一期多關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

　　一期多關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)
　　
　　作者：嚴(yán)曉云 李玉偉 魯秀平
　　
　　隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及患者對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，風(fēng)濕病及骨性關(guān)節(jié)炎患者的多關(guān)節(jié)一期置換逐步普及[1、2].但多關(guān)節(jié)一期置換手術(shù)后全身反應(yīng)重、出血較多，對(duì)護(hù)理的要求更嚴(yán)格。我院自1998年4月——2010年12月共收治29例下肢多關(guān)節(jié)一期置換患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)及護(hù)理要點(diǎn)報(bào)告如下。
　　
　　1   臨床資料
　　
　　1.1 一般資料  本組29例，男性15例，女性14例，年齡19——74歲，平均63歲。疾�。簭�(qiáng)直性脊柱炎5例、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎15例、骨性關(guān)節(jié)炎9例。雙髖同時(shí)置換18例、雙膝同時(shí)置換9例、雙膝并一側(cè)髖同時(shí)置換2例（均為強(qiáng)直性脊柱炎），共計(jì)60個(gè)關(guān)節(jié)。
　　
　　1.2 關(guān)節(jié)功能評(píng)定   采用Harris關(guān)節(jié)評(píng)分法評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能，采用美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。患者主觀滿(mǎn)意度分為4級(jí)，Ⅰ級(jí)為差級(jí)、Ⅱ?yàn)橐话�、Ⅲ�?jí)為良、Ⅳ級(jí)為優(yōu)。
　　
　　2  護(hù)理體會(huì)及要點(diǎn)
　　
　　2.1 心理護(hù)理  因多關(guān)節(jié)置換的患者患病時(shí)間長(zhǎng)而體質(zhì)弱、一次醫(yī)療費(fèi)用較大，尤其風(fēng)濕病患者術(shù)后還要長(zhǎng)期用藥，精神壓力大、情緒低落，我們耐心與患者交談，手術(shù)可以使廢用的關(guān)節(jié)重新?lián)碛泄δ�，并介紹手術(shù)成功的典型病例，以增加戰(zhàn)勝疾病的信心。
　　
　　2.2 預(yù)防感染、保持無(wú)菌的護(hù)理  多關(guān)節(jié)一期置換由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、對(duì)體質(zhì)的要求較高，術(shù)前充分調(diào)整營(yíng)養(yǎng)狀況以增強(qiáng)抵抗力；術(shù)前就開(kāi)始訓(xùn)練下肢的活動(dòng)方法和排便方法，以避免術(shù)后大小便污染切口敷料；控制肺部情況；對(duì)下肢嚴(yán)格備皮消毒處理，無(wú)菌錦保護(hù)。術(shù)后嚴(yán)密觀察敷料是否有滲出、移位，及時(shí)更換調(diào)整。
　　
　　2.3 引流管的觀察和護(hù)理  除常規(guī)引流管護(hù)理外，我們術(shù)后嚴(yán)格觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量，包括每分鐘引流液的滴速，及時(shí)匯報(bào)給醫(yī)師，以便良好處理。我們觀察到部分多關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者引流量十分較大，29例中3例術(shù)后2小時(shí)引流量在500ml以上，18例術(shù)后24小時(shí)引流量超過(guò)1000ml,分析原因?yàn)槎嚓P(guān)節(jié)置換常采用生物性假體固定、長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)失血多致凝血障礙、術(shù)后預(yù)防血栓不能常規(guī)應(yīng)用止血藥物及患者體質(zhì)的特殊性等原因。對(duì)每分鐘引流液滴速超過(guò)50滴的，我們采用每10分鐘觀察一次，并通知醫(yī)師，配合醫(yī)師積極的進(jìn)行檢查、輸血或藥物等治療。
　　
　　2.4 飲食、營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理  我們觀察到多關(guān)節(jié)置換的患者術(shù)后均有不同程度的惡心、納差，不愿主動(dòng)進(jìn)食。分析原因?yàn)槭中g(shù)應(yīng)激創(chuàng)傷大、出血多，宜導(dǎo)致電介質(zhì)紊亂、應(yīng)激性潰瘍等。我們嚴(yán)密觀察病人的精神狀態(tài)，詢(xún)問(wèn)患者的飲食量、入水量及尿量，并觀察患者的皮膚彈性。一旦患者出現(xiàn)惡心、飲食差或尿量24h小于1500ml,及時(shí)通知醫(yī)師并分析原因，對(duì)癥處理，恢復(fù)患者的正常飲食，避免出現(xiàn)電介質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良，以利于患者快速康復(fù)。
　　
　　2.5 疼痛的護(hù)理  控制疼痛應(yīng)貫穿整個(gè)康復(fù)過(guò)程[3],我們采用術(shù)前、術(shù)后全程鎮(zhèn)痛護(hù)理。術(shù)前3天給患者口服賽來(lái)昔布0.2g,每日一次。術(shù)后應(yīng)用口服賽來(lái)昔布0.2g,每日一次，泰諾林2片，每日三次。
　　
　　每日兩次詢(xún)問(wèn)患者康復(fù)鍛煉時(shí)有無(wú)疼痛，必要時(shí)給與美施康定1粒，每日一次。每天進(jìn)行三次肢體按摩放松，每次30-45分鐘。使患者手術(shù)后保持無(wú)痛狀態(tài)，達(dá)到“預(yù)防性鎮(zhèn)痛”,不等到疼痛出現(xiàn)后再處理。通過(guò)無(wú)痛護(hù)理，11例膝關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后第一天膝關(guān)節(jié)屈曲>100度。
　　
　　2.6康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理  除常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練和并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理外[4、5],重視多關(guān)節(jié)活動(dòng)度的鍛煉，并預(yù)防關(guān)節(jié)脫位、深靜脈血栓的發(fā)生。1）一側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)同時(shí)置換時(shí)，早期不能采用常規(guī)的鍛煉方法，因?yàn)橄リP(guān)節(jié)要求加大屈膝度，而髖關(guān)節(jié)早期限制屈髖度數(shù)，我們采用讓患者半坐位，下肢外展置于床邊下垂，伸屈膝關(guān)節(jié)鍛煉，預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位。2）加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，增加肌肉泵的作用，預(yù)防深靜脈血栓。生命體征穩(wěn)定的情況下，護(hù)士協(xié)助患者做足趾、足踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，最大限度屈伸足踝部，每個(gè)動(dòng)作保持5s,然后放松，重復(fù)訓(xùn)練。3）術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行正確體位，早期規(guī)律的功能鍛煉。
　　
　　3  結(jié)果
　　
　　29例患者均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間6——14個(gè)月，平均11個(gè)月。治療康復(fù)3個(gè)月時(shí)要求病人必須門(mén)診復(fù)診，予以關(guān)節(jié)功能評(píng)定和滿(mǎn)意度評(píng)定。全部病例術(shù)后3個(gè)月評(píng)定。27例一期行雙關(guān)節(jié)置換的患者，Harris關(guān)節(jié)評(píng)分平均為91.2分、HSS關(guān)節(jié)評(píng)分平均為88.3分。18例術(shù)后主觀滿(mǎn)意度為Ⅵ級(jí)，8例為Ⅲ級(jí)，3例為Ⅱ級(jí)。2例下肢3關(guān)節(jié)一期置換者為19歲和28歲的男性患者，滿(mǎn)意度均為Ⅵ級(jí)，Harris關(guān)節(jié)評(píng)分分別為95和91分、HSS關(guān)節(jié)評(píng)分分別為88和92分。全部病人沒(méi)有褥瘡、切口感染、墜積性肺炎、脫位、深靜脈血栓的發(fā)生。
　　
　　4  討論
　　
　　一期多關(guān)節(jié)置換具有住院費(fèi)用相對(duì)較低、總住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，隨著關(guān)節(jié)置換技術(shù)的提高，多關(guān)節(jié)一期置換逐年增多，但同期多關(guān)節(jié)置換技術(shù)要求高、應(yīng)激創(chuàng)傷大、出血量增多，并發(fā)癥亦相應(yīng)增加，這給護(hù)理工作提出了更高的要求，能否使患者術(shù)后達(dá)到理想的標(biāo)準(zhǔn)，這與康復(fù)護(hù)理的正確指導(dǎo)是分不開(kāi)的。通過(guò)我們系統(tǒng)的護(hù)理觀察，本組沒(méi)有一例出現(xiàn)褥瘡、感染、脫位、深靜脈血栓等并發(fā)癥，取得了較滿(mǎn)意的療效。
　　
　　一期多關(guān)節(jié)置換護(hù)理與單關(guān)節(jié)置換護(hù)理有明顯的不同，不能按照單個(gè)關(guān)節(jié)置換的護(hù)理簡(jiǎn)單疊加。多關(guān)節(jié)一期置換明顯的特點(diǎn)是患者體質(zhì)普遍較差，術(shù)前應(yīng)積極進(jìn)行調(diào)整和護(hù)理；手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后引流量大，導(dǎo)致患者術(shù)后飲食極差，如不引起重視，積極護(hù)理觀察并調(diào)整，常導(dǎo)致電介質(zhì)紊亂，甚至腎前性缺血、腎衰等，嚴(yán)重影響康復(fù)；一側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)置換的患者康復(fù)功能鍛煉時(shí)，早期會(huì)出現(xiàn)相互影響，需采取特殊體位鍛煉，護(hù)士應(yīng)積極予以正確指導(dǎo)和協(xié)助，以防止關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后康復(fù)鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，各階段康復(fù)鍛煉從兩側(cè)肢體交替進(jìn)行，逐漸至雙側(cè)肢體同時(shí)進(jìn)行。
　　
　　隨著人們生活水平的提高，人們對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的無(wú)痛也越來(lái)要求越高，多關(guān)節(jié)置換更應(yīng)進(jìn)行無(wú)痛康復(fù)護(hù)理，以提高患者的滿(mǎn)意率，加速病人手術(shù)后各個(gè)時(shí)期的康復(fù)進(jìn)程，減少病人平均住院日。讓病人能夠享受“無(wú)痛”的多關(guān)節(jié)置換術(shù)。
　　
　　參 考 文 獻(xiàn)
　　
　　[1]Welters H, Jansen J, Simon JP, et al. One-stage bilateral total hip replacement: a retrospective study of 70 patients. Acta Orthop Belg, 2002, 68（3）： 235-241.
　　
　　[2]Weinstein MA, Keggi JM, Zatorski LE, et al. One-stage bilateral total hip arthroplasty in patients > or = 75 years. Orthopedics, 2002, 25（2）： 153-156.
　　
　　[3]周中華，時(shí)國(guó)富。人工膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練。中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐， 2005,11（7）：584-585.
　　
　　[4]戴蓮，同期下肢多關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的康復(fù)訓(xùn)練。中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2006, 8 （22）：37-38.

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