須按一定的方式個(gè)人付費(fèi)。具體作法可以保留“兩江”模式中的“三段自付”（即按0.5萬(wàn)元以下、0.5－1萬(wàn)元、1萬(wàn)元以上三段分不同比例累加個(gè)人付費(fèi)），但實(shí)際操作中不一定非分三段，可根據(jù)當(dāng)?shù)禺?dāng)時(shí)的具體情況而定。但有一點(diǎn)非常明確，除老紅軍、離休等特殊人群除外，決不允許跟醫(yī)院包干后就完全免費(fèi)就診（在“兩江”試點(diǎn)中，在職、退休、離休三種不同的個(gè)人付費(fèi)比例，導(dǎo)致退休、離休職工醫(yī)保費(fèi)用分別是在職職工的幾倍、幾十倍不正�，F(xiàn)象，這足以說(shuō)明個(gè)人付費(fèi)的重要）。此條意在制約參保患者向醫(yī)院提出過(guò)分要求，以緩解醫(yī)患矛盾，減輕醫(yī)院的管理難度，避免造成新的醫(yī)療資源浪費(fèi)和流失。
上述三條歸納起來(lái)就是“四定一自由三段自付”（簡(jiǎn)稱“413”）醫(yī)保模式。為了與國(guó)務(wù)院的（98）44號(hào)文件接軌，可用“413”醫(yī)保模式的機(jī)制（即“413”醫(yī)保費(fèi)用與質(zhì)量雙控法），先對(duì)住院進(jìn)行控制，如運(yùn)作良好，經(jīng)醫(yī)保主管部門(mén)同意，再延伸到門(mén)診，以減輕年老體弱，尤其是困難職工的大額門(mén)診負(fù)擔(dān)。
四、“413”醫(yī)保模式的優(yōu)勢(shì)
“413”醫(yī)保模式（以下簡(jiǎn)稱“413”）的優(yōu)勢(shì)在于能促進(jìn)“三項(xiàng)改革”：
（一）“413”能有效地促進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。這體現(xiàn)在：
第一、因“413”的作法是將職工的醫(yī)保費(fèi)用連同醫(yī)保責(zé)任按人頭包干給醫(yī)院，這從根本上打破了多年來(lái)醫(yī)院用別人（患者和醫(yī)保）的錢(qián)，不用白不用，甚至用得越多越好的利益格局，改醫(yī)院用別人的錢(qián)為用自己的錢(qián)，大大增強(qiáng)了醫(yī)院的費(fèi)用節(jié)約意識(shí)，促使醫(yī)院自覺(jué)地采取措施對(duì)濫開(kāi)藥、濫檢查、濫住院、人證不符等現(xiàn)象嚴(yán)加控制，從而最大限度地減少醫(yī)�；鸬睦速M(fèi)和流失，遏制醫(yī)保費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，進(jìn)而為較大幅度減輕職工、企業(yè)和財(cái)政的負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)保水平提供條件。
第二、因“413”規(guī)定職工個(gè)人有選擇醫(yī)院定點(diǎn)的自由，所以雖然醫(yī)院用的是自己的錢(qián)，不該花的錢(qián)醫(yī)院不會(huì)亂花，但為了留住甚至吸引更多的職工到自己醫(yī)院定點(diǎn)，醫(yī)院必須不斷提高醫(yī)保水平和質(zhì)量，那么醫(yī)院該花的錢(qián)也必須得花。這樣，醫(yī)院只有在不斷提高醫(yī)保水平和質(zhì)量的情況下，才能在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中求得生存與發(fā)展。也只有通過(guò)醫(yī)院之間的激烈競(jìng)爭(zhēng)，才能讓廣大職工從中得到質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。
第三、因企業(yè)、財(cái)政、職工個(gè)人負(fù)擔(dān)減輕了，職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量提高了，就可激發(fā)廣大職工和用人單位參保積極性，從而減輕醫(yī)保擴(kuò)面工作的難度。
這里需要說(shuō)明的是，現(xiàn)在國(guó)家和不少地方出臺(tái)了“醫(yī)藥分開(kāi)”和“患者選擇醫(yī)生”的醫(yī)改新舉措，也許有人覺(jué)得現(xiàn)在再用“413”來(lái)控制費(fèi)用完全是多余的。其實(shí)不然，現(xiàn)已出臺(tái)的這些新措施，對(duì)完全自付費(fèi)用的非醫(yī)保人群的作用是明顯的，但對(duì)主要由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）付費(fèi)的醫(yī)保人群的作用卻有明顯的局限性。比如有些地方試行醫(yī)藥分開(kāi)，把藥房從醫(yī)院中分離出來(lái)，同時(shí)全國(guó)也將普遍實(shí)行用醫(yī)生開(kāi)的處方到藥店購(gòu)藥，其目的是為了割斷醫(yī)生開(kāi)處方與從藥品中獲利之間的必然聯(lián)系，這對(duì)于遏制完全自費(fèi)的非醫(yī)保人群的醫(yī)療費(fèi)用是明顯有效的，而對(duì)于醫(yī)保人群的效果則大不一樣：由于醫(yī)保人群的醫(yī)療費(fèi)用主要是由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）支付，醫(yī)、藥、患三方為了大家的共同利益（占用更多的醫(yī)�；穑�，必然會(huì)串通一氣，如“患者”為了替親友開(kāi)藥則用假病情（無(wú)病呻吟），醫(yī)生為多得診療費(fèi)或有礙于熟人面子則開(kāi)假處方（無(wú)病開(kāi)方），藥店為了自己多創(chuàng)收則售假藥品（指目錄外藥品甚至非醫(yī)藥用品），這樣，醫(yī)�；鸬牧魇б廊皇且宦肪G燈。又如“患者選醫(yī)生”，醫(yī)生為了讓患者滿意必然用低廉的費(fèi)用提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，那么醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)得到有效的遏制，這對(duì)完全自費(fèi)的非醫(yī)保人群是完全有效的。但對(duì)主要由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）付費(fèi)醫(yī)保人群并非就是如此：患者會(huì)根據(jù)各自的需要提出種種要求，其中包括一些不合理要求（如開(kāi)大處方，用自己的醫(yī)療證為親友開(kāi)藥、作檢查、甚至住院），而醫(yī)生覺(jué)得這反正又不是用醫(yī)院的錢(qián)，拿別人（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）的錢(qián)去討好自己的“上帝”，何樂(lè)而不為呢？這樣醫(yī)生就有可能完全無(wú)條件的滿足患者種種不合理要求。所以本人認(rèn)為，唯有采用“413”，變醫(yī)院用別人的錢(qián)為用醫(yī)院自己的錢(qián)，徹底打破第三方付費(fèi)的利益格局，不論是否實(shí)行“醫(yī)藥分開(kāi)”和“患者選醫(yī)生”，醫(yī)保人群的醫(yī)保費(fèi)用無(wú)法控制這一難題均能迎刃而解。
（二）“413”能促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革。
由于“413”是讓醫(yī)院用自己的錢(qián)，徹底改變了公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、“兩江”模式、海南模式第三方付費(fèi)的利益格局，加之允許職工個(gè)人有選擇定點(diǎn)醫(yī)院的自由，這會(huì)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)這間建立一種公平、合理的優(yōu)勝劣汰良性競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。
現(xiàn)在我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院有三種類(lèi)型：第一種是完全沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)的。這種類(lèi)型的定點(diǎn)醫(yī)院是我國(guó)多年來(lái)實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療，職工看病由單位或企業(yè)固定在一家社會(huì)醫(yī)院或職工醫(yī)院，不管醫(yī)療質(zhì)量是否滿意，患者別無(wú)選擇。醫(yī)療費(fèi)用則一般都由市財(cái)政或企業(yè)按實(shí)際發(fā)生的金額往定點(diǎn)醫(yī)院如數(shù)撥付。這種定點(diǎn)醫(yī)院無(wú)需與其它醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)，那么這種醫(yī)院的浪費(fèi)行為和醫(yī)保質(zhì)量也就可想而知了。第二種是雖有競(jìng)爭(zhēng)，但存在許多嚴(yán)重的非正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為。這種類(lèi)型包括大病統(tǒng)籌、“兩江”模式、海南模式及有些地方的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療的定點(diǎn)醫(yī)院。盡管職工可選擇多家定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，但因這些醫(yī)保模式在許多情況下主要是由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）付費(fèi)，當(dāng)就醫(yī)者為非正當(dāng)醫(yī)保行為時(shí)（如無(wú)病開(kāi)藥、人證不符
、開(kāi)大處方、開(kāi)目錄外藥品甚至非醫(yī)藥用品），此時(shí)首選的醫(yī)院并非是醫(yī)療水平高、管理嚴(yán)格、操作規(guī)范的醫(yī)院，而恰恰相反，卻是一些管理混亂，一貫靠濫開(kāi)藥、濫檢查度日，能為非正當(dāng)醫(yī)保行為大開(kāi)方便之門(mén)的醫(yī)院。那么，醫(yī)院為了爭(zhēng)取更多的此類(lèi)就醫(yī)者，以便從醫(yī)保機(jī)構(gòu)哪里獲得更多的醫(yī)�；�，醫(yī)院之間必然會(huì)展開(kāi)另外一種競(jìng)爭(zhēng)：看誰(shuí)違規(guī)的膽子大，而且歪點(diǎn)子多，誰(shuí)就可以在競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地。這種競(jìng)爭(zhēng)，凡可供患者選擇就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)院越多,造成的不良后果也就越嚴(yán)重。這種不正常的競(jìng)爭(zhēng)行為目前還沒(méi)有找到一種有效、合理的控制辦法。第三種是建立了公平、合理的優(yōu)勝劣汰競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。這就是“413”醫(yī)保模式中的定點(diǎn)醫(yī)院。由于醫(yī)保費(fèi)用和責(zé)任是按人頭包干，同時(shí)給予職工對(duì)醫(yī)保質(zhì)量不滿意可定期重新選擇醫(yī)院定點(diǎn)的自由。這樣，促使醫(yī)院之間展開(kāi)激烈的良性競(jìng)爭(zhēng)：醫(yī)院一方面必須加強(qiáng)管理，嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用的浪費(fèi)和向非醫(yī)保對(duì)象流失，以降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院的利潤(rùn)率，降低虧損風(fēng)險(xiǎn)；另一方面必須提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，吸引更多的職工選擇自己醫(yī)院定點(diǎn)，以爭(zhēng)取更多的醫(yī)�；�，不斷增強(qiáng)自己的實(shí)力，避免因選擇定點(diǎn)的職工人數(shù)過(guò)少而被醫(yī)保機(jī)構(gòu)取消醫(yī)院定點(diǎn)資格。這種競(jìng)爭(zhēng)除了能避免第二種類(lèi)型定點(diǎn)醫(yī)院不良競(jìng)爭(zhēng)行為和后果，讓患者實(shí)實(shí)在在得到好處外，還能加速醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革。
“413”能加速醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，主要體現(xiàn)在能促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“優(yōu)化重組”和“減員增效”。因?yàn)椴捎谩?13”，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須一方面要嚴(yán)格控制醫(yī)療資源的浪費(fèi)和流失，另一方面要不斷地提高醫(yī)保質(zhì)量。在這兩方面做得好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用低、質(zhì)量好，愿來(lái)定點(diǎn)的人就會(huì)越來(lái)越多，經(jīng)濟(jì)收益也會(huì)越來(lái)越豐厚，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也會(huì)越來(lái)越興旺發(fā)達(dá)；而在這兩個(gè)方面做得差的則會(huì)走向反面，甚至最終被淘汰。這種優(yōu)勝劣汰的競(jìng)爭(zhēng)結(jié)果：通過(guò)收購(gòu)、兼并、聯(lián)合等方式在一個(gè)城市和地區(qū)形成幾個(gè)有相當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力的醫(yī)院集團(tuán)；許多沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力的弱、小醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有的成為醫(yī)院集團(tuán)在當(dāng)?shù)氐呐沙鰴C(jī)構(gòu)，有的成為社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)，有的轉(zhuǎn)向市郊和農(nóng)村，有的則被關(guān)、停。有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中求得生存和發(fā)展，必然會(huì)自覺(jué)地對(duì)自身的機(jī)構(gòu)和人員進(jìn)行精簡(jiǎn)，以降低醫(yī)療成本；同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員和管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，健全各項(xiàng)管理制度，提高工作效率，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力。這種通過(guò)市場(chǎng)優(yōu)勝劣汰的競(jìng)爭(zhēng)行為遠(yuǎn)比政府層層用行政手段“減員增效”要有力、有效得多。
隨著醫(yī)院集團(tuán)的出現(xiàn)和不斷增加，將會(huì)使“413”不能讓參保人同時(shí)選擇多家醫(yī)院定點(diǎn)，可能使患者感到轉(zhuǎn)院看病不如其它模式那么大方便這一唯一缺陷將不復(fù)存在。因?yàn)橐患裔t(yī)院集團(tuán)一般都是由多家不同專(zhuān)業(yè)、不同規(guī)模、不同等級(jí)的、不同區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成，參保人在一家醫(yī)院集團(tuán)定點(diǎn)就等于在若干家普通醫(yī)院定點(diǎn)。
（三） “413”能促進(jìn)藥品生產(chǎn)流通體制改革。
由于“413”是將醫(yī)保費(fèi)用按人頭包干給醫(yī)院，所以患者醫(yī)藥費(fèi)用絕大部分是由醫(yī)院承擔(dān)（除少量應(yīng)由患者個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用外）。這樣，藥品流通中的利益格局在“413”的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院必然會(huì)發(fā)生根本性的變化：
第一、會(huì)徹底打破現(xiàn)有的醫(yī)院藥品進(jìn)價(jià)越高醫(yī)院獲利越多的利益格局，醫(yī)院的藥品的高進(jìn)價(jià)就不再是“羊毛出在羊身上”；相反，醫(yī)院藥品的進(jìn)價(jià)越高，醫(yī)院的醫(yī)療成本越大，獲利越小，過(guò)高的藥品進(jìn)價(jià)必然導(dǎo)致醫(yī)院虧損甚至垮臺(tái)。因此醫(yī)院在采購(gòu)藥品選擇價(jià)格時(shí)必須徹底改變現(xiàn)在舍低就高的作法，只有這樣醫(yī)院才能得以生存和發(fā)展。
第二、醫(yī)院藥品的虛高定價(jià)對(duì)于醫(yī)保人群沒(méi)有多少實(shí)際價(jià)值，因?yàn)獒t(yī)院的藥價(jià)定得再高，大多數(shù)錢(qián)還是醫(yī)院自己掏。明智的作法應(yīng)該是醫(yī)院根據(jù)藥品的合理進(jìn)價(jià)和實(shí)際質(zhì)量實(shí)實(shí)在在定價(jià)。
第三、如果醫(yī)院藥品采購(gòu)選擇價(jià)格不再是舍低就高，同時(shí)醫(yī)院不再搞藥品虛高定價(jià)，那么藥品回扣的空間就必然會(huì)大大縮��；再加上因費(fèi)用是跟醫(yī)院包干，醫(yī)院及有關(guān)人員所得的回扣，不再是像現(xiàn)在僅僅是損害患者的利益，而且更主要直接侵害醫(yī)院全體員工的利益，甚至嚴(yán)重威脅著醫(yī)院的生存與發(fā)展，那么，為了自身的利益，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)包括所有員工必然會(huì)明顯加強(qiáng)對(duì)有關(guān)人員回扣行為的監(jiān)督和控制力度。
第四，由于在醫(yī)保費(fèi)用與醫(yī)保責(zé)任包干的同時(shí)讓職工有自由選擇醫(yī)院定點(diǎn)的權(quán)利，這就迫使醫(yī)院在節(jié)約費(fèi)用的同時(shí)必須注重醫(yī)療質(zhì)量，而要做到這一點(diǎn)至關(guān)重要的就是要提高藥品的療效，那么醫(yī)院購(gòu)進(jìn)的藥品就必須是質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的，如再購(gòu)進(jìn)的是療效不穩(wěn)、不佳的新藥、洋藥甚至假藥，不再是患者不答應(yīng)，同時(shí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)包括醫(yī)院的所有員工都不會(huì)答應(yīng)。
只要醫(yī)院這個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的機(jī)制轉(zhuǎn)變了，藥品生產(chǎn)流通中的其它環(huán)節(jié)（如藥品生產(chǎn)廠家和醫(yī)藥公司）的不正當(dāng)行為也必然會(huì)得到有效的遏制。
綜上所述，“三項(xiàng)改革”中存在的那些令廣大人民群眾深?lèi)和唇^但又似乎無(wú)可奈何的矛盾和問(wèn)題，在“413”機(jī)制的作用下，將會(huì)大為緩解，有的甚至迎刃而解。
為了論證“413”的可行性，國(guó)家科學(xué)技術(shù)部已于2000年6月批準(zhǔn)，將“413”的可行性研究列入2000年度國(guó)家軟科學(xué)研究計(jì)劃項(xiàng)目，研究工作歷時(shí)兩年。該課題項(xiàng)目已得到許多專(zhuān)家、學(xué)者關(guān)心和支持，同時(shí)也引起不少城市的關(guān)注和重視。現(xiàn)有若干城市經(jīng)國(guó)家科學(xué)技術(shù)部批準(zhǔn)已成為該課題的合作單位，準(zhǔn)備逐步按“413”試運(yùn)行，現(xiàn)各項(xiàng)準(zhǔn)備工作基本就緒，將有部分城市于2000年元月和一季度開(kāi)始全面試運(yùn)行。
作者：江西九江“413”醫(yī)保研究中心 熊茂友
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