異位妊娠的治療

　　異位妊娠的治療
　　
　　蓋凌 馬峰 江平 楊燕 張美華
　　
　　【關(guān)鍵詞】  異位妊娠；藥物治療；手術(shù)治療
　　
　　異位妊娠是指受精卵在子宮腔外著床發(fā)育的異常妊娠過程，約占妊娠婦女發(fā)病率的1%——2%[1],以輸卵管妊娠最常見。異位妊娠是婦科常見急癥，如果不能及時、恰當治療，可導致死亡。異位妊娠的治療包括外科手術(shù)、藥物或（和）期待療法。近幾年，門診異位妊娠病人日益增加，諸如超聲和血生化檢測等清晰的診斷依據(jù)對治療措施的制定非常重要，根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和癥狀的嚴重程度、結(jié)合病人的意愿制定不同的治療方案。此外，防范異位妊娠破裂是診治該病的關(guān)鍵。
　　
　　1 異位妊娠的治療原則
　　
　　異位妊娠治療的選擇應根據(jù)病情是否穩(wěn)定，妊娠是否破裂，是否流產(chǎn)，內(nèi)出血多少，有無生育要求，陰道超聲檢查包塊大小及有無胎囊等情況決定。（1）對已經(jīng)破裂流產(chǎn)，有內(nèi)出血，病情不穩(wěn)定，無生育要求者，應立即手術(shù)治療。（2）對無破裂流產(chǎn)，無明顯內(nèi)出血癥狀，病情穩(wěn)定，且無生育要求者，應進一步實施β-hCG、孕酮及陰道超聲檢測：如β-hCG<1500IU/L,孕酮<6ng/ml,超聲掃描包塊<2cm、無胎囊，可期待治療；如β-hCG<1500IU/L,孕酮<10ng/ml,超聲提示包塊<3cm、無胎囊，可藥物治療；如β-hCG>1500IU/L,孕酮>10ng/ml,超聲提示包塊>3cm、有胎囊，應做腹腔鏡檢查治療，行輸卵管造口或切除術(shù)。
　　
　　2 外科手術(shù)治療
　　
　　外科手術(shù)是異位妊娠破裂的緊急治療方式。對血流動力學正常的病人適合采用腹腔鏡檢查治療。因為腹腔鏡可縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)出血，減少麻醉量及縮短住院時間[2].如果對側(cè)輸卵管正常，首選的方法是輸卵管切除術(shù)，包括全部輸卵管或因異位妊娠受累的輸卵管部位。也可采用輸卵管造口術(shù)，分離輸卵管切除異位妊娠，然后復位輸卵管，保存這一側(cè)的生育能力。許多回顧性研究比較對側(cè)輸卵管正常情況下，分別采用腹腔鏡輸卵管造口術(shù)和腹腔鏡輸卵管切除術(shù)對再次生育的影響，雖然這些研究選擇病人的適應證、手術(shù)方法及隨訪時間不盡相同[3,4],但是，結(jié)果較為一致的是，輸卵管造口術(shù)后宮腔內(nèi)妊娠的機會并不高于輸卵管切除術(shù)。此外，應用腹腔鏡切除技術(shù)可降低病人手術(shù)后輸卵管出血的風險及減少對持續(xù)滋養(yǎng)層細胞增生的進一步治療[5].以上研究表明，異位妊娠患者在對側(cè)輸卵管正常的情況下首選的手術(shù)是腹腔鏡輸卵管切除術(shù)[6].如果對側(cè)輸卵管有明顯的病變或已切除，希望今后繼續(xù)生育，應考慮輸卵管造口術(shù)。輸卵管造口術(shù)后，持續(xù)滋養(yǎng)層細胞存活是人們擔心的問題�？赏ㄟ^血清β-hCG檢測、輸卵管是否出血而確定。如果異位妊娠直徑>2cm,血清β-hCG濃度>3000IU/L或手術(shù)前升高，患者需連續(xù)檢測β-hCG,如果β-hCG不能按預期降低，應給予甲氨蝶呤治療[7].如果為避免實施輔助生育技術(shù)（試管嬰兒），而采用輸卵管造口術(shù)，短期的術(shù)后隨訪和滋養(yǎng)層細胞的治療花費更高[8].
　　
　　3 甲氨蝶呤藥物治療
　　
　　對于輸卵管異位妊娠未破裂婦女，如果其血流動力學穩(wěn)定、癥狀輕微、超聲檢查腹膜內(nèi)游離液體較少，可選擇藥物治療[9].肌肉注射甲氨蝶呤是治療異位妊娠最常用、最有效的方法，通常采用一次劑量注射[10].甲氨蝶呤是一種葉酸拮抗劑，它可以抑制有絲分裂[5],對異位妊娠病例，甲氨蝶呤抑制滋養(yǎng)層細胞增殖，降低細胞的生存能力和β-hCG的分泌，因此，降低孕激素對妊娠的支持，有利于異位妊娠的溶解和組織的重建。應用甲氨蝶呤前，需測量身高和體重，計算體表面積。此外，進行血常規(guī)、腎功能和肝功能檢測。用藥1——3天后，通常會有腹部不適，其他的副作用并不常見。但是，甲氨蝶呤一旦產(chǎn)生肝中毒、骨髓抑制和脫發(fā)等嚴重副作用，應引起臨床醫(yī)生的注意。
　　
　　3.1 異位妊娠婦女接受甲氨蝶呤藥物治療的吸收標準
　　
　　3.1.1 病人特征
　　
　　（1）愿意選擇藥物治療；（2）愿意接受長達6周以上的隨訪；（3）接受治療后愿意禁酒7天以上；（4）未哺乳或愿意停止哺乳。
　　
　　3.1.2 臨床特征
　　
　�。�1）血流動力學特征平穩(wěn)；（2）無或極其輕微的腹部疼痛。
　　
　　3.1.3 超聲掃描
　　
　�。�1）附件腫塊未見胎兒心臟搏動或清晰的卵黃囊；（2）少量游離液體；（3）確定非早期宮腔內(nèi)妊娠流產(chǎn)。
　　
　　3.1.4 血清β-hCG測定
　　
　　如果β-hCG濃度<3000IU/L,治療的成功率更高。
　　
　　3.1.5 病史
　　
　�。�1）沒有活動性胃腸道潰瘍；（2）沒有嚴重的疾病，如腎臟疾病、肝臟疾病、嚴重貧血、白細胞減少癥或血小板減少癥。
　　
　　3.1.6 藥物禁忌配伍
　　
　　非甾類抗生素、阿司匹林、青霉素類、磺胺類藥、磺胺增效劑、四環(huán)素類、利尿劑、抗癲癇和抗瘧藥、環(huán)孢素、葉酸、降低血糖藥物、肝炎疫苗、對腎臟和肝臟有害的藥物等不能與甲氨蝶呤同時應用。
　　
　　3.2 氨甲蝶呤的應用
　　
　　根據(jù)體表面積計算，按50mg/m2應用。通常采用單次劑量深部肌肉注射法，大約14%——20%的病人接受一次治療后需要再次注射[11].第一次用藥4——7天后，如果β-hCG濃度降低少于15%,需要再次注射。初次注射氨甲蝶呤后，大多數(shù)婦女血清β-hCG出現(xiàn)緩慢降低，有些婦女可能出現(xiàn)短暫的血清β-hCG濃度增高的情況，應該警惕輸卵管破裂的可能。研究表明，在藥物治療期間，破裂的可能性仍然存在，大約10%的婦女需要手術(shù)干預[12].
　　
　　3.3 氨甲蝶呤多次注射法和直接注射法
　　
　　3.3.1 多次注射法是隔日注射甲氨蝶呤法
　　
　　于第1、3、5、7天分別注射甲氨蝶呤各1次，并實施救援療法，于第2、4、6、8天給予甲酰四氫葉酸各1次。這種方法適用于較大的附件腫塊和最初β-hCG濃度>5000IU/L者。
　　
　　3.3.2 直接注射法
　　
　　在腹腔鏡或超聲誘導下，直接注射甲氨蝶呤至異位妊娠囊，這種方法可減少全身性毒素損傷并維持局部高濃度藥物治療水平。但是，這種治療方法常伴有輸卵管破裂的風險，應謹慎應用甲氨蝶呤治療較小且穩(wěn)定的異位妊娠非常有效，Barnhart等[13]報道多次注射治療法治愈率為93%,單次注射法治愈率為88%.單次注射治療失敗與最初血清β-hCG濃度>5000IU/L、中度或大量游離液體、出現(xiàn)胚胎心臟搏動有關(guān)。
　　
　　4 預期治療
　　
　　預期治療是一種保守治療策略，就是異位妊娠婦女不經(jīng)手術(shù)、通過持續(xù)觀察和評估是否能自然、成功消退[10].適于異位妊娠預期治療的婦女必須沒有胚胎破裂的癥狀，病情穩(wěn)定且無癥狀。此外，持續(xù)降低的β-hCG濃度，降低的血清孕酮濃度也是適于預期治療的指征，每周應檢測β-hCG 1——3次，如需要，進行超聲檢測。文獻報道β-hCG濃度<1000IU/L[14]時，預期治療最有效。如果β-hCG水平快速降低，也預示有良好的預后[15].據(jù)報道預期治療的成功率在47%——82%之間，取決于患者最初的身體狀況[16].
　　
　　5 預后研究
　　
　　提示大約60%的異位妊娠婦女會影響今后正常宮腔內(nèi)妊娠[17],其中包括部分婦女不再計劃妊娠，否則，這一比率可能還要低。先前發(fā)生一次異位妊娠，再次發(fā)生異位妊娠的比率為5%——20%;先前發(fā)生2次以上者，再次發(fā)生的比率約占32%[17].但是宮腔內(nèi)妊娠后，這一比率降低[18].即使雙側(cè)輸卵管切除，行體外受精-胚胎移植后，仍有發(fā)生異位妊娠的風險，主要種植部位在輸卵管殘留部或間質(zhì)部。因此，異位妊娠患者再次妊娠后，應接受早期超聲檢測，排除再次異位妊娠。
　　
　　6 結(jié)語
　　
　　最近十幾年，異位妊娠的診斷和治療技術(shù)已有很大提高，即使一部分病例在初診時未得到明確診斷，通過許多急救措施給予補救，能大大降低異位妊娠的死亡率。當前的診斷仍有許多假陽性，因此，仍需更多的檢測方法予以改善，以期提高對異位妊娠的診斷[19].此外，尚缺少大范圍、大樣本的隨機調(diào)查，研究異位妊娠的最佳治療方案。尤其應積極開展應用腹腔鏡行輸卵管切除術(shù)與造口術(shù)的比較性研究，觀察對異位妊娠再次復發(fā)和今后再次妊娠的影響，對異位妊娠的治療提供更好的選擇。
　　
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