農(nóng)村醫(yī)療保障制度的昨天•今天•明天

Past、Present　and　Future　of　a　Sestem　about　Peasantry　Health　Protection

Anhui　University　Zhang-Deyuan

摘要：農(nóng)村合作醫(yī)療制度在全國絕大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)已經(jīng)崩潰，醫(yī)療保障制度缺失已成為農(nóng)村不穩(wěn)定因素之一。政府應(yīng)承擔(dān)建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的責(zé)任，目前宜采用改變農(nóng)業(yè)稅使用方向和發(fā)行彩票的辦法為農(nóng)村合作醫(yī)療保險籌集資金，待時機成熟后，再相機開征社會保障稅，以作長久之計。關(guān)鍵詞：農(nóng)村，合作醫(yī)療，醫(yī)療保障制度，合作醫(yī)療保險，社會保障

2002年10月29日發(fā)布的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》要求，到2010年，要使中國農(nóng)民人人都能享受初級衛(wèi)生保��；今后8年的時間內(nèi)，在全國農(nóng)村基本建立起適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制要求和農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展水平的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系和農(nóng)村合作醫(yī)療制度。中央的“決心”似乎暗示農(nóng)村醫(yī)療保障問題已經(jīng)是不成問題的問題了，但“決心”不等于“決策”，激情代替不了理性，在我們?yōu)檗r(nóng)民兄弟的幸福明天歡欣鼓舞的同時，是否該冷靜地考慮一下，我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度建設(shè)的昨天究竟可曾成功？今天可該重建？明天如何努力？

昨日黃花凋謝

應(yīng)該肯定，建國以來，我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)取得了長足的進步，“廣大農(nóng)民的健康水平顯著提高，從1949年到2001年，全國農(nóng)村嬰兒死亡率從20％下降到3.38％，農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率從1.5％下降到0.06％，傳染病發(fā)病率從20％下降到0.19％。農(nóng)村的環(huán)境衛(wèi)生面貌發(fā)生了很大變化。農(nóng)村人口平均期望壽命從1949年的35歲上升到2000年的69.55歲�！盵注1]但是，我們應(yīng)該看到，如此輝煌的成績主要得益于50年來經(jīng)濟發(fā)展水平的提高、計劃經(jīng)濟體制下“一大二公”的社會主義制度優(yōu)越性以及中央集權(quán)制下衛(wèi)生資源的動員力量，農(nóng)村醫(yī)療保障制度的貢獻率是極其有限的，并且是趨減的。

事實上，我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度主要是曾經(jīng)在“文革”中被當(dāng)作“新生事物”大力推廣的、現(xiàn)在仍極其有限地“殘存”著的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，它也和“聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制”一樣，是廣大農(nóng)民的“自發(fā)創(chuàng)造”和黨的“群眾路線”相結(jié)合的產(chǎn)物。新中國成立后，一些地方在土地改革后的農(nóng)業(yè)互助合作運動的啟發(fā)下，由群眾自發(fā)集資創(chuàng)辦了具有公益性質(zhì)的保健站和醫(yī)療站；1956年，全國人大一屆三次會議通過《高級農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社示范章程》，規(guī)定合作社對于因公負傷或因公致病的社員要負責(zé)醫(yī)療，并且要酌量給以勞動日作為補助，從而首次賦予集體承擔(dān)農(nóng)村社會成員疾病醫(yī)療的職責(zé)。隨后，許多地方開始出現(xiàn)以集體經(jīng)濟為基礎(chǔ)，以集體與個人相結(jié)合、互助互濟的集體保健醫(yī)療站、合作醫(yī)療站或統(tǒng)籌醫(yī)療站。1959年11月，衛(wèi)生部在山西省稷山縣召開全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會議，正式肯定了農(nóng)村合作醫(yī)療制度。此后，這一制度遂在廣大農(nóng)村逐步推廣。1965年9月，中共中央批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部黨委《關(guān)于把衛(wèi)生工作重點放到農(nóng)村的報告》，強調(diào)加強農(nóng)村基層衛(wèi)生保健工作，極大地推動了農(nóng)村合作醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展。到1965后底，全國已有山西、湖北、江西、江蘇、福建、廣東、新疆等10多個省、自治區(qū)、直轄市的一部分農(nóng)村建立起農(nóng)村合作醫(yī)療制度。1969年，隨著毛主席在“文革”中被“萬壽無疆”，“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去”的“偉大號召”發(fā)揮了前所未有的影響力，“赤腳醫(yī)生”一下子被當(dāng)作“春苗”遍栽祖國的山山水水。20世紀70年代，農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋率達到全國行政村（生產(chǎn)大隊）的90%；“合作醫(yī)療”（制度）與農(nóng)村“保健站”（機構(gòu)）及數(shù)量巨大的“赤腳醫(yī)生”隊伍（人員）一起，成為解決我國廣大農(nóng)村缺醫(yī)少藥的三件法寶，被世界銀行和世界衛(wèi)生組織譽為“發(fā)展中國家解決衛(wèi)生經(jīng)費的唯一范例”[注2]。

不可否認，農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立，確實對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)起到了巨大推動作用，但當(dāng)時的農(nóng)村合作醫(yī)療主要采用的是“土法上馬”，帶有濃厚的政治色彩，在反對“崇洋媚外”的旗幟下，以“一把草藥、一根銀針”為農(nóng)民治病，只能解決農(nóng)民的小災(zāi)小病。農(nóng)民健康水平的提高主要得益于“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去”的“偉大號召”在“文革”中被當(dāng)作“政治任務(wù)”全面落實，合作醫(yī)療只是落實“偉大號召”的一部分內(nèi)容，更重要的是，“偉大號召”形成了一股史無前例的衛(wèi)生資源動員力量，席卷全國的“衛(wèi)生下鄉(xiāng)”運動的聲勢和力度不亞于任何一場“防止資本主義復(fù)辟”的政治運動，“文革”中大規(guī)模全國“瘧防”、“血防”、醫(yī)生“下放”是任何市場經(jīng)濟力量都難做到的。所以，不客氣地說，今天農(nóng)民健康水平的高指標很大程度上是繼承當(dāng)年“運動”的遺產(chǎn)。改革開放后，醫(yī)院“市場化”了，醫(yī)生“回城”了，合作醫(yī)療風(fēng)光不再，20世紀80年代以后，農(nóng)村醫(yī)療保障就成了另一番“景觀”了。

進入20世紀80年代，隨著“家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制”在我國農(nóng)村全面鋪開，家庭成為農(nóng)村的基本生產(chǎn)單位，絕大多數(shù)行政村變成“空殼村”——集體經(jīng)濟解體，農(nóng)村合作醫(yī)療失去了依托，曾經(jīng)轟轟烈烈的農(nóng)村合作醫(yī)療制度在大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)迅速崩潰；到1985年，農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率陡降至5%，90年代初期全國“僅存的合作醫(yī)療主要分布在上海和蘇南地區(qū)”[注3]，農(nóng)村醫(yī)療保障制度在90%以上的農(nóng)村地區(qū)成為空白。90年代初曾經(jīng)有過一個轉(zhuǎn)機，當(dāng)時的李鵬總理代表中國政府向世界衛(wèi)生組織承諾，到2000年中國將全面落實農(nóng)村初級衛(wèi)生保健工作；為兌現(xiàn)這一承諾，政府曾力圖恢復(fù)農(nóng)村合作醫(yī)療制度，這使農(nóng)村的合作醫(yī)療體系一度有了復(fù)蘇的希望；可惜的是，這項工作恢復(fù)不久，便與農(nóng)業(yè)部為減輕農(nóng)民負擔(dān)而開展的取消各種達標活動的“大掃蕩”狹路相逢；包括合作醫(yī)療在內(nèi)的收錢收物被強行停止。結(jié)果農(nóng)村合作醫(yī)療的復(fù)蘇、重建永遠變成了“希望”，就連經(jīng)濟發(fā)達的浙江省1993年農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率也只艱難地爬升到18％，其他地區(qū)可以想見。１９９７年１月，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，要求各地“積極穩(wěn)妥地發(fā)展和完善合作醫(yī)療制度”，重建合作醫(yī)療制度再度形成“高潮”，但過程雖然熱鬧結(jié)果卻并不理想，到1997年底，合作醫(yī)療的覆蓋率也僅占全國行政村的１７％，農(nóng)村居民參加合作醫(yī)療的比例僅為９.６％。1997年以后，減輕農(nóng)民負擔(dān)、提高農(nóng)民收入成為農(nóng)村“中心工作”，合作醫(yī)療再沒有人提起了，多災(zāi)多難的農(nóng)村合作醫(yī)療從此一蹶不振。目前，大約只有10％的行政村還“殘存”著合作醫(yī)療保健制度，醫(yī)療保障在中國絕大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)已成昨日黃花！論文農(nóng)村醫(yī)療保障制度的昨天•今天•明天來自WWW.66WEN.COM免費論文網(wǎng)

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按理說，黃花謝后梅花香；然而“農(nóng)民革命軍”們未到“懸崖百仗冰”已不“在叢中笑”了，不曾“傲雪”已難“經(jīng)霜”！雖然不可否認，當(dāng)今的農(nóng)民醫(yī)療保障問題也和其他農(nóng)民問題一樣正在學(xué)者們的邏輯思維中由“生存問題”演繹為“發(fā)展問題”，“既不缺醫(yī)也不少藥”的市場在輝煌著政府的“自信”的同時也正鼓舞著學(xué)者們的樂觀，但市場的“高效”和政府的“低效”也正使“發(fā)展問題”越來越成為問題！

市場化改革后，政府在“不經(jīng)意”間把農(nóng)村的醫(yī)療保障“托付”給了“不負責(zé)任”的市場。市場先把合作醫(yī)療培養(yǎng)起來的“赤腳醫(yī)生”按“市場化原則”改造為自食其力、自負盈虧的“鄉(xiāng)村醫(yī)生”，再按“效率原則”配置衛(wèi)生資源——衛(wèi)生資源“返城”了，然后它又教導(dǎo)醫(yī)院們要毫不猶豫地轉(zhuǎn)變成“理性人”；于是，無助的農(nóng)民們在“自愿”放棄了合作醫(yī)療了以后也就再也未悟出“救死扶傷”和“人道主義”的艱澀內(nèi)涵，只能“愚昧”地把“白衣圣壇”誤解為“錢、命交易市場”了。遺憾的是，理性的考察往往能夠圓滿地詮釋農(nóng)民們的“愚昧”，1990年到1999年，農(nóng)民平均純收入由686.31元增加到2210.34元，增長了2.2倍；同期每人次平均門診費用和住院費用，分別由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增長了6.2倍和5.1倍[注4]。即使是財大氣粗的“市民”們對這組數(shù)據(jù)恐怕也不免咋舌，命薄福小的農(nóng)民們還怎敢生病？困難的是，災(zāi)病降臨正如市場大潮滾滾向前一樣不以農(nóng)民的意志為轉(zhuǎn)移，于是有病不治——“小病抗、大病拖”就成了農(nóng)民的“理性選擇”。醫(yī)療費用的大幅度上升和醫(yī)療保障制度的缺失，已經(jīng)給農(nóng)民看病造成了沉重的經(jīng)濟負擔(dān)；農(nóng)村無錢看病買藥、無錢住院治療的病人數(shù)正“與時俱進”地增多，據(jù)調(diào)查，農(nóng)民生病無錢就診的比例由1985年的4％上升到1993年的7％，需要住院因無錢而未住院的比例由1985年的13.4％上升到1993年的24.5％[注5]。而上海復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院的郝模先生通過對8個省份、49個縣市、192個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、1000余村、10000余戶農(nóng)戶歷時十多年的調(diào)查研究結(jié)果恐怕會使那些一貫堅持“發(fā)展中問題自能在發(fā)展中解決”的人們也有些坐臥不安，郝模先生的研究顯示：“擔(dān)憂看不起病”已經(jīng)成為農(nóng)村居民“第二擔(dān)憂”的社會問題，位列“攤派集資等負擔(dān)過重”之后，成為影響農(nóng)村社會穩(wěn)定的第二大主因；與此同時，15年內(nèi)全國農(nóng)村的醫(yī)療需求（當(dāng)然是經(jīng)濟學(xué)家們所說有效需求）相對萎縮了50～70％，20％的人明確表示已看不起病，同樣就診一次，農(nóng)村居民的經(jīng)濟風(fēng)險約17～30倍于城鎮(zhèn)居民。

農(nóng)村醫(yī)療保障制度缺失的直接后果是，導(dǎo)致近年來農(nóng)民健康水平改善不大甚至下降；政府公布的高指標往往都是以1949年或建國前為基期對比得到的“相對輝煌”，如果你仔細研究改革開放后這一時段農(nóng)民健康水平的變化，你就會發(fā)現(xiàn)，我國農(nóng)民健康水平已經(jīng)出現(xiàn)了下降的趨勢。1993年與1985年相比，我國農(nóng)民的兩周患病率從69.0‰提高到128.2‰、慢性病患病率從86.0‰提高到130.7‰、因病休工天數(shù)從5.4天提高到6.8天、因病臥床天數(shù)從2.4天提高到3.2天；這幾項反映農(nóng)民健康水平的基本指標都有了明顯增加[注6]。人力資源是我國參與國際市場競爭的“本錢”之一，這些人力又絕大多數(shù)集中在農(nóng)村；農(nóng)村勞動力在文化、技術(shù)方面的低素質(zhì)已經(jīng)使許多經(jīng)濟學(xué)家憂心忡忡，如果再讓這些勞動力失去健康，那我們的人力資源“優(yōu)勢”還能剩下些什么？

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