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燒傷科技論文樣本表達中的常見問題及糾正方法
[關鍵詞] 燒傷 科技論文 常見問題健康網(wǎng)訊:
中國人民解放軍139醫(yī)院(253000) 張向清
通過第一章燒傷科技論文表達類型的講解，我們對科技論文的概念應當有這樣
的認識：科技論文是討論或研究某種問題的文章，也稱之科學的論證性文章。其意
義在于把研究的成果用文字表達出來，可以推廣，可以傳世。然而，撰寫論文并非
是件容易的事，形形色色的問題可以發(fā)生在論文的各個部分，或者說從論文題目到
文章結尾，無處不無毛病錯誤出現(xiàn)。從本章開始，試圖通過對某些燒傷科技論文的
分析，找出存在的問題，提出正確或恰當?shù)募m正方法，供廣大作者參考。但是論文
所要表達的問題有許多，本章重點討論樣本問題。
一、燒傷樣本與總體
對于醫(yī)學研究來說，樣本就是病人、健康人或某個單位、或受試動物。為使論
文撰寫與科研設計、實施及統(tǒng)計學處理等工作緊密結合，這里采用“樣本”一詞。
在臨床與基礎研究中，我們經(jīng)常通過一定數(shù)量的病人與健康人或動物進行科學研究
，從中推論出同一性質(zhì)的全體觀察對象的某些情況。如我們連續(xù)觀察了500例燒傷
病人的深Ⅱ度創(chuàng)面愈合后疤痕生長情況，傷后3個月內(nèi)有100例病人的深Ⅱ度創(chuàng)面出
現(xiàn)疤痕增生，即該組病人深Ⅱ度創(chuàng)面3個月的疤痕形成率為20%。其中500例觀察的
病人都是樣本。然而研究的目的不僅是了解我們所治療的這500例病人，更重要的
是用這個結果推論所有深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面3個月內(nèi)的疤痕形成率。即這500例病人所代
表的所有燒傷病人為總體。所有燒傷病人究竟包含多少，可分兩種情況，一種是無
限的，一種是有限的。假如欲了解的病人不分種族，不分國際，不論現(xiàn)在還是未來
的病人皆適用，病人的范圍數(shù)量是不定的，稱無限總體。假如所了解的只是某一種
方法治療后的疤痕形成情況，不包括其它療法，這個總體為有限總體。以上例子可
以說明，總體指的是試驗結論所適用的全部個體。也可以說，研究的目的決定了什
么是總體。僻如，我們要研究某種燒傷外用藥在防治燒傷敗血癥中的作用，所用的
樣本最起碼應是易發(fā)生敗血癥的患者，如50%體表面積以上的燒傷患者。假如我們
選用的樣本燒傷面積不足30%，或Ⅲ度面積不足10%，因為這些病人不具備研究總體
的最基本條件，即他們發(fā)生敗血癥的機會本來就很少，故研究結果不會也不可能說
明總體的本質(zhì)。又如，有人試圖研究某種燒傷創(chuàng)面外用藥對燒傷病人血液流變學的
影響，但他選用的樣本平均燒傷面積明顯低于30%TBSA，而國內(nèi)外資料都報道，30
%TBSA燒傷病人不會出現(xiàn)明顯的血液流變學異常。因此，本研究目的說明不了總體
，是樣本選擇的一大失誤。
二、燒傷樣本的特殊性
眾所周知，燒傷是創(chuàng)傷疾病的一種特殊類型。說其特殊在于致傷原因諸多，燒
傷面積相差懸殊，燒傷深度不一，部位分布廣泛，病程較長等。它雖然具有較固定
的演變過程，但每個過程中都蘊藏著許多特殊問題。老年人、小兒即使與成人燒傷
面積相同，但病程與嚴重程度卻不相同。1%燒傷面積的Ⅲ度創(chuàng)面如發(fā)生在軀干、預
后多為良好；若發(fā)生在面部，有可能導致五官功能障礙，或有毀容的危險。因此，
有些燒傷病人的燒傷創(chuàng)面愈合了，但燒傷疾病未必完全被治愈。由于燒傷樣本具有
以上特殊性，欲要證明燒傷總體的變化特點，試圖用幾例或幾十例病人進行研究是
得不出正確結論的。選50例病人進行臨床研究，這在一般情況下是可行的，但燒傷
研究卻嫌不足。因為50例病人需要按其特殊性分開研究，如年齡、傷因、面積、傷
情等，其結果是被劃在一個等級內(nèi)的樣本數(shù)量可能是了了無幾，從而失去了樣本的
代表性。有人報道，采用新療法的前10年，燒傷治愈率為62%(62/100)，新療法的
治愈率為80%(80/100)，認為新療法能顯著提高治愈率。暫且不講兩者之間有無統(tǒng)
計學差異。就表達方式而言，也不能說明事物的內(nèi)在關系，因為兩者之間的樣本特
殊性均未交待。如果新法治療前的100例病人均為特重度燒傷，而新法治療的100例
中有部分病人為中小面積燒傷，這樣的對比完全沒有意義。最好的研究方法是根據(jù)
樣本特性分別進行研究，如50例手部電燒傷的治療經(jīng)驗，100例燒傷面積大于50%T
小兒燒傷的臨床治療體會，20例瓦斯爆炸燒傷的臨床特點，100例深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面
疤痕生長情況的調(diào)查，兩種不同療法防治深Ⅱ度燒傷疤痕增生的對比觀察，MEBO治
療30例面部深Ⅱ度燙傷的療效觀察等等。
通過以上分析，每位燒傷專業(yè)醫(yī)務人員，掌握好燒傷樣本的特殊性是最基本的
要求，因為1%燒傷面積的燒傷與50%燒傷面積的燒傷其病理變化截然不同；50%Ⅲ度
燒傷比50%淺Ⅱ度燒傷的傷情也嚴重的多。有人說燒傷科的醫(yī)生一年365天就治一種
病(燒傷)，然而燒傷與燒傷不一樣，100%燒傷面積者診斷為燒傷，1%燒傷面積者也
診斷為燒傷，但前者的傷情比后者可能嚴重不知多少倍。50%TBSA以上燒傷面積的
病人在治療過程中，有可能或不可避免的要發(fā)生燒傷休克，水與電解質(zhì)失調(diào)，酸堿
平衡紊亂、急性腎功衰竭、腦水腫、肺水腫、低白蛋白血癥，應激性潰瘍合并上消
化道大出血，全身或局部彌漫性血管內(nèi)凝血，局部或全身感染，多系統(tǒng)器官功能衰
竭等。因此說，燒傷病人并非只患燒傷一病，共性中包含著特殊性，矛盾的普遍性
寓于矛盾的特殊性之中。那種“燒傷�？漆t(yī)生一年只治一個病”的說法是缺乏辯證
觀點的。熱液燙傷的診斷應當說夠具體了，但工業(yè)用廢水燙傷的嚴重性比一般飲用
水燙傷嚴重的多，前者的燙傷機制也有一定的特殊性，即燙傷時，工業(yè)用廢水中的
某些有害物質(zhì)會借助擴張的毛細血管、毛囊、汗腺進入體內(nèi)、引起致命性損傷。假
如遇到燒傷面積不大，而本來不該死亡的患者卻死亡了，面對這種情況應在致傷原
因，發(fā)病特點等方面尋找其特殊性，總結經(jīng)驗，更好的豐富燒傷專業(yè)理論，指導臨
床，提高治愈率。
三、樣本燒傷面積的表達
論文對燒傷面積的表達問題可歸納二個方面即燒傷面積評估的準確性和燒傷面
積大小的概念。對于燒傷面積的表達似乎不易出現(xiàn)偏差，因為已對各部位的體表面
積進行了量化。然而盡管如此，評估中的誤差依然存在，而多數(shù)情況下是對燒傷面
積高估，其后果又會影響科研的準確性。有人要了解燒傷面積30～50%TBSA病人的
臨床特點，假如對每個樣本燒傷面積的評估出現(xiàn)高估現(xiàn)象，這就有可能使那些本來
不足30%TBSA的中度燒傷病人晉升到重度燒傷的等級內(nèi)，最終又勢必出現(xiàn)用中度燒
傷病人的臨床特點推導重度燒傷，從而得出錯誤結論。如果所研究的目的是了解重
度燒傷病人的并發(fā)癥或死亡率，上述結果肯定要低于其真正的研究結果。在討論時
，又會錯誤的提出本組的并發(fā)癥或病死率低于它人的治療結果的論斷。因此，對于
燒傷面積的評估應做到相對準確，即不高估，也不低估，讓所用樣本的代表性真實
的代表總體。
燒傷面積的大小是個模糊概念，說其大小應有一個參照物體對照。然而有些文
章的中心目的之一是總結大面積燒傷的某些變化特點，如“40例大面積燒傷的臨床
救治體會”。當然這40例病人的燒傷面積不會完全相同，有的可能大到100%TBSA，
有的可能為30%TBSA。100%TBSA者屬于大面積燒傷肯定無疑，但30%TBSA淺Ⅱ度燒傷
而又不出現(xiàn)休克者是否屬于大面積燒傷有待于繼續(xù)研究探討。國內(nèi)有人把燒傷的嚴
重程度足引起全身癥狀者謂之大面積燒傷；反之為中等或小面燒傷。就此人們又習
慣地把重度和特重度燒傷列為大面積燒傷范疇；中度燒傷者為中等面積燒傷；小面
積燒傷多指10%TBSA以下的Ⅱ度燒傷。特大面積燒傷也是一個模糊概念，因為除10
0%TBSA者可認定為特重度燒傷以外，其它情況均應有參照物體對照，而國內(nèi)多數(shù)文
獻是指90%以上體表面積燒傷患者。因90%TBSA以上僅指燒傷面積，未說明燒傷深度
，90%TBSA淺Ⅱ度燒傷的嚴重程度不抵50%的Ⅲ度燒傷，故這樣描述方法也不能完全
代表總體的真實性。鑒于以上情況，作者建議少用或盡量不用這些尚未定論的名詞
，用現(xiàn)行的燒傷面積、深度或傷情分類 等級表達較妥。假如采用特大或大面積燒
傷診斷，應在文章中說明他們的傷情，便于讀者參考。
四、樣本燒傷部位的表達
多數(shù)情況下燒傷病人的燒傷部位是多發(fā)的，單一的僅一個部位被燒傷的機會較
少，除非是極小面積的燒傷。10%燒傷面積的燒傷部位，除了雙下肢、前胸后背及
小兒頭部外，恐怕其它任何一個部位都容納不下，因為這些部位的體表面積都小于
10%。有人介紹過這樣兩組病例：治療組70例，全組平均燒傷面積23.9±4.8%TBSA
，面積最大者為61%TBSA，頭面部燒傷20人，頸部18人，軀干20人，四肢12人。對
照組70例，頭面部燒傷19人，頸部17人，軀干20人，四肢14人，全組平均燒傷面積
24.3±4.8%TBSA。初看起來兩組燒傷部位總和都是70，與病例樣本數(shù)完全相符，似
乎沒有錯誤。其實，它已失去了樣本的本來狀況，更不能代表燒傷面積在20～30%
TBSA之間的這個龐大總體。且不講燒傷面積達61%TBSA的那個樣本，也不講本組樣
本的平均燒傷面積，就燒傷機制而言，只燒面部不燒頸部，或只燒頸部不燒上胸部
等情況是十分罕見的，除非是個案報道。故兩組共140例病人的燒傷部位都是單發(fā)
是不符合燒傷發(fā)病規(guī)律的。再看燒傷面積超過60%TBSA的病人，四肢部位的總體表
面積占59%，下余部分傷在何處應予交待。會陰、臂部燒傷的機會并不少，尤其是
小兒，在統(tǒng)計時且不可忘掉。由此可見，燒傷部位分布多數(shù)情況下是復數(shù)或多處分
布，分布部位總和應大于樣本數(shù)，它不同于致傷原因分布。作為某一部位來說，如
面部燒傷的分布次數(shù)只能小于或等于樣本數(shù)，絕不能大于樣本數(shù)。燒傷�？撇v表
達燒傷部位的方法是以通用燒傷面積分布圖表標示，應按原始記錄如實匯總、統(tǒng)計
、哪怕一個樣本有七、八個部位都被燒傷，均應匯總在內(nèi)。寧夏石嘴山市第一人民
醫(yī)院李傳吉等在“MEBO燒傷臨床中的應用與療效評價(附217例報告)”一文中(中國
燒傷創(chuàng)瘍雜志，1995，4：19)，對燒傷部位的分布是這樣表達的：面部50例，面、
頸部39例，面、上肢16例，面、上、下肢2例，面、頸、胸7例，面、頸、胸、上肢
12例，面、頸、胸、上、下肢13例(以下省略)。作者認為，這種表達方式即完整又
真實，值得借鑒。
五、樣本燒傷深度的表達
在樣本燒傷深度表達方面所存在的問題大體上講也有兩個，一是診斷，二是部
位分布。目前我國現(xiàn)行的燒傷深度判斷標準是以皮膚不同層次燒傷后所呈現(xiàn)的臨床
或病理特點制定的�！叭人姆址ā笔菄鴥�(nèi)沿用較久的方法，即、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度燒
傷，其中Ⅱ度又分為淺深兩型�！叭攘址ā笔切鞓s祥在燒傷濕潤暴露療法實踐
中提出的一種新的燒傷深度判定方法。因為Ⅱ度燒傷的病理變化復雜，臨床發(fā)生率
高，且治療困難，他將其分為三種情況，即淺Ⅱ度、深Ⅱ度淺型與深Ⅱ度深型。Ⅲ
度燒傷被分為兩個級別，即Ⅲ度淺與Ⅲ度深。鑒于后一種判定方法是根據(jù)濕潤暴露
療法的理基礎而提出的，故建議大家在總結METB/MEBO臨床經(jīng)驗時應采用“三度六
分法”，放棄傳統(tǒng)療法所采用的“三度四分法”，以改變目前的混用狀況。正確而
統(tǒng)一的判定標準是診斷疾病的依據(jù)，也是對疾病基本特征的概括。假如同一份雜志
不采用統(tǒng)一的診斷標準，又如何判斷其療效高低�；仡櫼酝奈恼�，有人說深Ⅱ度
愈合時間為24天，卻有人說是16天，為何出現(xiàn)這種差別，分度方法不統(tǒng)一是主要原
因之一，但也不能排除人為的判斷錯誤。為此，對Ⅱ度燒傷的臨床特點加以概述，
供燒傷深度判斷參考。眾所周知，Ⅱ度燒傷局部的突出特征之一是水泡，但水泡特
征不一。淺Ⅱ度燒傷水泡出現(xiàn)時間多在傷后2小時之內(nèi)，水泡大小不等，泡皮也較
薄。泡皮脫落處的皮膚組織濕潤、微紅，有滲出，感覺敏感，彈性良好。深Ⅱ度淺
型早期表現(xiàn)與淺Ⅱ度有些相似，燙傷創(chuàng)面也有大小不等水泡，但泡皮脫落后的皮膚
組織不是微紅色，而是蒼白，滲出較多。24小時后蒼白色創(chuàng)面上出現(xiàn)密集散在小紅
點，疼痛也敏感。深Ⅱ度深型早期一般無水泡，或有遲發(fā)的小水泡。燙傷創(chuàng)面表皮
無水泡者其真皮已分離，并貼敷于真皮上；火焰燒傷創(chuàng)面的腐皮多有黑色碳化物，
去除后創(chuàng)面蒼白，且干燥或有少許滲出。就其皮膚微循環(huán)受損程度而言，淺Ⅱ度燒
傷的皮膚微循環(huán)已遭到損傷，但沒有淤滯帶皮膚組織，皮膚結構大部被保留；深Ⅱ
度淺型的皮膚微循環(huán)在真皮乳頭層已發(fā)生淤滯，表皮結構已消失，但大部分皮膚附
件保留；深Ⅱ度深型的皮膚微循環(huán)損傷發(fā)生在真皮網(wǎng)狀層，僅殘留少部分皮膚附件
。燒傷深度判定是一項即科學又嚴肅的工作，切不可草草了事。因為診斷依據(jù)全憑
醫(yī)生的臨床經(jīng)驗，所以要求每位臨床醫(yī)生應掌握好燒傷創(chuàng)面不同深度的診斷要點，
在臨床實踐中發(fā)展提高。從科研角度出發(fā)，為減少診斷誤差，可采用臨床醫(yī)生會診
方式，集思廣議，統(tǒng)一診斷認識，為后來的論文表達打下基礎。特殊情況下，或有
意義的樣本，可做影像記錄，為研究工作提供更確鑿的證據(jù)。然而，燒傷深度判斷
確實是件不容易的事，即使做了多年�？漆t(yī)師，也難免會出現(xiàn)某些偏差。但我們的
最終目的是減少誤差，讓樣本更符合實際，更能代表總體。
不同深度創(chuàng)面分布的表達也常出現(xiàn)失真，最常見的情況是燒傷深度單發(fā)，即一
個樣本只發(fā)生相同深度的燒傷，哪怕是大面積燒傷也是如此，某作者研究兩種不同
療法對燒傷患者的免疫學影響，治療組與對照組各60例。治療組淺Ⅱ度26例，深Ⅱ
度24例，Ⅲ度10例；對照組淺Ⅱ度24例，深Ⅱ度26例，Ⅲ度10例。顯然，這種表達
方式不符合燒傷發(fā)病學規(guī)律。除非是單純的淺Ⅱ度燒傷，而多數(shù)燒傷病人的創(chuàng)面是
由淺入深變遷發(fā)生的，即使只有一處創(chuàng)面，也常是深淺不一。按著上組病人的記錄
，Ⅲ度燒傷(各10例)都是純粹的，它不攙雜其它任何深度的創(chuàng)面；深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面
也然，都是青一色的Ⅱ度。假如改換另一種表達方式，可能會增加資料確實來于每
個樣本的真實程度，即治療組單純淺Ⅱ度燒傷者26例，有深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷者分別
為24和10例(對照組表達方式同上)。作者曾在“山莨菪堿(654-2)防治燒傷休克作
用機理”一文中對燒傷深度分布是這樣表達的：654-2組成人64例，燒傷總面積61
.0±18.7%TBSA；有Ⅲ度者44例，他們的Ⅲ度平均面積為21.1±10.1TBSA(中國燒傷
創(chuàng)瘍雜志，1992，1：23～28)。這種表達方式即能客觀的反映樣本傷情，還可供讀
者推敲分析。全組樣本燒傷總面積超過51%TBSA，有Ⅲ度者的Ⅲ度平均面積大于20
%TBSA，完全可以反映特重度燒傷病人的某些特點。
六、樣本研究日期及年齡、體重的表達
論文的主體部分包括許多內(nèi)容，而研究日期患病年齡、體重都是燒傷研究所涉
及的主要內(nèi)容。許多論文在文章的開頭首先介紹該研究的起止日期，但仍有些作者
卻忽略了這一點，即不注明研究起于何時，也不說明何時截止，結果給讀者留下某
些疑惑。研究工作具有其明顯的時間性，如某作者于×年×月×日開始，采用某種
療法治療某病，獲得令人鼓舞的好效果。時隔幾年后，另一位作者采用同種方法治
療同一疾病，并取得相同的效果。即使他們是不謀而合，首創(chuàng)人應屬于前者。由此
可見，注明研究日期的重要意義在于必要時刻供查對有關線索之用。此外，這也是
評價對研究工作是否嚴謹?shù)囊环N表現(xiàn)。作者在審稿過程中曾發(fā)現(xiàn)某基層醫(yī)院在一年
內(nèi)采用某方法治療褥瘡××例并同傳統(tǒng)療法××例作對照。我們暫且不談其療效，
某單位在一年內(nèi)發(fā)生或收治了如此大量褥瘡病人的背后又說明了什么問題，自然是
不言而喻了。
樣本的患病年齡對于燒傷疾病來說更有其特殊意義，其中最主要的還是小兒年
齡的劃分界限。國內(nèi)醫(yī)學界對小兒年齡的劃分標準是：出生后28天內(nèi)為新生兒期，
至生后1周年為嬰兒期(乳兒期)，出生后第2和第3年為幼兒期，3～6或7歲為學齡前
期，相當于目前“幼兒園”的階段，自6～7歲至11～12歲為學齡期，此后過渡到成
人的發(fā)育階段稱之青春期，或青春發(fā)育期。所有燒傷教課書中均闡明，12歲以下的
燒傷謂之小兒燒傷，無論從燒傷面積的評估或休克的尿量判定標準都可證明這個論
點。小兒頭部與雙下肢的體表面積估計，以12作為調(diào)整系數(shù)。小兒休克期的尿量以
每小時、每公斤體重1ml為基準，12歲小兒的計算體重為31(2×12+7)kg，其尿量應
為，31ml/h*kg體重。這個數(shù)字又是成人每小時尿量的最低要求值，故13歲者理應
不在小兒年齡段內(nèi)。如果要研究13～21歲患者的燒傷特點，建議用青春期或青春發(fā)
育期表達，因為此期即不完全保留小兒的某些特點，也未完全達到成人的生理標準
。燒傷科技論文在樣本年齡表達方面存在的主要問題是模糊了小兒年齡劃分標準，
因為醫(yī)學中的小兒年齡上限與其它部門的某些劃分有所不同。雜志中曾刊登過以下
類似文章，如某作者企圖了解當?shù)責齻牧餍胁W，某年齡分組為＜6、7～17、1
8～30、31～50、＞50歲；也有人分為＜3、4～6、7～10、11～15、16～20、21～
30、31～40、41～50、51～60、61～70歲；更令人費解的是，有人在總結小兒燒傷
救治經(jīng)驗時根本不談患兒的年齡。因上述年齡分組不是以小兒各期年齡劃分標準劃
分的，所得出的結果(如7～17歲、11～15歲的結果)究竟代表患兒的哪個時期，論
文的質(zhì)量及價值應如何評定，都是讓人迷惑不解的。
測量樣本體重對疾病診治與病情分析均有重要意義，如根據(jù)體重計算休克期補
液量，了解回收期出現(xiàn)時間，協(xié)助分析水平衡，評定營養(yǎng)狀況等。一般認為，如果
水平衡正常，體重進行性下降，多為營養(yǎng)不良造成。然而多數(shù)文章不涉及病人體重
問題，可能是由于測量工作繁瑣，尤其是對成人，沒有認真的做好這項工作。據(jù)了
解，國內(nèi)絕大多數(shù)燒傷�？浦委焼挝粚颊卟皇峭ㄟ^實測得來的�？上攵�，休克
期的補液量盡管采用公式計算，其誤差是不可避免的，使本來的估計值又加大了偏
差程度。假如采用估計體重所獲得的休克期補液量推導新的補液公式，其準確性不
能不令人置疑。在多數(shù)單位尚無理想的測量體重的情況下，作者建議可否用以下方
法補正。1.兒童體重用普通磅稱直接測量。2.成人體重有條件的單位也應直接稱量
，對無法測量者應以傷前最近一次稱量結果為依據(jù)，并去除當時衣著重量。一般情
況下，冬季測量結果扣除2.5～3.5kg，春秋季節(jié)扣除1～2kg，夏季可不扣除。當遇
到病人可能合并水平衡障礙時，或嚴重病人必須了解體重時，應克服困難，進行實
際稱量，為臨床病情分析與治療提供依據(jù)。
七、樣本休克處理過程中的表達
燒傷休克處理過程中有許多內(nèi)容要進行表述，這里僅就預防和治療休克，何謂
平穩(wěn)渡過休克期，尿量滿意或標準尿量表達問題作如下評述。
翻開有關燒傷休克臨床處理方面的文章，不外有以下提法，即抗休克治療，糾
正休克，預治休克等等。究竟采用哪種表達方式最能反映樣本的真實情況，確實需
要進一步探討。燒傷休克是否發(fā)生不僅取決于燒傷面積、深度、合并傷、伴隨疾病
及患病年齡，更為重要的一點是，是否采用了積極有效地搶救措施。言外之意，有
的病人在入院時未必一定都發(fā)生休克，對這類病人的處理原則應是預防休克的發(fā)生
；若病人已呈現(xiàn)出休克的某些特征，積極地搶救休克當然是最基本的處理原則；但
有時尚難以做出準確地判定，而防治休克一詞卻成了普遍的表達方式。休克的防治
包括兩個概念，一是病人尚未發(fā)生休克，預先采用有效地預防治療措施使之不發(fā)生
休克。臨床實踐證明，這種處理措施可使本應發(fā)生休克的患者不發(fā)生休克。二是病
人已處于休克狀態(tài)，積極投入有效地治療搶救措施，使之逆轉，并為以后的治療贏
得時間與創(chuàng)造條件。值得提出的是，預防休克和治療休克這兩個概念雖然都是依靠
靜脈補液為其主要手段，但兩者之間卻有著根本不同。燒傷早期尚未發(fā)生休克的病
人，內(nèi)環(huán)境狀態(tài)是相對恒定的，如果預防措施扼制了病情的發(fā)展，穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境就
可以維持生命生存，能對抗不良環(huán)境和病源的侵襲。相反，若病人一旦發(fā)生了休克
，就意味著機體不僅發(fā)生了血流動力學、血液流變學、微循環(huán)功能等方面的變化，
還說明細胞代謝功能、補體、細胞因子、氧自由基等都發(fā)生了變化。盡管采用的同
是靜脈補液治療，后者的療效肯定不如前者，積極地防治休克的主要目的大概就在
于此。
“病人平穩(wěn)渡過了休克期”是多年來人們慣用的一句話，并逐漸被引用到論文
中。其原意是指病人渡過了傷后的48～72小時，因為較好地保住了生命，與死亡相
比謂之“平穩(wěn)”并不過分。然而從燒傷病程全局考慮，休克期平穩(wěn)渡過的含義需要
重新評價。過去的多數(shù)文章認為，只要經(jīng)過補液等措施治療，在休克期結束時不呈
現(xiàn)臨床休克，就意味著已平穩(wěn)渡過了休克期，而且這種認識一直影響著許多低資醫(yī)
師。他們認為，嚴重燒傷后發(fā)生嚴重休克的病人，只要按公式計算量補充液體，使
血壓得到回升，病人一般情況尚好，并延緩至休克結束時，就可稱之平穩(wěn)渡過休克
期。所以，對有些論文述說休克期渡過平穩(wěn)，傷后又發(fā)生了早期敗血癥等別扭的詞
句我們卻都信以為然了。這種認識的錯誤是沒有把燒傷休克期當作疾病的一個過程
看待，而把休克期誤作一道門坎，只要過了這道坎，就可稱之取得了一個勝利，全
然沒有想到除早期之外，還有中期，乃至后期，休克過程對它們所施加的壓力。上
邊已說過，休克一旦發(fā)生，機體就已經(jīng)承受了諸多不穩(wěn)定因素的干擾。由此可知，
凡臨床已確診為休克，就可斷定臨床經(jīng)過并不是平穩(wěn)的，而完全可以作出休克期渡
過不平穩(wěn)的結論，休克期渡過平穩(wěn)只能說明由于給予積極地正確治療，使病人免于
發(fā)生臨床休克，細胞代謝等方面沒有發(fā)生明顯變化，機體內(nèi)環(huán)境也沒發(fā)生明顯的干
擾。
尿量滿意或達標準尿量也是論文中常出現(xiàn)的一個“術語”然而每小時多少尿量
為滿意尿量或標準尿量；尚難讓人一語道明。有人在總結“防止休克期體液過度稽
留可加重組織水腫”經(jīng)驗時，主張成人每小時尿量不少于30ml，但不超過50ml；另
有人主張，“為防止嚴重燒傷并發(fā)腎臟損傷”，每小時尿量應大于50ml，但大到多
少，并無嚴格界限。由于沒有統(tǒng)一的標準，所以有人發(fā)現(xiàn)不少燒傷休克病人在執(zhí)行
公式計算補液量的情況下，每小時尿量明顯超出了100ml，但又畏怕他人提出置疑
卻順從潮流作失真表達。其實，健康成人24小時尿量在2500ml以內(nèi)尚屬正常(不少
于400ml)，燒傷后有大量毒性物質(zhì)及代謝產(chǎn)物需從腎臟排出，每小時平均尿量在1
00ml或偏多于此值可能不是件壞事。然而近年來不少學者主張以適中為度，即每小
時平均尿量以50～70ml的折中標準為宜。平均尿量是單位時間的尿量對于那些時有
時無、時多時少的異常情況，或依靠利尿劑獲得的大量尿液應另當別論。在這種情
況下求出的均值盡管達到了30ml或50ml、也不能稱為滿意尿量。尿量多少還有一個
人為因素干預，就是經(jīng)常用它來調(diào)整輸液速度，如果調(diào)整不佳，勢必要出現(xiàn)補液量
與尿量之間交替出現(xiàn)的大起大落現(xiàn)象�？傊蛄勘磉_也是一個十分復雜的問題，
應當因人而異，因傷情而異，真實記錄，嚴密監(jiān)測，以求得每個樣本的合適尿量。
八、樣本吸入性損傷的表達
吸入性損傷的表達問題往往出在診斷與治療方面。吸入性損傷是近年來的一
個新的診斷名詞，人們常把呼吸道燒傷與它相提并論，但其涵義有所不同。吸入性
損傷常常是除呼吸道燒傷外，尚有吸入中毒的因素參與。故前者的發(fā)病特點是除熱
力和/或煙霧等理化因素直接引起的呼吸道燒傷和/或肺實質(zhì)的物理和/或化學性損
傷外，尚存在有全身中毒癥狀。然而，有些作者對兩者的表達并不確切，如“該組
病人都有輕重程度不同的吸入性損傷”、“都有面 部和呼吸道燒傷”。同時也發(fā)
現(xiàn)，有人在上千份燒傷病例統(tǒng)計中卻未發(fā)現(xiàn)一例發(fā)生呼吸道燒傷或吸入性損傷。出
現(xiàn)上述現(xiàn)象的原因主要是對該病的認識不足，多估或漏診都是如此。其發(fā)病率雖然
各家報道不一，但總的來說吸入性損傷國內(nèi)發(fā)生率低于國外，一般為5～10%，而國
外為15～30%。對于吸入性損傷的診斷不應僅限于鼻毛被燒焦、聲嘶、呼吸困難等
一般表現(xiàn)上；也不能在有無面部燒傷方面作文章，因為有人統(tǒng)計，吸入性損傷有面
部燒傷或有面部燒傷而無吸入性損傷者各為70%。至于呼吸困難、肺部羅音等更易
與其它原因所致肺部并發(fā)癥混淆。誠然，在吸入性損傷診斷方面尚無快速、特異的
方法，但是只要認真細致的進行病因、癥狀、體征及現(xiàn)行的物理、生化、同位素、
影象等檢查，診斷還是可以明確的。在表達中出現(xiàn)的另一個常見問題是不介紹或不
側重介紹搶救治療經(jīng)驗，診斷雖然提出，不少是重度吸入性損傷，但不做切實可行
的搶救措施，而病人奇跡般的治愈了，這種“不戰(zhàn)而勝”的機遇不可能在眾多患者
中同時出現(xiàn)。我們既然做出了輕、中、重度吸入性損傷診斷，僅靠氣管切開一項措
施治愈率達100%是萬萬不現(xiàn)實的，因為吸入性損傷診斷困難，治療也困難。治療困
難的程度貫穿于呼吸道燒傷或吸入性損傷的全病程與燒傷的全病程。對早期那種急
風暴雨式的表現(xiàn)其治療難度是公認的，而對后期病理變化的認識卻感不足。呼吸道
燒傷的局部病理變化與體表部位燒傷大同小異，也有范圍大小、深淺程度之分。急
性反應期過后不等于范圍已縮小，或病損已愈合，同樣存在損傷組織液化，壞死、
脫落、感染、上皮細胞新生等過程。而中度程度以上的吸入性損傷或呼吸道燒傷欲
渡過此期不會都是平穩(wěn)的。因此，對于此過程的臨床表達問題確應引起注意，其目
的是使吸入性損傷的診斷、治療等問題更加完善。
九、樣本感染診斷的表達
燒傷感染是燒傷病人經(jīng)常出現(xiàn)的一種繼發(fā)性損害，故在科技論文中出現(xiàn)的機會
也較多，但在表達的確切性上尚存有不少問題。多數(shù)文章的表達十分模糊，如有的
把創(chuàng)面早期污染視為感染；不結合臨床特征，只要創(chuàng)面細菌學檢查陽性便認定已經(jīng)
發(fā)生感染；臨床資料中看不出有一例病人在院外已發(fā)生感染，但在早期創(chuàng)面處理中
也照例把感染創(chuàng)面的處理過程說的淋漓盡致；可能或根本未做任何檢查，創(chuàng)面感染
多少例，某菌感染多少例、敗血癥多少例等一錘定音的詞句都顯示在論文之中；更
令人費解的是說某療法僅有幾次“輕度”感染，而它法的感染率卻高的驚人等等。
導致上述問題出現(xiàn)的原因應當說在于以下兩個方面。一是主觀上的原因，沒有深入
細致的觀察病人的每一個特征，更談不上與現(xiàn)有的感染診斷標準相結合，故作不出
更切合樣本實際的診斷。二是感染診斷的標準問題，有局部感染，有全身性感染；
有局部侵襲性感染與非侵襲性感染；有致病菌感染與“非致病菌”或“條件”致病
菌感染，后者也稱“機會菌”感染；以及膿毒癥(血培養(yǎng)陽性)，膿毒綜合征(血培
養(yǎng)陽性或出現(xiàn)MOD)、膿毒性休克、全身炎癥綜合征(SIRS)，多器官功能紊亂(不全
)綜合征(MODS)、過度炎癥反應綜合征、炎癥失控綜合征，高動力膿毒癥、低動力
膿毒癥等相似的診斷名詞在某些資料中不斷出現(xiàn)，使醫(yī)生無所適從。值得提出的是
深度燒傷的本質(zhì)就是大量壞死組織較長時間的存在，有細菌生長是不可避免的，創(chuàng)
面表淺部位細菌培養(yǎng)有多種菌生長，雖有一定參考價值，但臨床意義往往不大。然
而，細菌一旦進入活組織，其性質(zhì)會發(fā)生改變，這就是通常說侵入性或侵襲性感染
。這種感染是相當嚴重的，不少人用“全身嚴重感染”作概括的表達。與此對應的
理應是“非嚴重感染”或“輕度感染”，但這些診斷各詞卻難以在教課書中找到。
作者建議，在感染診斷的表達方面，即不墨守陳規(guī)但也不主觀偏面；應當用專業(yè)術
語表達，不使用概念不清的提法。
中國燒傷創(chuàng)傷雜志1999年 第1期
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