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重癥心臟瓣膜病手術(shù)治療總結(jié)
(臨床醫(yī)學(xué) 2000年 第20卷 第11期）
李新榮 陳紅衛(wèi) 王宏山 孟樹萍 申紅亞 李凱
1 臨床資料
1.1 一般資料: 本組27例,男12例,女15例, 年齡15--50歲。其中三瓣膜病變13例,雙瓣膜病變12例,單瓣膜病變2例。風(fēng)心病24例,先心病3 例。治療后術(shù)前心功能Ⅱ級16例,Ⅲ級8 例,IV級3例。術(shù)前X線檢查心胸比率0.45--0.95,其中心胸比率0.66者8例。超聲心動圖檢 查:LVEDD32--102mm,〉7Omm者3例;EFO.38-- 078,>0.5者6例;FS0.19--0.46，<0.3者14 例。心源性惡液質(zhì)2例。
1.2 圍手術(shù)期處理:入院后根據(jù)病人心功能分級指導(dǎo)練習(xí)深呼吸、閉氣、咳嗽等以改善心肺功能。 每日刷牙4次、飯后漱口,早晚消毒液含漱。給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物治療和改善營養(yǎng),必要時輔以胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持(TEN)和/或靜脈內(nèi)營養(yǎng)(TPN)。 入院后和手術(shù)前各靜滴1--2周極化液(GIK液,含硫酸鎂2.5/250--500ml/d)�？诜馗咪\0.125--0.25mg/d和利尿劑,注意加服醛固酮拮抗劑,維持電解質(zhì)平衡,特別注意補(bǔ)鉀。對食欲差、肝大、腹水等吸收困難患者可注射給藥�？诜䦷�甲丙脯酸或開搏通,必要時加服消心痛。從小劑量開始。心功能<Ⅲ--IV級或治療無效者術(shù)前靜滴多巴膠+硝普納一周。每日吸氧1--2h。術(shù)前靜滴維生素20--4Omg/d,連續(xù)3--5天。
進(jìn)入手術(shù)室安慰精神緊張的患者,吸氧等,快速平穩(wěn)的氣管插管,充分供氧,使氧飽和度在96%以上。術(shù)中注意良好的心肌保護(hù),氧合機(jī)血停跳液主動脈根部灌注,同時替換主動脈瓣時加用冠狀靜脈竇逆行灌注。心包內(nèi)局部冰泥降溫。經(jīng)右房--房間隔切口暴露MV,盡量保留瓣下結(jié)構(gòu),2--Oprolene線連續(xù)縫合置入機(jī)械瓣。對擴(kuò)大的三尖瓣環(huán)常規(guī)進(jìn)行DeVega環(huán)縮。主動脈瓣替換采用間斷褥式帶墊片縫合置入人工瓣。出手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn):循環(huán)穩(wěn)定;ACT 基本正常;氧飽和度96%以上;血鉀正常;體存〈 1Oml/kg;Hb>100g/L。
2 結(jié)果 二尖瓣、主動脈瓣雙瓣替換(DVR)+三尖瓣成形(TVP)13例,二尖瓣替換(MVR)+TVP8例, DVR2例,主動脈瓣替換(AVR)+TVP2例,AVR 2例。總死亡率18.5%(5/27)。早期死亡率11% (3/27),晚期死亡率7%(2/27),分別死于術(shù)后36、70天,均為心內(nèi)感染合并心衰死亡。
3 討論 3.1 早期死亡病例資料:共3例,其中1例腦栓塞治療后再次腦出血死于術(shù)后第6夭。另2例為不能脫離體外循環(huán)而死于低心排。該2例均為心源性惡液質(zhì),其心功能分別為Ⅲ、IV級;心胸比率為0.66、0.95;LVEDD48mm、62mm;ESD 35、33mm;EF值0.61、0.78;FS值0.32、0.46。診斷標(biāo)準(zhǔn):目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),參考有關(guān)報道,我們執(zhí)行如下標(biāo)準(zhǔn):①全心擴(kuò)大,心胸比率>0.7者;②左心室擴(kuò)大, EDD>70mm,ESD〉55mm者;③小左室,EDD< 40mm或LVEDVI<6Oml/m2者;④心功能Ⅲ--IV級治療后不能恢復(fù)至Ⅱ級者;⑤MS閉式擴(kuò)張等心臟手術(shù)后再次手術(shù)者;⑤瓣膜病變合并心內(nèi)膜炎者; ⑦發(fā)生一次以上腦栓塞者;③合并多臟器功能障礙者;⑨心源性惡液質(zhì);⑩多瓣膜損害者。符合以上 1、2、4、6、8、9、10其中一項者,余具備兩項以上者可診斷重癥心臟瓣膜病。 重癥心臟瓣膜病由于瓣膜病變的存在與發(fā)展, 心臟處于高度超負(fù)荷、超耗能和心肌細(xì)胞大批衰竭、死亡狀態(tài),有些變化屬于不可逆狀態(tài),故死亡率較高。國內(nèi)報告9--13.8%。有報告早期開展瓣膜外科的總死亡率達(dá)17.8%。本組早期死亡率 11%(3/27),晚期死亡率7%(2/27),接近國內(nèi)水平。本組死亡5例均為三瓣膜受損,行DVR+TVP 者,死亡率與多瓣膜損害成正相關(guān)。早期不能脫機(jī)死亡2例均為心源性惡液質(zhì),術(shù)前心功能Ⅲ--IV級, 內(nèi)科治療效果不明顯,此類病人是否手術(shù)雖然意見尚不統(tǒng)一,我們認(rèn)為手術(shù)應(yīng)極為慎重或延長術(shù)前準(zhǔn)備時間,確實治療無效者應(yīng)放棄手術(shù)。但對先心重癥瓣膜病手術(shù)應(yīng)持積極態(tài)度,本組3例均獲治愈。其中1例,男32歲,先心主動脈瓣關(guān)閉不全,術(shù)前心功能Ⅲ--IV級,心胸比率0.78, LVEDD 102mm,LVESD 82mm,EF 38%,FS 23%。 行AVR,手術(shù)順利,術(shù)后半年恢復(fù)輕工作,術(shù)后4年生活工作完全正常。對此類重癥病人如果病人及家屬堅決要求手術(shù)不應(yīng)拒絕,但應(yīng)做好工作,以減少醫(yī)療糾紛。
3.2 死亡相關(guān)因素分析:本組心胸比率〈0.65 者19例,>0.66者8例,〉0.70者5例,低心排死亡2例分別為0.66、0.95,死亡與心胸比率成正相關(guān)。LVEDD>45mm者6例,46--55mm者12例, 56--70mm者6例,70mm以上者3例,低心排死亡2例分別為48、70mm,死亡率與左心室擴(kuò)大程度有關(guān),特別是風(fēng)心病人。EF值<0.5者6例,0.51--0.6者8例,0.61以上者9例,未報者4例。死亡2 例為0.61、0.78。EF值小于0.5者僅1例,術(shù)后70 天死于心內(nèi)感染,EF值0.49,本組死亡似與EF值無關(guān)。FS值〈0.3者14例,0.31--0.35者5例,0.35以上6例,未報告2例。死亡病例FS值均在0.3 以上,本組死亡與FS值無關(guān)。
3.3死亡原因和降低死亡率的預(yù)防措施:報告心瓣膜病術(shù)后死亡原因依次為低心排綜合征、惡性室性心律失常、人工瓣心內(nèi)膜炎、腦部并發(fā)癥、腎衰、左室破裂、瓣膜血栓、多臟器功能衰竭、瓣周漏、人工瓣急性功能障礙、外科操作意外、呼吸衰竭及肺部感 染、術(shù)后出血與縱隔感染、急性心肌梗塞、心包填塞 及體外循環(huán)意外等,第一位死因為低心輸出量綜合征。本組2例死因為低心輸出
量綜合征,2例人工瓣心內(nèi)膜炎,1例腦栓塞后再出血。與文獻(xiàn)報告大體相符。我們體會以下措施可降低死亡率: ①圍手術(shù)期綜合治療,特別是強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物治療和營養(yǎng)支持。前三條已為心外科醫(yī)生接受并重視。營養(yǎng)支持尚未被普遍接受。有人統(tǒng)計住院病人有2/3存在營養(yǎng)不良。外科基礎(chǔ)告知營養(yǎng)支持可改善病人一般狀態(tài),改善臟器功能,提高心肌收縮 力,提高免疫力和手術(shù)耐受性。術(shù)后早期營養(yǎng)支持可降低低心輸出量綜合征發(fā)生和嚴(yán)重程度。提前出 ICU和康復(fù)。②重視圍手術(shù)期心肌保護(hù)。圍術(shù)期綜合治療、快速平穩(wěn)(氣管內(nèi))插管、平穩(wěn)轉(zhuǎn)機(jī)和術(shù)中心肌保護(hù)都是心肌保護(hù)的重要內(nèi)容。氧合機(jī)血停跳液持續(xù)或/和間斷灌注法值得推薦。③盡量保留 MV瓣下結(jié)構(gòu),可維持術(shù)后心臟活動時的正常幾何圖形,防止左心室過度舒張和加強(qiáng)其收縮力,減輕或/和預(yù)防低心排發(fā)生。④環(huán)縮擴(kuò)大的三尖瓣環(huán)(即使輕度關(guān)閉不全亦應(yīng)積極處理),對術(shù)后心肺功能的恢復(fù)至關(guān)重要。⑤對術(shù)前、麻醉后心率慢者,術(shù)終常規(guī)放置心外膜臨時起搏。⑤穩(wěn)定、協(xié)調(diào)的專業(yè)班子(外科、麻醉、灌注、監(jiān)護(hù))。⑦良好的設(shè)備。 本組資料顯示,有選擇的重癥心臟瓣膜病經(jīng)過積極系統(tǒng)的圍術(shù)期準(zhǔn)備,手術(shù)死亡率無明顯增加。
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