支架置入術治療頸動脈狹窄的進展

[關鍵詞] 支架置入術 頸動脈狹窄

健康網(wǎng)訊:

    第三軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內科 陳康寧 遲路湘 史樹貴綜述 鄭彩梅審校







    腦血管病是嚴重威脅人類生存及生存質量的疾病，成年人群腦血管病的發(fā)生率



為150～200人/10萬，其中缺血性腦血管病占75%～85%。目前對缺血性腦血管病的



治療及減少復發(fā)問題一直困擾著神經(jīng)科學界的工作者。腦血管病危險因素的干預及



抗血小板聚集治療在防止缺血性腦血管病的復發(fā)中起著重要的作用，近年來，人們



越來越重視到顱外段頸動脈狹窄在缺血性腦血管病發(fā)病中的作用[1][2]。因此，頸



內動脈狹窄的治療成為神經(jīng)科學界關注的問題。本文將頸內動脈狹窄及支架治療的



有關問題綜述如下。







1． 頸動脈狹窄的治療簡述



    對頸內動脈狹窄的治療可以采用藥物治療、顱內-外動脈吻合術、頸動脈內膜



切除術、經(jīng)皮血管成形術等。目前頸動脈內膜切除術（Carotid Endarterectomy，



CEA）作為頸動脈狹窄治療的金標準[3]，有幾個多中心大樣本的研究（如①North



 American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET。②The Europ



ean Carotid Surgery Trial，ECST。③Asymptomatic Carotid Atherosclerosis



 Study，ACAS）證實了頸動脈內膜切除術（Carotid endarterectomy，CEA）治療



頸動脈狹窄的有效性及安全性。但是CEA 作為一種操作要求較高的治療、患者又需



全麻等因素限制了其在臨床的應用，頸內動脈狹窄伴有冠心病的患者，行CEA治療



，死亡率可以高達死亡率達14%。而且目前的非配對比較研究發(fā)現(xiàn)CEA的并發(fā)癥較頸



動脈支架置入術高。CEA術后神經(jīng)障礙的發(fā)生率為10-12%，并發(fā)癥的發(fā)生率為5-20



%。頸動脈成形-支架置入術后并發(fā)癥發(fā)生率為5.05%，其中輕微腦卒中發(fā)生率為2.



89%，嚴重卒中的發(fā)生率為1.08%[1][4][5]。而支架置入術治療頸動脈狹窄，其有



效率可達98.8%，并發(fā)癥發(fā)生率為5.05%，其中輕微腦卒中發(fā)生率為2.89%，嚴重卒



中的發(fā)生率為1.08%[1][4][5]。所以 越來越多的人開始接受頸動脈支架置入治療



。







2． 頸內動脈狹窄與卒中



    頸內動脈狹窄在白種人的發(fā)生率遠較東方人為高。但是近年的一些研究表明，



東方人的頸內動脈狹窄發(fā)生率有明顯增高的趨勢[6]。頸動脈狹窄的好發(fā)部位為頸



內動脈的起始部。兩個大樣本的研究顯示，頸動脈狹窄同側腦梗死的發(fā)病率高大9



0-95%[7][8]，同時頸內動脈狹窄是進行性卒中的重要因素[9]。頸動脈狹窄引起卒



中的主要機理為栓塞，其次是由于血流動力學改變引起的腦梗死。所以頸動脈狹窄



的治療成為缺血性腦血管病治療及預防復發(fā)的重要措施。







3． 支架置入術治療頸內動脈狹窄



    3．1支架置入治療的常用器械



    支架置入的常用器械有檢查用的器械及治療用的器械。檢查用的器械有主動脈



弓、椎動脈及頸動脈造影造影管（如豬尾巴、獵人頭、椎動脈造影管及西蒙斯造影



管）。治療用的常用器械有導引導管、導引導斯、球囊及支架等�，F(xiàn)常按擴張方式



可分為2類:(1)球囊擴張性支架（如Palmazstent支架）；(2)自擴張性支架(如Wal



lstent支架)。支架根據(jù)制造的結構又分為線圈支架和網(wǎng)狀支架兩種。前者順應性



好，結構較疏松，有良好的可塑性，但支撐力不如后者，在輸送過程中容易損壞。



網(wǎng)狀支架支撐力強，再狹窄發(fā)生率低于線圈支架[9]，但順應性差。為了防止血栓



形成及再狹窄，支架表面包有一些特殊的物質，稱為包膜支架，常用的包被物質有



肝素包膜支架、放射性支架及細胞增殖抑制劑包膜支架等。







    3．2頸動脈支架置入術的適應癥及禁忌癥



    各個地方有很多適應癥，我們臨床常用的是BNC腦血管病臨床指南：直徑狹窄



率≥70%的癥狀性狹窄，狹窄的率的測量通常采用NASCET方法，即：[1-（遠端正常



血管直徑-狹窄段最窄直徑）/近端正常血管直徑]×100%。禁忌癥：⑴合并有顱內



腫瘤或AVM；⑵卒中或癡呆所致的嚴重殘疾；⑶6周之內發(fā)生過卒中；⑷無合適的血



管入路；⑸病人或病人家屬不同意[10]。







    有的作者提出以下的適應癥及禁忌癥：(1)動脈硬化性頸動脈狹窄；(2)外傷性



、醫(yī)源性頸動脈狹窄；(3)頸動脈夾層動脈瘤；(4)頸動脈血栓閉塞脈管炎；(5)頸



動脈內膜纖維組織形成不良；(6)腫瘤壓迫性頸動脈狹窄；(7)動脈內膜切除術治療



后再狹窄者。除嚴重心、腦功能衰竭者外，支架治療無絕對禁忌證。其相對禁忌證



為：(1)頸動脈狹窄伴有嚴重粥樣硬化斑塊者，在支架擴張時可引起斑塊脫落導致



動脈遠端栓塞；(2)頸動脈完全閉塞及動脈嚴重迂曲的患者，導管不能到位；(3)血



管狹窄長度超過10ｃｍ；(4)有出血傾向或嚴重凝血機制障礙者；(5)惡性腫瘤患者



化療或放療后有骨髓抑制時[11]。







    3．3 術前準備



    患者應常規(guī)的進行心電圖及出凝血功能的檢查。同時要對患者的神經(jīng)功能進行



評定，進行頭顱影象學及頸部血管的超聲檢查。術前3天患者應口服阿司匹林325ｍ



ｇ/ｄ，手術當天加用噻氯匹啶250ｍｇ，2/ｄ。術前靜脈給予肝素70Ｕ/ｋｇ，術



中每小時給予肝素15Ｕ/ｋｇ，以保證激活凝血時間為正常水平的2.5～3倍(200～



250秒)[12]。







    3．4 操作過程



    以自膨脹支架為例。股動脈穿刺成功以后，置入9Ｆ鞘后，將9Ｆ導引導管送至



頸動脈狹窄段附近。行血管造影，測量狹窄的病變的長度及血管的直徑，選取適合



于病變的支架（通常應比狹窄的長度長2cm，支架的大小應比血管的直徑大1-2mm）



。將帶微導絲通過頸動脈狹窄處，在導引導管內沿微導絲輸送支架裝置，送置于狹



窄血管段后，釋放支架即可。最后行血管造影，檢查放置支架后的血管狹窄段和遠



側段的血流情況。







    對于有動脈硬化斑塊，又有脫落危險的患者，可以應用保護傘（如Angioguar



d）。將保護傘放入狹窄的遠端，并釋放。保護傘的導絲就作為導引導絲，支架沿



保護傘的導絲置入。







    3．5術后處理



    術后患者在ＩＣＵ中嚴密監(jiān)護24～48小時。血壓要控制在160/100ｍｍＨｇ(7



.5ｍｍＨｇ=1ｋＰａ)以下。肝素化應持續(xù)至術后12小時。術后6-8周患者應接受抗



凝治療，先同時用阿司匹林325ｍｇ，1-2/ｄ和噻氯匹啶250ｍｇ，2/ｄ，3周后再



單獨噻氯匹啶250ｍｇ，2/ｄ，連續(xù)5周。







4.常見并發(fā)癥及處理



    4．1腦過度灌注綜合征：由于突然動脈的擴張，血流明顯的增多，可以導致腦



過度灌注綜合征。臨床主要的表現(xiàn)有頭痛、頭脹、惡心、嘔吐、癲癇、意識障礙，



嚴重的患者可以發(fā)生同側顱內出血。腦過度灌注綜合征發(fā)生率為0.3%～5%[13]。腦



過度灌注綜合征的處理，對癥治療（如止痛劑，抗癲癇藥物等），可以適當?shù)倪x用



脫水劑，激素，并控制血壓。需術后嚴密控制血壓、心率并給予對癥治療。



    4．2心動過緩及低血壓：是由于支架刺激頸動脈竇的壓力感受器所致，患者常



常表現(xiàn)為頭昏。選用合適的支架及準確的支架釋放是防止心動過緩及低血壓的關鍵



。術中（釋放支架前）用阿托品。術后如發(fā)生心動過緩及低血壓可以適當應用升壓



藥物及阿托品。



    4．3 血管痙攣：由于導管、導絲及造影劑的刺激可以導致血管的痙攣�？梢�



選用尼莫地平、罌粟堿進行治療。



    4．4 支架塌陷、變形、移位：選擇合適的支架及準確的放置是避免本并發(fā)癥



的關鍵[13]。



    4．5 缺血性卒中：動脈硬化斑塊的崩解脫落可以導致缺血性卒中。現(xiàn)在應用



保護傘以后缺血性卒中的發(fā)生可以得到很好的預防。很多斑塊的脫落不會造成有癥



狀的卒中。國內李慎茂等，用實時的TCD檢測栓子，發(fā)現(xiàn)有很多栓子脫落的記錄，



有時多達幾百個，但均未造成血栓。Ｗholey等統(tǒng)計3129例頸動脈支架治療的患者



，術后小卒中的發(fā)生率為2.49%，大卒中為0.96%。Alexandre總結了1995年-2000年



治療的77例頸動脈支架置入的結果，成功率為100%，并發(fā)癥的發(fā)生中，可逆性的事



件為4.4%，小中風發(fā)生率為1.5%，大的中風為2.9%[14]。選用保護傘及治療前用阿



司匹林和噻氯匹啶預防可降低卒中的發(fā)生[4]。



    4．6 再狹窄 對支架置入后血管再狹窄還缺乏長期、大樣本隨訪的資料。國內



外的短期的觀察（3-6月），再狹窄的發(fā)生率從0%- 3.46%[15]。AbuRahma等的非隨



機配對研究對比CEA及頸動脈支架置入治療的再狹窄，結果發(fā)現(xiàn)CEA出現(xiàn)需要再次治



療的狹窄的平均時間為41個月，而頸動脈支架置入出現(xiàn)需要再次治療的狹窄的平均



時間為44個月。頸動脈支架置入發(fā)生大于50%再狹窄，在6個月為0%，1年為6%，2年



為35%，3年為56%[16]。血管再狹窄的機理不清楚，可能與以下因素有關：⑴血管



的彈性回縮；⑵血管的重塑形；⑶內膜過度增生。最近已有研究采用放射性支架來



防止血管再狹窄的報道。



    總之，支架置入治療頸動脈狹窄是預防缺血性卒中的一種簡單、有效、微創(chuàng)的



方法。但是很多問題（如遠期預防效果、再狹窄）有待長期、大樣本的資料來證實



。支架治療與CEA治療的隨機雙盲的對照研究將在2004年漸漸出結果（如Carotid 



Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial，CREST研究[17]。







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