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關(guān)于2005年度醫(yī)療保險定點醫(yī)療單位考核情況的通報
各定點醫(yī)療單位:
根據(jù)《遷西縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革實施方案》要求,依據(jù)2005年度管理考核辦法、考核標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)規(guī)定,我局于2005年11月25日至12月1日對我縣12家定點醫(yī)院和3家定點藥店執(zhí)行醫(yī)保政策和醫(yī)保工作開展情況進(jìn)行集中考核。本次考核以1至11月基本情況綜合考評為主,考核結(jié)果與12月份費用結(jié)算和2005年度保證金返還直接掛鉤。通過考核,總結(jié)經(jīng)驗,發(fā)現(xiàn)問題,兌現(xiàn)獎懲,嚴(yán)格落實各項政策。
一、考核結(jié)果
縣醫(yī)院96.5分、中醫(yī)院96.5分、新集中心衛(wèi)生院96分、上營中心衛(wèi)生院95.5分、利康藥店94.5分、計生服務(wù)站94分、德善堂藥店93分、東荒峪中心衛(wèi)生院92.3分、三屯中心衛(wèi)生院91.3分、金礦醫(yī)院90分、羅屯中心衛(wèi)生院90分、康樂藥店90分、婦幼保健院90分、灑河橋中心衛(wèi)生院85.1分、太平寨中心衛(wèi)生院85.1分。
二、2005年各定點單位執(zhí)行醫(yī)保政策的整體情況
一年來,各定點單位從鞏固醫(yī)療改革成果大局出發(fā),克服困難,改進(jìn)工作,保障了參保人的基本醫(yī)療需求,為我縣醫(yī)療保險制度改革以來連年實現(xiàn)收支平衡做了大量工作。一是領(lǐng)導(dǎo)重視程度明顯提高。隨著改革的不斷深入和相關(guān)制度的不斷完善,各級醫(yī)療單位對醫(yī)保的認(rèn)識進(jìn)一步增強(qiáng),領(lǐng)導(dǎo)重視程度明顯提高。一些醫(yī)院及時調(diào)整和充實了醫(yī)療管理組織,建立了相應(yīng)的管理制度和處罰辦法。中醫(yī)院針對去年檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改,處罰了相關(guān)的責(zé)任人員,建立完善了各項制度,配備了專門的管理人員。新集醫(yī)院多次召開會議,組織學(xué)習(xí)醫(yī)保政策,強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督管理。各單位網(wǎng)絡(luò)傳輸質(zhì)量大大提高,按時繳納醫(yī)保費,各項工作及時反饋。二是門診特殊疾病醫(yī)療管理成效明顯。今年以來,各醫(yī)院處方用藥和用量明顯規(guī)范,特別是全縣醫(yī)保工作會議公布門診特殊疾病定點醫(yī)療以后,基層醫(yī)院顧全大局,嚴(yán)格執(zhí)行政策。定點處方權(quán)醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)管理,投資改造了軟件系統(tǒng),增添了設(shè)備,按要求打印清單,填寫手冊。利康藥店票據(jù)實行專人管理,票據(jù)明顯減少。各定點處方權(quán)醫(yī)院門診輸液處方大大減少。特殊情況輸液的,及時報告醫(yī)保中心,婦幼保健院、中醫(yī)院配備了門診輸液大廳,既方便了參保人員,又有利于醫(yī)療監(jiān)督。三是住院管理進(jìn)一步規(guī)范。大多數(shù)醫(yī)院能夠收到合理用藥,因病施治,人均住院天數(shù)、人均住院費用明顯回落,基本符合要求。多數(shù)醫(yī)院能夠嚴(yán)把入院關(guān),住院人數(shù)與上年和本年度其他單位相比明顯減少,如新集分院、東荒峪分院、計生服務(wù)站等。縣醫(yī)院、中醫(yī)院堅持住院查詢制度,嚴(yán)格藥品管理。
盡管我縣的醫(yī)療保險管理工作逐步規(guī)范,但總的看,在領(lǐng)導(dǎo)重視程度上,管理責(zé)任和水平上依然不平衡,甚至有的定點單位存在問題較為嚴(yán)重。一是個別單位管理制度不健全,政策制度落實不到位。有的醫(yī)院仍然沒有具體的管理制度,違規(guī)處罰制度,住院無檢查記錄,缺乏內(nèi)部考核、分析,以至問題不能及早發(fā)現(xiàn)解決。二是個別單位住院把關(guān)不嚴(yán),治療費用不合理。個別醫(yī)院入院人數(shù)增加異常,甚至出現(xiàn)了內(nèi)部職工住院率過高,不符合現(xiàn)實的問題,有的住院人數(shù)大部分為本院在職職工,而且費用較大。有的醫(yī)院人均費用超過規(guī)定幅度較大,衛(wèi)生院級人均費用比市級綜合三甲醫(yī)院還高;鶎俞t(yī)院掛牌住院現(xiàn)象嚴(yán)重,一些醫(yī)院,只見費用不見病人。三是新增定點單位基礎(chǔ)管理不規(guī)范,有待進(jìn)一步培訓(xùn)提高。
三、關(guān)于對考核情況的獎懲落實
為進(jìn)一步維護(hù)考核管理辦法的嚴(yán)肅性,調(diào)動各級醫(yī)療單位重視和加強(qiáng)醫(yī)保管理,根據(jù)一年來各單位執(zhí)行政策情況和醫(yī)保工作管理水平,承擔(dān)總量、質(zhì)量及存在問題,決定對縣醫(yī)院、中醫(yī)院、新集中心衛(wèi)生院主管醫(yī)保的有關(guān)人員給予一定的獎勵,其中縣醫(yī)院4000元,中醫(yī)院3000元,新集中心衛(wèi)生院2000元。根據(jù)考核中發(fā)現(xiàn)的問題和考核結(jié)果,對在考核中不足90分的太平寨中心衛(wèi)生院、灑河中心衛(wèi)生院全年保證金扣除15%;2005年5月底以后婦幼保健院外傷辦理醫(yī)保的拒付相關(guān)住院費用,縣醫(yī)院生育住院入網(wǎng)由考核組確定具體人員大原則看是不是“生產(chǎn)”,2005年5月底前外傷等已辦醫(yī)保,但不符合醫(yī)保政策的費用拒付,已結(jié)算的在保證金中扣除;對2005年人均住院費用超過規(guī)定限額10%以上的太平寨中心衛(wèi)生院、三屯中心衛(wèi)生院院、縣醫(yī)院按超出部分乘以該院報銷比例在12月結(jié)算中一并計算扣除。
要求各單位根據(jù)本單位醫(yī)療保險管理工作的實際,對一年來的工作進(jìn)行全面、認(rèn)真的總結(jié),分析存在問題,查擺問題根源。結(jié)合2006年管理考核辦法,制定具有針對性和可操作性的管理制度。各醫(yī)院要明確專人對住院情況、住院費用支出情況逐月匯總,實行內(nèi)部考核、監(jiān)測、預(yù)警制度,充分發(fā)揮醫(yī)?频墓芾砺毮,及時發(fā)
現(xiàn)和解決在管理中出現(xiàn)的新情況,新問題。確保我縣醫(yī)療保險事業(yè)的健康、平衡發(fā)展。
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